早期胃癌ESD治疗——难点篇

    |     2013年12月7日   |   医学动态   |     0 条评论   |    9222

很多ESD治疗专家主张,早期胃癌患者在ESD术前,应常规接受超声内镜检查,以判断病变浸润深度和淋巴结转移情况,从而决定是否进行ESD术。

我们在临床实践中发现,EUS对早癌黏膜下浸润的诊断准确率约为80%,受溃疡炎性浸润、黏膜下层纤维化等因素影响较大,而且EUS对胃周肿大融合的淋巴结诊断率较高,对直径<1 cm的淋巴结的定性诊断较困难。而早期胃癌患者即使发生胃周淋巴结转移,其直径也往往小于1 cm,较难通过超声内镜发现,即使发现也很难确诊为阳性转移。

我院在早期胃癌的ESD术前,并不常规进行EUS检查,我们认为在胃镜检查过程中进行“黏膜抬举征”(lifting sign)更为简便和有效,因为如果早癌侵犯黏膜下层,在进行黏膜下注射时,因黏膜下层疏松组织受累,黏膜抬举会变差,此即为“黏膜抬举征”阴性。通过这种简单的方式有助于判断早癌的侵犯深度。当然,这是种经验性的判断,目前并没有这方面的临床研究。

在今年4月举办的第六届中日ESD高峰论坛上,日本专家小野裕之教授(日本静冈癌症中心)和后藤田卓志教授(日本东京医科大学)一致认为,有经验的内镜医师应用普通内镜结合窄带内镜(NBI)、染色放大内镜基本可以判断早癌的浸润深度,准确率不低于EUS。对于可疑的病例,可先进行ESD,再根据病灶完全切除后的病理报告,确定病变性质和浸润深度,进而决定是否进一步追加外科手术治疗,这也可以称为“诊断性ESD”。

目前,这一主张在国内并未得到广泛的赞同。多数内镜医师认为,应在活检明确病变为早癌后方可进行ESD,但我们在实践中发现,许多病灶的癌变范围比较小,反复的活检并不能取到癌变组织,这样会延误患者的治疗。我们对比了多个ESD标本与术前胃镜活检组织的病理,发现许多早癌病例ESD术前胃镜活检均未提示癌变,而在完整切除的标本中发现了小灶癌变的区域。

现在的高分辨率内镜诊断早癌的准确率较高,因此我们主张,对内镜高度怀疑早癌而活检病理不支持的患者,也可进行ESD大块切除,并对完整标本进行详细的病理检查,这将有助于提高早癌的检出率。

难点3:关于未分化癌的问题

未分化癌组织成熟度差、恶性度高、进展快且预后差,2~3年前仍是ESD治疗的禁忌证。近年,多中心前瞻性研究表明,部分未分化癌也可纳入内镜治疗范畴。

日本最新ESD指南将直径≤20 mm,未合并溃疡的未分化型黏膜内癌纳入了ESD适应证。而国内未分化癌的ESD病例数较少,对ESD术后疗效的研究也较少,故我们在制定ESD适应证时参考了日本指南。

我们内镜中心关于早期胃癌淋巴结转移规律的研究发现,在黏膜内癌患者中,浸润黏膜肌层早癌的淋巴结转移率高于局限于黏膜固有层早癌。

因此我们认为,在对未分化型早癌患者进行ESD时,必须慎重。对于癌灶浸润达到或超过黏膜肌层、年轻患者、身体状况良好可耐受手术者,应尽量首选手术治疗。

难点3:关于未分化癌的问题

对于局限于黏膜固有膜层内、年老体弱无法耐受手术或是坚决不愿接受外科手术的患者,可选择内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗,术后对标本进行详细的病理学检查,对癌灶>2 cm或浸润至黏膜下层的患者,均应该追加手术治疗。

ESD术后,须进行密切随访,包括定期内镜检查和腹部影像学检查,一旦有复发或转移征象,应立即行外科手术治疗。

对于ESD术前诊断不明确,而ESD术后病理提示为未分化癌的病例,临床医师须与病理医师合作,对ESD标本的病理切片进行仔细观察,明确未分化癌成分的范围和浸润深度,如果病灶范围>2 cm或浸润至黏膜肌层,原则上均应追加手术,若患者年老体弱无法耐受手术或坚决拒绝手术的,可密切随访。

难点4:关于切缘阳性的问题

ESD切缘阳性分为基底切缘阳性和四周切缘阳性两种。基底切缘阳性多见于癌灶浸润深度已大于SM1,这种切缘阳性须追加外科手术治疗。对于符合ESD适应证的患者,癌灶局限于SM1以内的基底切缘阳性和周切缘阳性,从本质上讲是手术失败,未能完全切除病灶,主要原因是手术者未能准确地确定病变范围或是手术深度不够。对于这类切缘阳性的病例,均应进行扩大切除。

需要注意的事,再次ESD的手术时间最好在上次手术后1~2个月,在两次手术的间隔期,患者须接受正规的质子泵抑制剂(PPI)治疗,这样可有效促进ESD创面愈合,控制黏膜下层炎症反应,便于再次进行ESD。在第2次ESD前,需要再次进行胃镜检查,有条件的话可以结合NBI、染色放大内镜,以确定病变范围。再次ESD治疗时,黏膜下层严重的纤维化和大量的瘢痕组织,使手术难度增加。病变部位抬举不良,黏膜下层空间小,应用IT刀比较困难,头端不绝缘的Hook刀剥离效率更高,剥离的深度为紧贴并暴露固有肌层,这样可避免基底切缘的残留。手术范围应包括残留的病灶及周围1.0 cm的正常黏膜。

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