如何把握手术指征?

    |     2013年8月12日   |   医学动态   |     2 条评论   |    1664

首都医科大学附属北京安贞医院 北京心肺血管疾病研究所心脏外科 甘辉立

“先心病合并重度肺动脉高压患者手术指征应修订为:

肺循环阻力(PVR)<15 Wood单位以及肺、体循环血流比(Qp/Qs)≥1.25 。”

外科手术适用范围

先天性心脏病合并重度肺动脉高压(CHDSPH)的常用治疗方法是经皮介入封堵治疗,常用于间隔缺损直径在可封堵范围、有合理附着缘的患者。其优点是创伤小、在试封堵确定肺动脉阻力和压力可逆转后再释放封堵伞,否则及时回撤封堵伞,安全系数相对较大。另一种治疗方法是外科手术,用于间隔缺损直径超出封堵范围、无合理附着缘或位置不适合封堵的患者,手术通常在全麻、中度低温、体外循环心脏停搏条件下进行,经双腔静脉及升主动脉插管建立体外循环后阻断升主动脉并灌注冷心脏停搏液,直视下修补心内外间隔缺损。

外科手术治疗CHDSPH的目的是取得良好的远期生存率,而阻塞肺动脉血管病变程度是决定患者预后的最重要指标。动力型肺动脉高压主要是由左向右分流、肺血流量过大引起,在手术矫治畸形后肺动脉高压是可逆的。阻力型肺动脉高压通常发生Ⅲ级以上阻塞肺动脉血管病变, 是由肺血管阻力过高引起的,在手术矫治畸形后肺动脉高压不可逆,甚至可能恶化为肺动脉高压危相或导致死亡。一旦不可逆的阻塞肺动脉血管病变形成,手术闭合左右心之间分流在围术期和长期随访时均可能出现致命危险。因此,CHDSPH患者在手术或介入治疗前进行可手术性判断至关重要。

临界状态:可手术性判断无法可依

目前对临界状态CHDSPH患者,没有一项检查技术是完美无缺的,应进行全面综合判断,包括临床资料、胸片、心电图、超声心动图和右心导管资料,才能准确评判可手术性。

CHDSPH患者往往就诊较晚,对于临界状态患者可手术性的判断较为困难,目前尚无可操作性指南。右心导管检查是最常用于此类患者可手术性评估的技术。

对于CHDSPH患者,肺循环阻力(PVR)和肺、体循环血流比(Qp/Qs)是决定手术指征最重要的参数。PVR和Qp/Qs是术前评估肺血管床的关键指标,是评估肺血管床动力性或阻力性肺动脉高压的有效指标。那么以PVR 和Qp/Qs 为量化指标,如何决定CHDSPH 的手术指征呢?目前全世界尚无足够循证医学依据作出准确回答。

安贞医院经验:应修订CHDSPH手术指征

自1990年2月至2008年7月间,安贞医院心外科收治1212例 CHDSPH行非手术治疗(297例)或手术治疗(915例)。笔者通过对比分析这两组患者远期生存率,证实CHDSPH远期生存率与术前 PVR 及Qp / Qs 有明确因果关系。

当 PVR <15 Wood单位时,手术治疗组患者远期生存率远高于非手术组,而当PVR ≥15 Wood 单位时,两组患者长期生存率没有统计学差异。

当Qp/Qs≥1.25时,手术治疗组患者远期生存率远高于非手术组,而当Qp/Qs <1.25,两组患者长期生存率没有统计学差异。

上述结果表明,应该严格限定CHDSPH手术指征,该指征应修订为PVR <15 Wood单位及Qp/Qs≥1.25 。

(首都医科大学附属北京安贞医院 北京心肺血管疾病研究所心脏外科 甘辉立)

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