为引起社会各界的广泛关注和各高等医学院校高度重视，教育部举办全国高等医学院校大学生临床技能竞赛(以下简称全国临床技能竞赛)，旨在通过竞赛活动，引领全国I临床医学教育的改革方向，促进医学生临床能力的培养；同时以竞赛为载体，及时发现我国临床技能培养过程中的共性问题，共同探讨，逐步达成共识，为规范中国医学教育的临床技能操作标准起到推动作用。
2011年举行的第二届全国临床技能竞赛的竞赛范围包括94个项目，涉及诊断学、手术学、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、急诊医学等学科，所列项目有许多实用性很强的项目，如切开、缝合、结扎止血，胸腔穿刺等；也有些专业性很强，如中心静脉置管测压、气管插管、放置宫内节育器等项目，竞赛内容理论、技能、人文关怀并重，命题灵活，竞争激烈。全国共有113所开设临床医学本科教育的高等医学院校参加竞赛，根据教育部统一安排，经过华北、华中、华东、东北、华南、西南西北六个赛区的分区赛，其中32支队伍脱颖而出参加了在北京举行总决赛，选手们经过25站的激烈角逐，最终有3支队伍获特等奖、5支队伍获一等奖、8支队伍获二等奖、16支队伍获三等奖。
笔者作为参赛选手，代表华中科技大学在此次竞赛中勇夺竞赛最高荣誉——特等奖，在全程经历了包括学校选拔培训、分区赛和总决赛的整个过程后，感慨良多，整体感觉大赛的范围、试题的难度远超过普通医学生水平，网上曾有人将全国临床技能竞赛称为“医学中的奥林匹克比赛”。同时笔者也认为参赛选手的优异表现不能等同整体医学教育水平的提高，对于多数非参赛选手的学生而言，尽管熟悉大赛涉及项目和书目，对大赛涉及技能操作部分的内容却是很陌生的，许多操作仅知道名称，未在临床中见过，或者是见过而未操作过，很难描述其适应证、禁忌证、操作步骤和注意事项，更不用说实际操作了；另外技能竞赛命题比较灵活，不会指明要求做何项操作，而是给出病例，让参赛选手自己选择做哪些操作，极大程度地考验了临床思维；心电图、影像学、血气分析等理论知识难度较大；团队合作项目多，评分细则均涉及人文关怀，全面挑战选手的各种临床能力，而这些正是平时临床教学较薄弱之处。
以下列出临床医学生教学中在技能操作、理论学习、临床思维、团队和人文素质教育方面存在的部分问题以及针对问题的建议。
1临床医学知识
临床医学知识的教学，也就是理论知识的学习，作为医学生技能学习的基础，是不容忽视的。
1．1存在问题
1．1．1很多科目的教学过程中由一次书面考试决定成绩的现象仍然存在。
1．1．2临床教学与基础和公共卫生的教学不一样的是：每门课程的各章节授课教师各不相同。由于每位老师担任课程较少，存在不备课、施教内容与学生接受水平不符合等问题。而整门课程完全由一至两位教师担任又难以确保其专业的准确性。
1．1．3实验课程教学，如心肺听诊、心电图、影像学等临床常用知识不容易掌握，是教学中薄弱环节。
1．2相关建议
1．2．1由课时决定考试次数的多少，应适当增加阶段考试，考试内容新颖，避免与以往考试重复。
1．2．2教师在授课前应重点加强教学意识，管理层应加强督教督学。
1．2．3有条件的学校当建立网站，将学习资料置于内部网站上共享，学生凭学号能获取相应的信息。
2技能操作
床边教学(或临床见习)和临床实习是医学生训练临床基本技能操作的重要学习阶段，就笔者感受，在此教学阶段存在着一些问题。
2．1存在问题
2．1．1资源有限，操作难以实现。如外科用持针器缝合，手术学课程上每个同学使用器械的机会较少，真正临床实习后很难顺利完成各种缝合，或者如同气管插管、间接喉镜使用，非专业实习生是很难有机会接触的。
2．1．2在实习过程中，学生很难学到规范、全面的技能操作。实习医生在临床上进行的技能操作多源于模仿上级医师，而上级医师也缺乏系统培训，水平参差不齐，且操作的步骤多有省略。医学知识日新月异，非专科医生的知识更新不到位，授予学生的也是落后的方法。有些小操作很容易被忽视，如戴口罩的操作要求。加之学生模仿时取舍不当，很多技能操作都不甚标准。
2．1．3学生缺乏系统学习的习惯，不能意识到临床技能操作的重要性，临床实习中不能深入探究他人和自己操作的正误，这种习惯很容易带到以后的职业生涯中，对诊治病人及终身学习都是不利的。
2．1．4市面上临床技能相关书籍多未涉及细节，缺乏统一标准。加之医疗用具更新很快，书籍中记载的某些方法实用性不强。各医院临床上使用的医疗用具、方法不同。市面上所卖商业医疗用具包也各不相同，均未列明操作的详细步骤。
2．2相关建议
2．2．1在医学生临床教育中设立临床技能学科，出版相应教材及软件、录像等，规范临床技能操作。
2．2．2医学院校或承担临床教学任务的临床学院需建立模拟医学临床技能中心，承担临床技能的教学与考核任务。
(1)购置一定数量的医学模具、模拟人及电子标准化病人、心肺听诊、心电图、影像等软件，培训标准化病人。技能中心的教学人员由专业人员担任，与各科室保持良好的学术交流。
(2)管理者应合理安排时间，确保每个学生在每科室实习前在中心接受相关科室各种技能的培训，培训有一定的课时和学分。
(3)设置技能考试站点。学生在各科室出科时在进行理论考试的同时应进行技能考核。
(4)临床带教医生应接受I床技能专项培训。
2．2．3更加详细地规范医疗用具市场，商品包装上需注明使用方法。
3临床思维能力
临床能力的培养中除了临床基本技能的训练之外，临床思维的培养也是非常重要的，而且与床边教学(临床见习)和临床实习的学习是分不开的。
3．1存在问题
3．1．1见习、实习时间减少。现在的临床见习、实习(尤其是本科生)受到了就业、研究生考试的极大冲击，特别是每年国家统一举办的研究生考试中涉及理论知识部分较多，许多本科生选择了利用大部分实习时间去复习考研内容，即使是在重点本科的医学院校这种现象也很常见。
3．1．2见习、实习质量有待提高。
(1)现在病人维权意识的提高及相关法规的出台使学生在临床中实践机会减少，同时降低了其实习的积极性。
(2)临床带教老师临床工作繁忙，带教责任不明确、缺乏奖励措施，带教意识薄弱，分配给学生的时间、在教学方面的经验都要更少一些。部分学生表示在科室缺乏归属感，同等时间内临床上学到知识不如书本上的多。
(3)学生方面原因：①现在学生多被家庭娇惯、有惰性，总体上缺乏勤奋、吃苦耐劳、无私奉献的精神。社会竞争意识较差，实习中缺乏持久的工作热情。②缺乏与病人交流和沟通的能力，未学会如何关心、体贴病人，如何与病人有效沟通、取得病人的信任。③未掌握临床学习方法，仍然是“老师讲课，我记笔记”，不能结合实践。理论知识与临床经验的缺乏使之心里没底，不能积极主动参与临床工作。④见习、实习的奖惩措施不细化，很少落实。
3．2相关建议
高校需要想方设法增加见习、实习的“含金量”，使更多的学生乐于实习，更充分地利用实习时间。
3．2．1学生方面
(1)学生实习前要通过各项培训，如专科技能培训、沟通技巧培训(包括与其他医护人员、病人及家属的沟通)，最好能请上届学生进行经验交流。
(2)严格遵守学生实习纪律，做到奖惩分明。出科时由科室秘书组织对学生的考核，在一个实习周期结束时评选最佳实习生，对不遵守实习规定的学生按规处罚。
3．2．2带教老师方面
(1)对临床医生进行培训与考核，选出合格带教医生(因现在临床医生任务较重，多采取鼓励的措施)。
(2)每个科室中给每个实习生分配带教老师，责任到人。
(3)每个带教老师在同一时段只能带合适数目的实习生(数目由科室裁定)，根据带教的时间长短、学生多少，带教质量给予带教老师相应的报酬。
(4)学生对学习不满，可提出更换带教老师的要求。
(5)出科时由校方组织带教老师与学生的互评(需要制定详细的评分表)并评选“最佳带教老师”。
3．2．3实习医院和科室应科学控制各科室进修医生、住院医生、实习生、见习生人数比例。
4团队合作精神和人文素质
4．1存在问题
4．1．1当今的社会要求个体既要有积极的竞争精神，又要有良好的合作态度。临床与科研中，团队合作也必不可少。从小学到高中的“唯分制度”使中国学生已经习惯了单打独干，大学也多以理论考试决定成绩。多数大学生缺乏与人合作精神。
4．1．2大学生社会实践参与少，与他人交往不多，加之缺乏对生物一心理一社会医学模式、医学人文关怀的认知，在临床中与患者沟通存在问题。
4．2相关建议
4．2．1国外某些著名的大学中学生常自发成立各类专业学习小团体，国内大学中自发组织专业类学习小组的模式较少见到，可进行宣传和引导。
4．2．2医学实验课程中的合作机会较多，但分组不固定，成绩与合作关系不大，学生缺乏团队荣誉感和责任感，团队合作积极性不高、参与感不强。
(1)限定合理的实验组人数，让学生自由组合进行登记，充分调动其积极性。
(2)教师在教学过程中进行合理的引导并设计一些团队比赛项目，让学生意识到互相配合的重要。
4．2．3教学中可多采用PBL教学，Sandwich教学等方法，加强小组合作学习。
4．2．4国外医学教育界早已重视医学生与患者的沟通能力的培养。1987年，英国医学会已将对医生交往能力的评估作为医生资格考试的一部分。在国外医患沟通的课程和考核都比较常见，有许多经验可以借鉴。我们需要开设医患沟通课程，这部分教学可以和临床技能教学结合起来，用标准化病人、家属辅助教学。
4．2．5开设人文关怀和法律的课程：关怀患者身心健康、尊重病人的权利和隐私、强调人的价值和尊严，健全良好的医患沟通，不断提高人文修养。授课者可由具有及不具有临床医生背景的教师共同担任，从不同的视角学习医学人文关怀。
“路漫漫其修远兮”，按照教育部的初衷，希望以全国临床技能竞赛来推动医学生l临床能力的培训，欲达到其目标，教师任重而道远，但我们有理由相信，在教育部、大学、医学院、临床教师和医学生的共同努力下，我们的明天会更好!
评论