领悟理念精髓 应用择善而从

    |     2013年7月5日   |   医学动态   |     0 条评论   |    1266

中国医学科学院阜外心血管病医院 张宇清

6月15日,在意大利米兰召开的欧洲高血压学会ESH)第23届科学年会上,ESH与欧洲心脏病学会(ESC)共同发布了《高血压管理指南》(以下简称“新版指南”)。这无疑成为本次会议的最大亮点之一。本报特邀中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清教授对该指南的更新要点进行了深度解析,以飨读者。

新版指南更新特点

·宗旨不变,注重教育性

与前2版指南一致的是,新版指南仍然强调其是一部教育性的指南,并非简单指导医生如何做具体的检查和开具处方。因此,新版指南篇幅必然比较长,非高血压专业的医生阅读起来可能会感到内容冗长、可读性不强,但深入阅读即可发现,新版指南将高血压领域近年来相关进展进行了非常细致的阐述,堪称一部经典的临床高血压实用教科书。

·证据分级细化,专家共识为精髓

与前版指南类似的是,新版指南由ESH和ESC分别选派专家参加指南撰写,并指定了共42名专家作为指南审阅人。与前2版指南相比,新版指南中的诊断和治疗建议首次根据推荐类别和证据水平对证据进行了分级。这一直是ESC指南的标准模式,而与既往ESH所制定指南的风格不同。这种方法比较适用于涉及诊治范围比较窄、证据相对比较集中的疾病,而对于高血压这样涉及广大不同人群及合并众多临床疾病和并发症的疾病而言,真正证据水平较高的建议并不占多数,因此在很多方面也需要采用专家共识。

我们应在概念上有基本的认知,即应认识到证据缺乏(evidence lack) 不等于反面证据(evidence against),因此,由专家智慧凝结出的共识在高血压指导原则方面仍是不可或缺的,而这种智慧的凝结也需要今后研究的证据加以验证。因此,新版指南不仅是为现有问题提出建议,也为未来研究指出了重点方向,这正是这部指南的精髓所在。

·基于最新证据,更新重点突出

与2007年版指南相比,新版指南在篇幅上略有缩减。新版指南重点增加了流行病学、高血压管理策略等章节,侧重于血压测量和难治性高血压方面的更新较多,阐述的内容更为丰富,对血压的起始治疗水平和血压目标值进行了重点修正。在新版指南的证据中,发表于2007年后的参考文献约占三分之二,这充分体现出指南的制定反映了最新的研究进展。

流行病学

新版指南中增加了近年来关于欧洲高血压及相关疾病流行病学趋势的数据,特别强调在西欧致死性脑卒中的发生率已显著降低,而东欧某些国家的致死性脑卒中还有所增多。同时指出,冠心病预防更应强调根据总体心血管风险进行综合干预,主要原因在于大多数高血压患者常合并多重心血管危险因素。以上内容构成了新版指南中诊断评估、治疗干预建议的基本理论和实践基础。

诊断

定义不变,诊室外血压受关注

新版指南一方面仍坚持诊室血压与心、脑、肾、血管并发症的发生呈独立连续性相关,另一方面也强调诊室外血压测量(家庭自测血压和动态血压)同样与上述并发症间存在这样的关联性。

根据诊室血压和诊室外血压方法定义的成人血压水平和高血压诊断标准与2007年版指南相同,未做更改。这充分反映出经过多年临床干预及流行病学研究,高血压的定义不太可能再有颠覆性的改变。

风险分层趋于细化和合理化

新版指南重点参考了欧洲的系统性冠心病风险评估(SCORE)模型对总体风险评估更新,这与2012年ESC在《心血管疾病预防指南》中提出的风险评估方法结果较吻合。此次修定更细化了其中内容,对慢性肾脏病不同阶段以及合并或不合并其他危险因素的糖尿病患者进行了区分,不再将代谢综合征列入危险分层(表1)。就此,专家委员会指出,代谢综合征的定义和诊断标准有多个,目前表格中列出的3个危险因素与90%以上的代谢综合征重叠,因此风险分层表中未再列入代谢综合征。总体看来,这样的细化分层更加合理,细致分类也很有必要,但对一般临床医生,掌握起来可能会更加困难。

诊室血压的诊断地位仍不可替代

新版指南强调,诊室血压测量仍是高血压筛查、诊断及管理的“金标准”,但其局限性促使诊室外血压测量越来越多地被用于高血压诊治。诊室外血压测量包括动态血压监测和家庭血压测量,二者各有不足、互相补充,但并非互相替代,参考动态血压的诊疗过程常有更多高血压专科医生参与。这两种方法均有助于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压,且初步队列研究显示,这两种异常的血压类型可能与临床不良预后相关,前者危害稍弱。另外,新版指南也提出,由于含汞血压测量装置逐渐被淘汰,包括电子血压计在内的非含汞血压计将在医院中更多使用,有条件的话可尝试在诊室设立自动血压计,由患者自行测血压,这样可减少白大衣效应。同时测血压时应记录心率。

多项研究显示,对临床具有明确应用价值的动态血压参数仅包括白天、夜间及全天平均血压值,而近年来涌现的一些动态血压衍生指标,如血压变异的参数、血压晨峰和血压负荷等,仍处于临床研究阶段,尚不具备临床普遍应用的条件。与2011年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南不同的是,新版指南并不要求所有高血压患者经动态血压监测确诊。

近年来,欧洲国家、日本等学者组织了多项关于动态血压和家庭血压测量的研究,其结果显示血压水平与预后明确相关,但由于一些衍生指标可重复性差、尚缺乏针对诊室外血压干预并以预后指标为研究目标的大规模临床试验,诊室外血压尚无法取代诊室血压在高血压诊治中的地位。

年轻患者靶器官损害评估待重视

新版指南仍着重强调对原发性高血压的诊断,对继发性高血压则主要是提出基本诊断和筛查方法,并未着墨很多。其主要原因在于,大部分继发性高血压常需高度专业化处理,并非本指南的重点。

新版指南在诊断评估部分特别强调了无症状性靶器官损害(包括心脏、血管、肾脏、眼和脑等)检测的重要性。目前多数研究仅重视老年或有并发症的患者,对年轻高血压患者相对忽视,但后者中并发症发生较少而无症状性靶器官损害的发生较多,对其忽视或有效干预不足常意味着可逆的靶器官损害会最终发展为不可逆的并发症,使患者进入高危状态。

须指出,对遗传因素与高血压这一多年来的重要研究热点,新版指南仅几笔带过。主要原因是,近些年来遗传学研究仅在一些少见疾病方面有进展,对高血压这样一个多因素所致疾病而言,遗传因素所起的作用非常有限,即使采用一些新的方法,也有一些新的发现,但还须对众多关联性研究结果进行深入的机制探索,离有效指导临床实践还有相当的距离。

治疗

治疗时机及目标或存人群差异

该内容是新版指南更新的重中之重。新版指南建议的降压目标值趋于一致,无论对高危还是低危患者,收缩压目标值均为<140 mmHg,且正常高值血压(130~139/85~89 mmHg)人群无需降压药物治疗(表2)。

总体而言,基于循证原则,对2~3级和1级高危高血压患者,多项临床研究证实降压治疗可改善预后,但对1级的低~中危高血压患者、年轻的单纯收缩期高血压患者和老年1级高血压患者,并无临床研究证实降压治疗有益。新版指南中特别引用了在中国进行的FEVER研究,虽然其多数患者为1级高血压,但都合并危险因素及临床并发症,并非低~中危患者,因此也未能解决低~中危患者降压问题。另外,关于高血压合并糖尿病患者的降压治疗,新版指南指出,根据目前证据,并无临床研究证实降压目标低于130/80 mmHg有益。对其他合并心、脑、肾脏并发症的患者,支持血压降低至130/80 mmHg的证据也并不强。因此,对于上述高危患者,新版指南建议血压的控制目标值应为140/90 mmHg,糖尿病患者血压应控制在140/85 mmHg以下。同时强调,对无合并症的血压正常高值人群,目前无临床研究支持给予降压药物治疗。

笔者认为,新版指南关于高危患者降压目标的更新有其合理性,基于现有研究确实无明确证据显示对欧美人群积极降压(<130/80 mmHg)可获益。这对指导欧洲医师进行高血压防治无疑提供了充分的依据。然而,这些建议对我国高血压防治的指导意义仍须深入分析和取舍。一方面,我国流行病学研究显示,脑卒中发生率远高于心肌梗死的局面仍无明显改变;另一方面,我国近期完成的一些高血压临床研究显示,即使是在血压有效控制的情况下,我国高血压患者主要并发症仍为脑卒中,远多于心肌梗死。当然,我们更应强调降压治疗个体化,老年和冠心病患者的血压不宜降得过低,但从人群干预角度看,仍应强调对可耐受的高血压合并糖尿病患者,较低的血压控制目标(<130/80 mmHg)利于减少整体心血管风险。

目前关于降压目标是否存在J型曲线的讨论很多,新版指南也强调对此应重视。但此问题并未根本解决,关于降压理想目标的前瞻性研究有限,已完成的仅HOT、ACCORD研究,其他均为回顾性分析,因此无法得出确切答案,尤其是研究结果在不同人群的可应用性。因此在欧洲、中国和美国正在进行的ESH-CHL-SHOT研究(注:卒中后血压优化管理研究)和SPRINT研究都意图回答高危人群的理想血压控制目标问题,中国进行的CHINOM研究也意在探索在血压正常高值人群中是否需行降压药物干预。

药物治疗更新不大,新药研究待突破

关于证据等级的划分,在新版指南中,如根据常规证据水平,关于改善生活方式的治疗并无观察预后指标的随机临床试验,因此所有证据等级都是B级,但如果将血压控制作为终点,所有关于非药物干预策略的证据都是A级。

关于初始药物的选择和维持治疗,新版指南较前并无很大差异。但由于2011年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南提出了对噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂的质疑,新版指南特别就这两类药物进行了详细阐述,并指出,利尿剂(包括噻嗪类、氯噻酮和吲哒帕胺)、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)这五大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药。联合治疗的六边形推荐方法也无大变化,只是并未将钙拮抗剂与β受体阻滞剂的联合治疗作为优化推荐,基于FEVER等研究结果,仍将钙拮抗剂与利尿剂联合作为优化推荐。新版指南强调了单片复方制剂的优势,其中也有三种药物联合治疗,但对多效复方制剂的推荐仍持慎重态度。

总体看来,新版指南关于药物治疗的推荐并无很大更新,仍主要根据药物的适应证和禁忌证进行选择。由于多数高血压患者需要联合用药,因此强调某种药物较其他药物具有特别优势的意义并不大。另外,药物治疗方案没有重大突破也反映了一个重要问题,就是近年来关于药物治疗的研究比较少,针对仅有的新药肾素抑制剂的临床试验也未能取得令人满意的结果。高血压领域新药物中开发成熟的并不多,同时也缺乏预后终点研究的结果,这也是目前亟待突破的领域。

难治性高血压器械治疗尚须审慎

针对难治性高血压,近年来出现了一些新的治疗方法。短期临床研究显示,使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术(RDN)治疗可以有效降低血压,尤其是国内外已开展了关于RDN的多项研究,但根据这些研究目前仍无法明确长期治疗是否可改善患者发生心血管事件和死亡的风险。因此,新版指南虽然在难治性高血压的阐述方面更详尽,但对于这些器械治疗仍持非常审慎的态度,对RDN的评价仅是“有希望(promising)”,并且建议参考欧洲高血压学会(ESH)已经发布的立场声明内容。

根据既往及本次ESH年会所投稿件情况,目前包括中国在内的许多国家都开展了RDN研究工作,但因开展时间不长,目前能够随访的病例数量有限,随访时间也较短。同时,基于这是一项有创的干预方法,因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法,也是呵护这项“有希望”的技术能够尽可能造福更多高血压和相关疾病患者的一种有效措施。

疾病管理

高血压管理是新版指南在修订中特别增加的一部分内容,也是一个重要的亮点,涉及高血压的学科建设——优秀高血压中心的模式。

由于对高血压的管理涉及到多方面,许多患者在社区医院、私人诊所就诊,而这些场所并不都具备良好的检查手段和专科医生配备,因此,一些患者需要转诊至高血压专科医生及有条件的医院。出于对高血压患者整体管理和研究的需要,加强诊治研究团队的建设成为近年来ESH工作的一个方向。目前,欧洲国家和世界其他一些国家已经有100多家ESH授予的优秀高血压中心,这些中心的重要职责就是兼顾高血压防治和研究,同时其成立也是出于疾病管理的需要。目前,高血压防治重心已由疾病终末期管理向靶器官损害阶段前移。同时,许多靶器官损害和继发性高血压的诊治越来越需要专业化的操作,团队合作在高血压防治方面的重要性已突显出来。

近年来,笔者曾多次撰文强调,我们应着眼于高血压防治前移这种趋势,加强我国高血压团队的建设和学科发展,以高血压作为切入点,进行全面的心血管危险因素干预;同时,也应加强研究工作,进一步提升我国学者在高血压领域的防治和研究水平,为改善国内外广大高血压患者的健康做出应有的贡献。

综上,2013年ESH/欧洲心脏病学会(ESC)发布的《高血压管理指南》保持了其一贯的教育性指南的特色,专家委员会认真分析了近年来国际上包括我国多项研究在内的高血压研究结果,在高血压的诊断评估、治疗和管理方面提出了针对性的建议,对我国广大从事高血压防治和研究的工作者有很好的借鉴意义。

具体到我国医师,应结合我国高血压患者的具体特点,领悟该指南的精髓,有所取舍,应用于临床实践;同时,也应认真参考指南中提出的各种有待解决的问题,结合我国实际情况,加强高血压及其相关疾病的临床研究,造福于国内外的广大患者。

 

(中国医学科学院阜外心血管病医院 张宇清)

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