读图识“心” 心电图诊断(1)

    |     2013年8月17日   |   心电图, 技能实践   |     0 条评论   |    1451

读图识“心” 心电图诊断

读图识“心” 心电图诊断

1例基层医院诊断为急性心肌梗死患者,转院接受再灌注治疗前记录本图。

 

诊断 1.窦性心动过速; 2.左束支传导阻滞; 3.急性下壁心肌梗死。

 

点评

 

南京医科大学第一附属医院黄元铸教授:心电图检查是为临床服务的,心电图表现要紧密结合患者实际。此外,对每例心血管病患者均应进行危险分层。本例心电图有3个看点:

第一,患者疼痛缓解后心率仍快,此提示存在大范围心肌缺血和潜在性心功能不全;

第二,近年研究发现,左束支传导阻滞(LBBB)时,多数情况下心电图仍可诊断合并的急性心肌梗死(AMI),尤其是下壁心梗;

第三,AMI合并LBBB(无论既往存在还是新发生)的患者属于极高危人群,一旦诊断应在第一时间给予再灌注治疗,并做好室颤抢救的准备。

辽宁医学院附属第一医院刘仁光教授:患者有LBBB时,会影响我们对心肌梗死的诊断,这体现在两个方面:①LBBB影响心室除极顺序,导致QRS波群异常,因此不能以常规的异常q波判断是否存在心肌梗死。LBBB合并侧壁心梗,不表现为q波,而表现为R波降低和终末出现S波。具体来讲,此图V5~V6导联没有LBBB典型的顿挫R型,反而表现为S波的增深,提示可能为LBBB合并侧壁心梗;②LBBB会导致继发性ST-T抬高,但多为凹面向上的抬高。此份心电图没有表现出此特征,也提醒我们需要继续动态观察。

北京大学第一医院杨虎教授:需要强调的是,对于怀疑急性下壁心肌梗死的患者,需要在首诊10分钟内完成18导联心电图。这也是2007年和2009年《心电图标准化与解析建议》对我们的要求。此外,最新指南还要求我们,对于首次发现LBBB的急性胸痛患者,应按照急性冠脉综合征(ACS)处理。在临床上应坚持标准化心电图诊疗流程。

 

1例72岁男性多支冠脉病变患者,一直接受药物治疗,最近因严重左心衰竭入院。

 

诊断 1.窦性心律; 2.室性早搏; 3.电轴左偏(-55°);4.左束支传导阻滞; 5.陈旧性侧壁心梗(Ⅰ、aVL、V5~V6导联可见q波)。

 

点评

 

黄元铸教授:临床医师要掌握单纯LBBB诊断的要点,其中左侧壁导联正常小q波消失为其特征;而LBBB时R波为主导联出现ST段同向性抬高为诊断合并急性心梗的主要依据,具有很高的特异性和正确性。本例无此特征,但出现异常q波,故符合LBBB合并陈旧性侧壁心梗。

解放军总医院卢喜烈教授:正常心室从左向右除极,表现为V1导联的R波,V5、V6导联出现小q波。

出现LBBB时,心室向量环发生改变,心室从右向左除极。这体现在额面和心前导联,即Ⅰ、aVL、V6导联出现正向R波。若LBBB患者此3个导联出现异常q波,无论q波多小,都是异常的,因此本题考虑陈旧性侧壁心梗。

北京大学人民医院张海澄教授:LBBB合并急性心肌梗死(AMI)的心电图诊断是相当有难度的。各位临床医生在实践中可参考Sgarbossa标准进行诊断。根据目前研究结果,该标准特异性较高(>90%)。

同时,此份心电图V5导联q波比V6导联还要深,也是一点重要的提示。

 

(李际朝 整理,黄元铸、刘仁光、卢喜烈、张海澄教授审校)

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