清晨血压管理：迈入血压管理新时代的标志

2013年盛夏之季，正值欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压指南（以下简称：新版指南）更新，标志着以患者为核心，多方位医疗提供者参与的全方位血压管理已经提上历史日程。乘此东风，中国医疗保健国际交流促进会在北京、上海、成都、广州和杭州五个城市举办了“清晨血压管理论坛”，特别邀请了国际著名高血压专家意大利米兰比可卡大学帕拉蒂（Gianfranco Parati）教授与中国专家学者一起，探索血压管理之策。中国医学科学院阜外心血管病医院刘力生教授、北京大学第一医院霍勇教授、上海第二医科大学附属瑞金医院沈卫峰教授、上海第二军医大学附属长征医院吴宗贵教授、四川省人民医院燕纯伯教授、中山大学附属第一医院董吁钢教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授、浙江省新华医院黄抒伟教授分别担任大会主席。本版对此次论坛的主要内容进行整理，与读者分享。

血压管理新时代━━

“以患者为核心，全方位的社会化管理”是高血压管理的发展趋势

Parati教授指出，新版指南最大的亮点是将高血压管理作为一个独立的篇章，提出建立以患者为核心，各方面共同参与的社会化血压管理模式是有效提高血压控制水平的重要途径。只有实施社会化血压管理，才能更有效平稳降低血压，减少心脑血管事件。

新版指南提出从三个层面加强血压管理：①临床医生要对患者进行指导，加强患者的自我管理；②简化药物治疗方案，并进行药品包装提醒；③对患者强化护理，例如进行家访、家庭血压远程监控等。有研究表明，社会化血压管理模式可以更多降低患者的收缩压10 mmHg，同时将血压达标率提高22%。

国内专家北京大学人名医院孙宁玲教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授和广东省人民医院冯颖青教授等认为，透过指南的变迁，可以折射出高血压防治的进步。在2000年以前的“血压数值时代”，高血压防治工作主要关注降低血压数值本身。而在2000年至2012年的“血压质量时代”，高质量降压、平稳降压、控制24小时以及长期血压的理念开始深入人心，人们开始认识到血压管理能够带来心脑血管获益。2013年，欧洲新版指南首次提出高血压社会化管理在提高整体血压控制水平中具有重要意义。

总而言之，随着血压时代的变迁，人们对血压问题的关注已经从生物学创新发展到了社会学创新，与时俱进的新版指南颁布标志着血压管理新时代已来临。

清晨血压管理━━迈入血压管理新时代的切入点与杠杆点

疾病管理涉及到方方面面，究竟哪里是高血压管理的切入点呢？国内外专家在报告中一致指出：控制清晨血压是简化血压管理的有效方法。

清晨血压管理意义重大，这是由于在清晨时段①血压水平最高；②血压变异性最大，呈明显的“血压晨峰”现象；③心脑血管事件高发；④降压药物血药浓度最低。只有选择真正分子长效降压药物才能有效控制清晨血压。

新版指南强调了诊室外血压测量的重要性，指出家庭血压监测（HBPM）和24小时动态血压监测（ABPM）在高血压诊断和管理中具有重要的价值，并新增了清晨血压等指标的临床预后价值。新版指南指出，HBPM，特别是清晨血压的监测更能反映患者的实际血压情况。最新的临床报道证实，与单独家庭或诊室所测得的收缩压相比，家庭和诊室测得的收缩压之间的差异与动脉僵硬度的相关性更高，说明家庭血压与诊室血压相结合更具临床意义。

新版指南也强调了控制清晨血压能有效预防心脑血管事件的发生。国内专家指出，清晨血压增高（>135/85 mmHg）与血压晨峰或血压昼夜节律异常有密切关系，是引起心梗、卒中等心血管事件的重要危险因素。鉴于此，家庭血压测量要关注清晨血压。为了对患者进行准确的诊断评估，应该每日或每隔3~4天测量血压，连续7天测量清晨血压是推荐的测量方式。

清晨血压管理已成为血压管理时代的标志。如何有效管理清晨血压，是血压管理时代的新课题。

真正分子长效的降压方案━━

有效管理清晨血压的更优选择

本次论坛上国内外专家在报告中指出，最佳控制血压方案应该保证降压疗效覆盖24小时，尤其是要对清晨血压进行有效控制。2010年中国高血压防治指南中明确提出，应尽可能使用具有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压。

国内外专家均指出，苯磺酸氨氯地平分子长效，血浆半衰期达35~50小时，是其有效控制24小时血压的基础，可实现一天服用一次，符合指南推荐用药。

VALUE动态血压亚组分析纳入了659例进行了一年VALUE试验的高血压患者，随机分为氨氯地平组和缬沙坦组进行治疗。随访1年结果表明，与缬沙坦相比，氨氯地平降压更平稳，能够显著降低清晨血压（图）。《美国心脏病杂志》（Am J Hypertens 2004，17:112）发表了一项纳入76例老年原发性高血压患者的多中心、随机、开放临床研究，结果表明氨氯地平对清晨血压的控制效果显著优于缬沙坦。最新的临床研究（中华心血管病杂志 2013，41）显示，与硝苯地平、非洛地平和以钙拮抗剂（CCB）为基础的联合降压方案相比，氨氯地平控制清晨血压的达标率最高。

随着2013 ESH/ESC高血压指南的颁布，血压管理迈入了一个崭新的时代。而清晨血压的管理也已成为高血压诊断评估的有效切入点和提高整体血压管理水平的杠杆点。选择真正分子长效的降压方案，是平稳控制清晨血压、实现更多心脑获益的更优选择。

（佳奕 整理）