读图识“心” 心电图诊断(14)

    |     2013年11月7日   |   心电图, 技能实践   |     0 条评论   |    1627

读图识“心” 心电图诊断(14)

临床资料:中年女性,发热、胸闷伴气短2天入院。既往体健。

心电图诊断1.窦性心动过速;2.下壁与胸前导联ST段弓背向下型抬高,aVR导联ST段压低;3.Ⅱ导联PR段压低,aVR导联PR段抬高。 结合临床病史考虑急性心包心肌炎。

 

 

讨论:

面对心电图上的ST段抬高通常首先会想到心肌梗死(心梗)。通过该图如何排除冠心病的诊断,有以下线索:该图中ST段抬高为“马鞍形”,弓背向下型,而心梗的ST段抬高为弓背向上型,这是鉴别二者的要点;心梗的心电图表现定位通常较明确,而该图呈现多导联的ST段抬高。

另外,早期复极综合征也会出现“马鞍形”ST段抬高和J点抬高,在心电图诊断中也是需要鉴别的。有文献报告,将J点抬高的高度(测量方法是ST段开始处距离等电位线的高度)与T波高度相比,小于25%提示为早期复极综合征,超过25%则提示为急性心包炎。

非常重要的一点就是,Ⅱ导联PR段压低和aVR导联PR段抬高是急性心包炎时特征性心电图表现。

 

 

 

该心电图显示广泛性ST段抬高。部分ST段抬高心梗(STEMI)也可为弓背向下型,但对于急性STEMI患者,发病1~3天内出现急性心包炎心电图改变的情况非常少。因此,对于有ST段抬高的心电图,若同时合并上述PR段“一高一低”的改变时,应考虑急性心包心肌炎的诊断。需提醒的是,急性STEMI患者中,合并心包炎者不足2%,因此,有ST段抬高时首先应怀疑急性心梗,当同时伴两个导联PR段改变时再考虑急性心包心肌炎。这也正是这例心电图最大的看点。

该患者入院时,临床医生由于发现广泛ST段抬高怀疑急性心梗而施行急诊冠状动脉造影,结果正常。这进一步佐证了“急性心包心肌炎”的心电图诊断

 

 

 

 

急性心包炎的临床表现多变,例如其心包摩擦音就是时有时无、时重时轻。同样,其心电图表现也是多变的。虽然急性心包炎的心电图三联征包括窦性心动过速、广泛ST段改变和低电压(尤其是肢体导联),但低电压是在疾病进展至一定程度、心包积液达到一定量后才会出现的,ST段改变的导联广泛,没有定位意义。

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