贲门失弛缓症的外科手术治疗

    |     2013年11月22日   |   医学动态   |     3 条评论   |    1429

贲门失弛缓症外科手术治疗经历了一个漫长的发展过程,最初由Heller于1913年首先通过食管贲门部黏膜外肌层切开手术(即Heller术)治疗贲门失弛缓症,之后Heller术因其疗效确切成为治疗贲门失弛缓症的经典外科术式,国外研究表明,Heller术治疗贲门失弛缓症的有效率达80%~90%。

Heller术的要点是,沿食管纵轴切开食管末端与贲门起始部肌层,并在黏膜外剥离被切开的肌层,剥离范围须超过食管周径的1/2,使得黏膜充分暴露游离,同时注意勿损伤食管黏膜,以免穿孔发生。常规食管下段肌层打开长度约4 cm,贲门肌层打开长度约2 cm。通过对沿食管纵轴环肌的切开并在黏膜外的剥离,以松弛食管下括约肌(LES)。虽然该术式能明显解除患者的梗阻症状,但术后并发胃食管反流的情况严重,国外报告其发生率高达30%~50%。贲门失弛缓症的外科手术治疗

外科微创治疗蓬勃发展

传统的Heller术须开胸或开腹进行。经胸术式术野暴露好,直视下操作容易游离食管,切开肌层充分,损失食管黏膜的风险较小,但存在对麻醉要求高、创伤大、术后恢复慢及伤口持续疼痛等不足,很多患者不愿接受。经腹术式不会损伤肋间神经,对生理干扰小,操作也方便,手术时间短,术后恢复快,优于经胸途径。对心肺功能不全或其他禁忌开胸病例尤为适用。两种术式术后都会有不同程度的胃食管反流,因此有外科医师选择同时行部分胃底折叠术以抗反流,并取得了一定的疗效,术后胃食管反流的发生率降至10%左右。

随着微创技术的发展,现在外科医师基本选择在胸腔镜或腹腔镜下实施手术。胸腔镜或腹腔镜下Heller术,创伤小,恢复快,手术操作简便,术后病死率低,近期疗效较传统Heller术更佳。由于贲门失弛缓症的外科治疗主要由胸外科医师实行,因此部分医师习惯于胸腔镜下完成。但与胸腔镜下Heller术相比,腹腔镜下Heller术因无须双腔插管而具有对麻醉要求更低、对患者选择性更广等优势,而且腹腔镜下更容易行胃底折叠术。国外学者坎波斯(Campos)等在对3086 例患者进行荟萃分析后认为,腹腔镜下Heller术以其近90%的症状缓解率、0.1%的病死率,应作为贲门失弛缓症外科治疗的标准术式。

如何降低并发症的发生

外科手术治疗贲门失弛缓症的最常见并发症为术后胃食管反流,因此需在原有Heller术基础上联合胃底折叠等抗反流措施来降低其发生率(图)。Heller术中在肌层切开剥离后可再进行一部分的胃底折叠,可经食管前方(Dor术式)或后方(Toupet术式)折叠,由于行Dor 方案可以同时起到预防术后食管黏膜穿孔的作用,大多数医师倾向于选择Dor方案。与没有行部分胃底折叠的方法相比,采取抗反流措施的术后胃食管反流发生率由31%下降至9%,并且没有额外增加吞咽困难。近期的国外荟萃分析表明,腹腔镜下Heller术联合抗反流手术是当前治疗贲门失弛缓症的最佳方法。此外,腔镜下Heller术不仅适用于初诊患者,对内科治疗无效的患者亦同样有效。

基于临床上不同的内科或者外科治疗方法,对部分贲门失弛缓症患者的疗效存在很大差别,即便是施行同样的手术方式,对不同患者的疗效却大相径庭,说明可能存在临床相关亚型,而某些亚型对某一治疗方式的反应可能比其他亚型更强。

临床分型对疗效的影响

目前,临床上应用食管高分辨率测压(HRM)将贲门失弛缓症分为3种亚型(芝加哥分类):无力型(Ⅰ型),食管增压型(Ⅱ型),痉挛高压型(Ⅲ型)。

罗霍夫(Rohof)等通过对176例贲门失弛缓症患者(Ⅰ型44例,Ⅱ型114例,Ⅲ型18例)进行研究发现,与Ⅰ型(81%)和Ⅲ型患者(66%)相比,行内镜下扩张或腹腔镜下Heller术时,Ⅱ型患者的症状缓解率显著较高,达96%,疗效最佳。此外,对于Ⅱ型患者而言,内镜下扩张治疗的疗效优于外科手术治疗,两组患者的症状缓解率分别为100%、93%;对于Ⅲ型患者而言,外科手术治疗的成功率高于内科治疗,分别为86%、40%;对于Ⅰ型患者而言,内、外科治疗效果无显著差异。因此,作者认为,Ⅱ型患者可选择内镜下扩张治疗,Ⅲ型患者可选择腹腔镜下Heller术。但此研究样本量尚小,随访时间也须进一步延长。

■ 小结

综上所述,目前对于贲门失弛缓症手术治疗的最佳术式是腹腔镜下Heller术加抗反流术。随着对贲门失弛缓症病因、病理、发病机制等认识的不断深入,尤其是对基于HRM的亚型分类的不断深入研究,其将更好地用于手术适应证的选择和对手术疗效的判断。此外,随着病例的不断积累和更长时间随访结果的出现,贲门失弛缓症的手术治疗也将更加规范。

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