众所周知，老年人的收缩压随年龄的增长而升高，而舒张压多在55~60岁后开始缓慢下降。因此，大多数老年高血压患者表现为单纯收缩期高血压，即收缩压增高、舒张压不高甚至偏低。这种情况常常使降压治疗陷入“投鼠忌器”的困境。
一方面，大量的流行病学研究和随机对照临床试验证实，降低升高的收缩压能显著减少主要心血管事件，各年龄组高血压患者（包括老年和80岁以上的高龄老年患者）均能获益；另一方面，也有不少观察性研究提示，降低已经偏低的舒张压会带来不利后果，降压治疗的“J型曲线”现象值得关注。
那么，究竟老年高血压患者舒张压偏低是否值得关注？我们首先来听听两位教授各自的观点。
正方
“对老年高血压患者在积极降压以获得更多临床益处的同时，须谨慎避免舒张压过低所带来的潜在伤害，尤其对于高龄老人，降压治疗须平衡其获益和风险。”
——李勇教授
降压过程中舒张压过低成为极大挑战
高血压是老年常见疾病之一，随着人均寿命的延长，老年高血压患者相继增多。大多数国家把65岁及以上作为老年的标准。老年高血压患者有其自身特点：①半数以上患者以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压，收缩压≥140 mmHg，舒张压＜90 mmHg，这与老年人群大动脉弹性减退、顺应性下降有关，患者脉压增大，流行病学资料显示，单纯收缩压升高也是心血管病致死的重要危险因素；②部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来，属收缩压和舒张压均增高的混合型；③老年高血压患者心、脑、肾器官常有不同程度损害，靶器官并发症较常见；④老年人压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压。
大量研究证实，抗高血压药物治疗老年单纯性收缩期高血压安全有效，收缩压降低10~12 mmHg可显著改善老年高血压患者的预后，使脑血管事件、心血管事件及所有原因死亡分别减少36%、32%和13%。因此，各国高血压治疗指南均推荐对老年单纯性收缩期高血压进行积极治疗，应将收缩压控制到低于150 mmHg，如患者能耐受，则应低于140 mmHg。
然而，从病理生理学和药理学角度来看，目前所有降压药物在有效降低收缩压的同时，必定伴随一定程度的舒张压水平下降。心脏的血供更多是依赖舒张期的灌注，舒张压降低对心肌血供的影响更直接，这种影响在伴有冠脉狭窄、左心室肥厚的患者中尤为突出。研究表明，在高血压伴左心室肥厚和冠脉硬化的患者中，迅速降低舒张压至70 mmHg左右可引起心内膜下心肌缺血，及明显降低心室射血分数。如在降压过程中患者舒张压水平过低，则可能影响冠脉和大脑供血，严重时引发心脑血管事件，这是目前老年高血压治疗中面临的极大挑战。
J型曲线值得关注
舒张压和心血管事件存在“J型曲线”这一概念最早在1979年由斯图尔特（Stewart）提出，当时认为舒张压J型曲线的最低点在100 mmHg。其后随着更多研究的开展，在样本量不断加大、患者合并症不断增多的情况下，此最低点逐渐降至85 mmHg、70 mmHg，直至目前的65 mmHg。与J型曲线相关的事件更多为冠脉事件，而非卒中，这可能与冠脉灌注更多依赖舒张期血压水平相关。
上世纪90年代研究发现，老年人群舒张压和心血管事件间存在J型曲线关系。观察性Rotterdam研究和SHEP研究结果表明，随着血压水平的降低，卒中风险显著下降，而当舒张压＜65 mmHg时卒中发生风险不降反升。SHEP研究还发现，降压治疗后舒张压过低会使心血管事件增加，舒张压＜70 mmHg者复合心血管事件相对危险性显著增高，＜55 mmHg者危险性增高近2倍。NHANESⅡ研究在7830例＞65岁的白种人和非洲裔美国人中发现，舒张压低于80~90 mmHg者，全因死亡和心血管死亡显著增加。
INVEST研究共入选22576例50岁以上同时合并冠心病的高血压患者，平均随访2.7年，因患者血压下降较以往研究更低，故该研究数据被认为是分析J型曲线的最佳模型。该研究亚组分析发现，收缩压和舒张压均与主要终点（全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中）间存在J型曲线关系，降压治疗后这一关联与年龄相关。60岁以下、60~70岁、70岁以上患者收缩压的J型曲线最低点分别为110 mmHg、135 mmHg和140 mmHg，80岁以下及80岁以上患者舒张压的J型曲线最低点分别为75 mmHg和70 mmHg。
亦有研究（Syst-Eur和HYVET）提示，老年高血压患者的降压治疗过程中并无J型曲线。Syst-Eur研究入选了60岁以上收缩压160~219 mmHg、舒张压≤95 mmHg的高血压患者，发现舒张压降至55 mmHg时并没有增加因心脏事件导致的死亡。HYVET研究入选了3845例80岁以上高龄收缩期高血压患者（≥160 mmHg），随机分入吲达帕胺1.5 mg组和安慰剂组，治疗目标为150/80 mmHg，若不达标，可加用培哚普利2 mg或4 mg。该研究在进行到1.8年时提前中止，降压治疗组治疗后血压为143.5/77.9 mmHg，安慰剂组为158.5/83.2 mmHg。结果表明，与对照组相比，降压治疗减少主要终点事件（致死或非致死性卒中）30%、全因死亡21%、心血管死亡23%、心力衰竭住院64%。
不过Syst-Eur研究事后分析显示，当患者舒张压降至60~65 mmHg时，非心脏原因的死亡显著增多，同时对合并冠心病的患者，心血管事件风险亦显著增加。而HYVET研究未发现降压治疗中收缩压或舒张压存在J型曲线，则可能与降压目标为收缩压＜150 mmHg，降压治疗后舒张压平均水平较高（77.9 mmHg）有关。HYVET研究入选的高龄患者相对健康（仅12%有心血管病史），与既往老年高血压降压治疗研究的入选患者及临床实践中普通高龄高血压老人伴随疾病状况均显著不同。
须重视影响J型曲线的因素
在临床实践中，还要重视2个会加重舒张压J型曲线程度和危害的因素，即夜间低血压状态和体位性低血压，这些现象在老年人中普遍存在。
一般而言，夜间血压下降10%~15%是能接受的正常波动幅度。对稳定性心绞痛患者，极端夜间低血压可显著增加心肌缺血发作。另一项研究发现，575例接受降压治疗的高龄老人，夜间舒张压＜75 mmHg者卒中发生显著增加。体位性低血压可见于约12%的65岁以上相对“健康”的老年人群，体位性低血压的存在可使冠心病风险增加3.5倍。近年有研究显示，体位性低血压的危害甚至超过极端夜间低血压。此外，体位性低血压患者经常伴有仰卧位高血压，后者危害更大。当体位性低血压和仰卧位高血压同时存在时，临床治疗更棘手，须权衡慢性高血压状态和瞬间血压下降的风险。
目前对血压J型曲线的争论还在持续，还须进一步研究探索J型曲线与主要终点事件间的关系及真正的J型曲线最低点所在。预计2018年结束的SPRINT研究和目前正在入选患者的ESH-CHL-SHOT研究可能会提供更多证据。
降压治疗显然不是血压越低越好。2010年中国高血压指南提出，当治疗单纯收缩期高血压时，如舒张压未达60 mmHg，收缩压140~150 mmHg时，可先不治疗，如收缩压在150~179 mmHg，且患者无任何症状，还允许再观察，或小剂量单一用药。根据患者血压监测情况，及时调整用药和剂量。
(复旦大学附属华山医院 山缨 李勇)
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