改进医学生外科输血课程的设置与教学

    |     2013年11月11日   |   医学动态   |     4 条评论   |    1697

根据从教、临床工作经验以及输血科工作的经历,笔者发现了许多问题,各层次的医生对于输血医学知识存在不同程度的溃乏,这种情况涉及突发医疗急诊时,往往会带来不可想象的后果,归根结底,笔者认为加强加大医学生输血医学的教育变得十分迫切。因为医学生是将来我们医学事业的支柱,他们一定要具有全面的医学知识,而且医学生还是医生和公众的桥梁,通过他们可以将更多的医学知识传递给家人亲朋,成为医学与大众的一座重要桥梁。我们在针对我校输血医学专业课《临床输血学》的教学中发现,《临床输血学》教学是在学生完成《内科学》、《外科学》之后进行的,学生对于我们曾讲述过的《外科学》输血的内容经过一个学期之后,居然大部分忘记,除了我们讲述水平的原因之外,我想课程的设置是非常重要的原因,外科学输血的内容仅仅让学生知道手术是需要备血的,还有就是所谓的输血要谨慎、输血会传播疾病、会有不良的输血反应,仅起到扫盲的作用而已。因此,对于这么重要的一门课程,所学几乎为零。输血医学是与多学科交织快速发展的一门学科,是与卫生部、血站、输血科、手术科室、麻醉科、患者、媒体都关系紧密的学科,这决定了输血医学庞杂多头的特点,因此其课程设计也需涉及多头,需涉及到相关领域,扩充相关部分的认识,以便较好的学习领悟输血医学的精髓。

一、课程设置

1.课程设置,加大外科学输血章节的教学力度。

在我们的医学本科生5年的医学教学中,涉及到输血应用章节的也只是在《外科学》第四章输血共7页的内容,区区2~3个学时的课程而已,而这短短的2~3学时,要想全面清楚地讲述,我想纵使对于像易中天这样的大家似乎也不太容易。再来简单比较下我们医学生本科生历年使用的人民卫生出版社出版的《外科学》的第四版[1]、第五版[2]、第六版[3]、第七版[4]教材的输血章节的内容。第四版、第五版都是1984年10月第2版的版本,第六版、第七版是1984年10月第1版的版本。从1996年11月由同济医科大学裘法祖主编的第四版到2008年7月吴在德、吴肇汉主编出版的第七版,共改版四版,历经近12年,笔者比较了一下,这一章的变化,大致如下:

(1).第四版在输血的途径中提到,可用50m l注射器,先抽好一定量的枸橼酸钠溶液,套上粗针头,从供者抽出所需血量,直接输给病人。编者意识到这一条与实际工作不符,再版时已经没有再出现过。

(2).第六版开始才正式提出与输血相关的急性 肺 损 伤 (TRALI)、 与 输 血 相 关 的 移 植 物 抗 宿 主(TA-GVH D)这两种输血反应,其余内容变化不大。笔者在讲述这部分内容时,总感觉到与实际工作的差距,比如洗涤红细胞的适应症,教材提到对白细胞凝集素有发热反应者及高钾血症和肾功能不全者,实际在临床工作中,洗涤红细胞更多用于自身免疫性溶血性贫血及阵发性睡眠性血红蛋白尿症,对于有肾功能不全者往往临床上会输入去白细胞的红细胞,同时要进行血浆置换。再有一点比较印象深的是,RhD(-)的红细胞,曾经在生理学学习过程中提及是属于稀有血型,可是实际工作中当病人的血型是RhD(-)时,临床医生往往不知道该如何处置。再有就是碰到比较少的,患者的抗体筛选是阳性时,这时的配血就比较难。当告之医生时,尤其术中紧急使用,医生有时也一头雾水。因为我自己以前是临床医生,没有进入到输血科工作时,这些我也是不明白的,所以我深深感觉到《外科学》输血章节中需适当补充这些内容。

2.输血医学与教学要与时俱进。

课程设计:除了教科书已设置的内容外,尚需加入很多相关的知识,诸如涉及用血特别是输血患者法律知识、血站知识等。我们国家从1998年10月1日起开始施行的《中华人民共和国献血法》,明确规定血站是国家规定专门的采血机构,除此之外任何单位禁止非法采血,因此提供给医院的血液均来自相应的血站,血液成分的采集、分离、提供等都由血站完成,目前提倡的成分用血,血液的成分分离都是来自血站,血站工作的熟悉对于学习血液成分制品有非常大的帮助,尤其是对于特殊成分的使用,因此血站的相关知识对于学生尤为重要,至少应组织参加性学习。一来有助于课程的学习,另外大学生是无偿献血的主体,这样的参观有助于使大学生群体认清献血,了解献血过程,从而成为忠实的献血者。另外,输血内容涉及相关的法律,如1998年的《献血法》、2010年的《侵权责任法》,还有卫生部2012年的《医疗机构临床用血管理办法》、2000年的《临床输血技术规范》、1997年的《中国输血技术操作规程》、1996年的《血液制品管理条例》等。尽管一个从事临床工作的医生也许终身不会碰到特殊输血患者,可是在紧急情况下,也许就是一概之差就会断送了一个生命。千万不要以为我骇人听闻。新华网济南2012年11月2日新闻报道,“熊猫血”孕妇失血死,医疗机构被判赔35万[5]。事情发生在4年前,山东济阳县一名Rh阴性O型血(俗称“熊猫血”)孕妇在流产手术中失血过多,因苦等数小时未能及时输血而不幸离世,死者亲属将负责治疗的两家医院和血液中心告上法庭。

3.开设选修课。

选修课在一定程度上可以弥补课时的不足,精彩的设置可以引起学生的兴趣。例如,除了常识性的知识之外,我们还可以增加血型系统与性格的关系、统计血型与疾病的关系,甚至疾病与血型、季节的关系;除此之外,把国外对于输血医师的培养模式与同学交流,让我们的输血相关课程得到有效的关注等。

二、教学设计

1.观念先行,强化责任意识。

我们的教育实行了许多年了,可是观念问题依然需要时时更新,作为教师也需时时刻刻警醒。马顿和萨基(M arton & Saljo)[6]于1976年首次把大学生的学习方式划分为深层学习方式和表层学习方式两种,深层学习方法以理解学习材料为目标,以学习兴趣为动力,以证据的使用和观点的联系为主要策略;表层学习方法则是以再现学习内容为目标,以避免学习失败为主要动力,以各种形式的机械学习为手段,得到了研究者的广泛认同。于是我们的教学设计也尽量想办法抓住这一点,采用多种课堂设计方式提高学生深层学习方式。

2.加强理论教学,精心课堂设计。

研究发现,有良好课堂体验的大学生往往会采取深层的学习方式并获得较高的学业成就。亦就是说你的首堂课程在课程设计、教学目标、教学方式等方面都精心准备,扣住学生,让学生在首堂课的体验中收获,提高认识,或者在课前举行一场课前动员,交流或者认识一下所有的带课老师,带动起学生的学习热情,从而为课程教育打下基础。我国厦门大学的研究亦得出相似的结论,该研究发现课堂体验越积极的大学生越倾向于采用深层的学习方式,课堂体验越消极的大学生越倾向于采用表层的学习方式。另外,同伴关系是影响大学生学习方式的重要因素,学生之间合作、讨论、互动的融洽氛围能够促使他们采取深层的学习方式。如果能够让学生组成一定的学习小组,以小组的方式学习讨论都有助于增加学生的粘滞性,提高学习动机。因此,老师在安排教学方式时固然要坚持以学生为主体,但同时也要提高小组讨论的效率,不要越俎代庖、过分辅导让学生产生依赖或消极的心理,从而形成表层的学习方式并影响教学质量。总之,教师在课前给学生以信心,在上课时要掌握好“度”,给学生创造思考的空间,培养质疑的精神。

3.强化临床实践。

尽管《外科学》输血这一章节的内容与真正的临床课程有差别,但也并不能忽视输血课程实践学习的重要性,这对于沟通临床与输血工作起到重要的作用。在实践教学的过程中可设置一些过往的会诊病历一起学习、讨论,提高学生的认知与兴趣。

4.优化教师队伍,重视理论研究。

教师作为一线的工作者,应该具有相应的素质,首先需有清晰的表达能力,其次需能时常更新理论知识,把握相关领域前沿,还要具有相当的研究能力,能引导同学在未知未明领域探究。

总之,《外科学》输血一章尽管只有区区数页,但是决不是可有可无的内容,为了更好地接受临床医学的知识,并将之更好地应用到临床中去,从而搭起医学与社会公众的桥梁,笔者认为应该精心设置、优化教学。

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