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医学生住院病历书写中存在的问题与改进

医学是一门实践性学科,无论现代医学如何迅猛发展,大五医学生都要到附属医院进行为期一年的临床生产实习。将4年中所学到的基础医学和临床医学的知识应用于临床实践。在上级医生的指导下,完成临床实习各项任务,其中住院病历书写是基础中的基础,也是做好医学生,将来做好住院医生的前提条件。在这一年中严谨的工作作风,科学的逻辑思维,扎实的基本技能,丰富的文学修养,都可以从病历书写中体现出来。特别是在当前医疗纠纷不断增多的新形式下,书写一份完整、准确的病历是医学生必须反复摸索,不断提高的重要基本功训练。

本文针对我院实习医学生病历书写中出现的常见问题进行分析,并提出改进意见。

1住院病历的重要性

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。住院病历是患者出院后唯独有据可查的文字性资料,自2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后,明确了住院病历在医疗事故争议处理过程中的重要证据作用,在举证倒置中具有法律效力。工伤鉴定,慢病鉴定,各种保险(商业保险、医疗保险、城市居民低保)的理赔必须提供住院病历。住院病历也是临床、教学、科研的宝贵资料和重要依据。

2医学生住院病历书写中存在的问题

2.1理论与实践脱节

目前医学生在大三时开设诊断学,接触检体诊断学,实验诊断学,其中检体诊断学和之后所学习的内、外、妇、儿等各门临床课程,是医学生大五生产实习书写病历的基础,而医学生接触的是“纸上谈兵”的理论知识,缺乏临床思维能力,更缺乏阶段性实践机会,理论知识与实践脱节,陷入“理论多、实践少”的尴尬局面,到了临床医学生难以进入“角色”。

2.2相关培训缺乏

医学院校缺乏对医学生病历书写的系列培训、讲座、考试措施,往往只在生产实习前搞一次岗前培训,远远不能满足医学生病历书写的需要。

2.3人文知识缺乏

昔日高考的理科生,今天的医学学生,高中三年着重学习数理化,目前中国的教育体制与国外不同,文理分科,理科生多数只擅长理科,普遍缺乏人文知识的学习,缺乏人文修养。医学院校对人文社会科学课程和文化素质教育重视不够,中国医学院校人文社会课程占总学时最高比例为9.3,最低占4.6,大多数在7~8之间,平均为7.54。而西方发达国家医学院校强调医学与自然科学、社会科学的相互渗透,其中哲学、科学、人文社会科学课程占总学时的比例,美国为20,德国为26,英、日约为10 ~15。医学生自身在校期间往往重视专业知识学习,轻视人文素质修养。医学生对医患关系认识不足,法律意识和风险意识不强,在医患沟通技巧上缺乏应对策略,与病人交往中普遍存在着自信心不足,紧张、焦虑等心理状态,加之教师偏重专业知识的传授,往往忽略对学生的人文素质教育,医学生进入医院实习后往往难以适应医疗工作,很多人在走上工作岗位之后也会因同样的问题影响工作与生活,其中医患矛盾就是很突出的一个方面。文字表达能力差,病历书写中医学术语应用不够,对病情描述不恰当,缺乏逻辑性、连贯性。词语不通顺,语病多,表达准确性不足,用词不当,错别字多,缺乏标点符号或标点符号使用不当,字迹潦草。

2.4书写能力缺乏

电脑的普及和广泛应用,使学生们的“动手”能力逐渐减弱,尤其是许多大医院应用“电子病历”取代医生手写的病历,使医学生失去至少一年书写“大病历”的锻炼,而用电脑将废弃了书写病历应动用的感官系统,不利于对医学生基本技能的培养。另外体格检查的基本功也十分欠缺,对器官、脏器的视、触、叩、听操作不熟练,不系统。医学生在临床实习过程中,过分依赖先进的医疗设备,忽视基本的体格检查,但任何现代技术手段都不能代替全面细致的体格检查。

2.5医学生不重视病历书写

有的学生不去检查病人,照搬照抄老师的病历。不求质量,如此往复,恶性循环,医学生病历质量难以提高。医学生对病历的证据作用不重视,认为即使病历有问题,也不会对患者造成直接伤害,更不会因为病历问题而承担赔偿责任,法律责任。在生产实习过程中书写病历应付了事,相当一部分医学生态度不认真,只为完成规定的病历份数而写,只求形式,不求内涵,甚至抱怨病历份数太多,认为写病历没什么用等等错误认识。事实上在医疗实践中,因病历问题造成鉴定不能及举证不能,使医疗机构败诉的案例屡见不鲜,病历书写问题应引起医学生的高度重视。医学生病历书写质量与毕业考试、奖学金、入党、评优都不挂钩,学生自然不重视。实习医院忙于临床工作,病人多医生比例少,对教学工作重视不够,三级医生负责制不到位,对医学生病历书写质量控制不严,指导和培养相对较少,层层把关不够。实习管理工作制度不健全,落实监管不到位,医学院校教务处一附属医院教务科一临床各科室之间管理脱节,许多具体事情得不到落实。随着就业压力的增大,应届毕业生注重考研,报考研究生比例逐年增多,加上复试、找工作,从时间上难以完成实习计划,病历书写质量受到严重影响。

2.6医学生病历书写中的突出问题

1)主诉不会提炼冗长,主诉有时不能导致第一诊断,重点不突出,缺乏对第一手资料去粗取精的分析。自己不肯动脑筋,经常参照病房其它医生的现成病历套用。2)现病史套话空话多,似流水账,缺乏个性,缺乏对主诉的展开,不能反映疾病发展过程仅罗列检查结果。病史(既往史、个人史、家族史)询问记录不详细,资料采集不全,遗漏有意义的资料。对八大系统回顾内容不全面,体格检查不认真,手法不规范,重点检查内容遗漏,程序欠严谨。为完成病历份数而写,不求质量,所书写的病历,既不能很好地把所学理论知识与实践相结合,更不能为临床、教学、科研提供所需资料。随意涂改,擅自空行、空页,不按病历书写要求去做。3)诊断名称不规范,不确切,如只写心绞痛而缺乏定性诊断(稳定性、不稳定性),只写心肌梗塞缺乏定性定位诊断(急性、陈旧性、前壁、后壁、侧壁⋯⋯),只写肺炎而缺乏定性定位诊断(支气管、大叶性、金葡菌、肺炎支原体、病毒性⋯⋯),只写阑尾炎而缺乏定性诊断(急性、慢性、化脓性、单纯性、坏疽性⋯⋯),只写肠梗阻而缺乏定性定位诊断(急性、慢性、完全性、不完全性、绞窄性、机械性、高位、低位⋯⋯)等等。

3医学生病历书写中存在问题的改进措施

3.1加强医学生病历书写的质量管理

1)把诊断学,各门临床课的学习与课间见习,生产实习紧密联系起来,提出在临床教学中把病历书写与临床操作技能放在同等重要的位置上。渗透并逐步建立医学生临床思维能力,病历书写能力。2)医学院校一附属医院~临床科室之间,三点成一线,建立健全考核考试制度。3)各临床科室带教老师,严格带教,及时批改医学生病历,责任到人,对医学生和带教老师奖惩分明,登记备案。教务科负责大五生产实习的老师对病历质量再次把关。4)大五实习期间一个月搞一次病历书写总结。5)生产实习期问搞一次病历展览,增加优秀病历交流的机会。6)大五实习期间每2个月进行一次模拟病历、情景再现的专题讲座,对主诉、现病史进行剖析。

3.2理论与实践相结合

从开始接触诊断学这门基础医学与临床医学的桥梁性学科,就要渗透临床思维,早期接触临床。建议重视问诊,体格检查,收集真实、准确的患者第一手资料,按照症状轻重,发生部位,持续时间,提炼出切合患者病情的主诉,以发病时间为主线书写现病史,一定要按照五个方面展开主诉中的每一个主要症状。对大四医学生每月搞一次病历书写的专题讲座,可以从内、外、妇、儿几大科人手,甚至可以详细到各专科,比如呼吸、循环、消化、普外、骨外等模拟培训,专项考核考试。大五生产实习前进行岗前培训,打下病历书写的坚实基础。

3.3注重医学生的人文素质培养

因为医学生实习期间,毕业后将面临的服务对象是患者,是有情感、有头脑、有各种需求的人,通过小组讨论,课堂提问,模拟互动提高语言表达能力和沟通能力,多练多写,分解训练,补充一些文科讲座,强调书写规范化和语言标准化训练,提高文字表达能力。

3.4完整病历书写的重要性

建议大五生产实习期间的医学生以及毕业1~2年之内的医学生,要书写完整的“大病历”。通过对各器官、脏器的视、触、叩、听体格检查基本功的严格训练,是获得第一手资料最简单、最重要的手段。对呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼八大系统进行回顾,如此反复,使医学生形成反射弧,建立比较牢固的检体诊断和病历书写能力,将终生授用,打下从医一生的良好基础。待书写熟练之后,为了提高工作效率,积累一定临床经验的才可以写入院记录或“电子病历”等。

3.5其他

对于医学生参加考研、复试、找工作的,从实习安排上给予考虑,完成病历份数上适当减少,把好质量关。增加医学生实践机会,改变以往单纯应试教育,病历书写分数占毕业考试10 ~20 。病历书写质量与奖学金、入党、评优考核挂钩,引起学生们的重视。医学院校、临床附属医院必须重视学生综合素质的培养和综合能力的训练,尤其是病历书写能力的训练,使他们将来到工作岗位,很快上岗并胜任。随着科技进步,逐步建立逼真的实践操作训练和模拟医院。为避免医疗纠纷和受相关法律的制约,向国际靠拢,要建立大量的仿真病人和标准病人解决这一困境,Baylor医学院的仿真病人具有高度仿真效果,不仅可以模仿正常和异常的生命体征,而且能真实地模拟一些罕见和困难的病例。在美国各大医学院,包括Baylor医学院经常雇佣许多志愿者经过严格的培训后充当标准病人。在医学生不知情的情况下,医学院安排标准病人进行虚拟门诊,医学生进行病史询问、体格检查等临床操作,使医学生在早期即可以接触临床,提高医学生问诊、体检、病历书写及与病人交流的基本能力。

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