2013 UEGW精彩研究速递

    |     2013年10月25日   |   医学动态   |     1 条评论   |    1583

肠内营养及进食与急性胰腺炎

营养支持对急性胰腺炎治疗甚为重要,近年来多项证据显示肠内营养在重症急性胰腺炎中的优势。《科克伦系统综述数据库》于 2010年发表一项对8个随机对照研究的系统分析,结果显示,肠内营养能较全肠外营养减低死亡率、多器官衰竭发生率、全身感染以及手术介入的需要。基于此,2013年美国胃肠病学会(ACG)《急性胰腺炎的治疗指南》强烈推荐,重症急性胰腺炎患者应避免全肠外营养,而应给予肠内营养以减少感染等并发症。此外,近年多项荟萃分析提示,鼻胃管及鼻空肠管给予肠内营养的安全性及耐受性相当,在48 h内给予肠内营养能显著降低各种类型的感染以及局部坏死等并发症、住院时间和死亡率。

在2013 欧洲消化疾病周(UEGW)首日主会场报告中,来自荷兰的胰腺疾病专家巴克(Bakker)教授就早期肠内营养对重症急性胰腺炎预后的影响给出了不同的见解,同时该论文获得本次大会最佳摘要奖(Top Abstract Prize)。

该研究为一项多中心随机对照试验,共纳入208例诊断为可疑重症急性胰腺炎患者,被随机分为早期(入院24 h内)肠内营养支持组(102例)与禁食72 h后开放经口摄入联合按需肠内营养支持组(106例)。结果显示,两组患者的死亡率或感染等主要复合终点发生率分别为30%对27% (P=0.76),其中死亡率分别为11%对7% (P=0.33);两组患者的感染发生率分别为25%和26% (P=0.87)。两组患者的并发症发生率并无明显差异。因此,Bakker教授认为目前新指南所提出的早期肠内营养支持并非必需,可在入院72 h后开放经口摄入联合按需肠内营养治疗。

大会还报道了一项有关胰十二指肠切除术(PD)后营养支持方案比较的研究。该项研究为单中心队列研究,纳入102例PD患者,第1组为PD后接受常规肠内营养支持患者(51例),第2组为PD后早期接受经口摄入联合按需肠内营养支持患者(51例)。结果显示,第1组有98%患者接受肠内营养,而第2组仅有53%需联合肠内营养。与常规肠内营养组相比,早期经口摄入联合按需肠内营养组显著缩短患者恢复至正常饮食的时间(12 d对9 d, P=0.01)及住院天数(18 d对13 d, P=0.01);两组患者术后并发症分级(Clavien-Dindo标准)无显著差异。研究者认为,早期经口摄入联合按需肠内营养支持可以明显缩短恢复至正常饮食的时间及住院天数,并且术后胃排空延迟及胰瘘等并发症无明显增加。[7640201]

如何确定IFX最佳目标剂量:体重还是血药浓度?

上海瑞金医院消化科 袁耀宗 顾于蓓

既往对炎性肠病(IBD)患者使用英夫利西单抗(IFX)目标剂量的确定是根据患者体重。多项研究(如ACCENTⅡ)证实,IBD患者接受标准剂量IFX(5 mg/kg)输注可获得有效缓解,而对标准剂量治疗失效的患者,通过接受大剂量IFX(10 mg/kg)治疗仍可使90%的顽固性克罗恩病(CD)和瘘管型CD患者重新获得应答。

然而,近年有学者提出,IFX目标剂量的确定应该由既往的“体重-疗效”模式转变为“疗效-经济”模式。从经济学角度而言,选择合适的目标剂量十分重要,目标剂量偏小可导致疗效欠佳,而目标剂量偏大则产生过多的药物花费。

那么如何确定最优化的目标剂量呢?在2013 欧洲消化疾病周(UEGW)首日主会场的首场报告中,卡斯蒂尔(Casteele)教授对此做出解释。其认为,基于IFX血药浓度测定而制定的目标剂量能增加IFX治疗的有效性、安全性和经济效益比。

Casteele说,在研究优化阶段已证实,将CD患者IFX血药谷浓度(TLI)控制在3~7 μg/ml能有效控制疾病。在本次的延长期随访试验中则进一步明确了患者缓解期临床和生化缓解率以及抗IFX抗体(ATI)发生率。

研究纳入251例IBD患者,其中123例纳入根据临床症状调节IFX剂量组(CB组),128例纳入根据TLI调节剂量组(LB组)。随访1年后发现,CB组和LB组的TLI和C反应蛋白(CRP)中位数无差异(分别为4.9 μg/ml对5.0 μg/ml和1.3 mg/L对1.5 mg/L),90%受试者维持缓解。1年后TLI维持在3~7 μg/ml的比例分别为56%(CB组)和78%(LB组,P<0.001),这提示缓解期中CB组受试者更易出现TLI低于检测值下限的情况,这可导致CB组ATI发生率较高。

该研究表明,根据TLI确定IFX目标剂量是经济有效的,TLI应控制在3~7 μg/ml范围内。该研究还指出在维持期阶段,根据临床症状调整目标剂量或根据TLI调整目标剂量对维持疾病缓解无明显差异,但通过TLI确定目标剂量的患者可减少ATI发生率。

此外,大会还探讨了老年IBD患者的临床特点及治疗、生物制剂在妊娠期使用的安全性、生物制剂是否能够降低IBD患者手术率等热点问题。

有大会报告指出,老年IBD患者较非老年患者的肿瘤(如淋巴系统、肝脏的恶性肿瘤)发生率增高。洛巴顿(T.Lobaton)教授还指出,老年IBD患者使用IFX治疗效果欠佳,且不良反应较多,尤其是具有合并症的老年IBD患者应谨慎使用IFX。

在会议中还有研究者认为,生物制剂对妊娠妇女是安全的,但应当在分娩前3个月停止使用。但亦有学者对此提出反对意见,指出有研究显示接受IFX治疗的妊娠女性自发性流产风险升高。[7640202]

肠道菌群与炎性肠病(IBD)

上海瑞金医院消化科 袁耀宗 顾于蓓

2013 欧洲消化疾病周(UEGW)对肠道菌群在消化疾病中的作用进行专题讨论。普雷代亚克斯(L.Predeaux)教授的报告分析了不同种族和地区人群肠道菌群差异与IBD发病的关系(ENIGMA研究)。

研究者分别对不同种族和地区的IBD患者和健康对照者进行回肠、盲肠、直肠组织活检及分析。结果发现,在健康对照组中,肠道菌群分布广泛平衡,但不同种族和地区之间菌群构成不同;而在IBD患者中肠道菌群发生大幅度改变,其中克罗恩病(CD)患者无论种族和地区是否存在差异,均出现肠道菌群失衡,而溃疡性结肠炎(UC)患者中仅黄种人出现菌群失衡现象,白种人并未出现该现象。此外通过对饮食习惯的分析发现,东方人若在儿童期保持西方饮食习惯,则今后易发生IBD。该研究阐明菌群失衡与IBD发病相关,且种族因素起到重要作用。

此外,本次大会还对一些分析肠道菌群的新技术做出介绍。涅佩尔斯卡(M.Nepelska)教授及其团队通过应用宏基因组学(metagenomics)方法对肠道菌群如何调节肠道免疫进行探究。

研究者通过高通量测序技术对肠道细菌进行全基因组DNA测序,并发现肠道中一种厚壁菌的一个克隆能通过刺激核因子-κB(NF-κB)、衔接因子相关蛋白复合体1(AP1)和胸腺基质淋巴细胞生成素(TSLP)报告系统,增加白介素8(IL-8)表达和分泌并对肠道免疫进行调节。在体外实验中还发现,该克隆能有效抵抗沙门菌对肠道产生的有害影响。此外,该克隆还能对葡聚糖硫酸钠(DSS)诱导的结肠炎动物模型起肠道保护作用。

宏基因组学能克服肠道细菌种类繁多分离纯化培养困难的瓶颈,对所有肠道细菌进行DNA分析,从而发现一些与肠道免疫相关的新细菌。相信这种方法应用于肠道菌群与IBD的研究中将有很好前景。

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