急性胰腺炎是外科常见的急腹症，其中80%的病例仅引起极轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利，属于轻型急性胰腺炎。但是有20%的重症病例起病急骤、病情凶险复杂，即使是在积极治疗的情况下，仍然会出现多器官功能衰竭及胰腺坏死感染，患者病死率较高。
微创为胰腺炎治疗带来利好
胰腺感染性坏死是重症急性胰腺炎主要的死亡原因，发生率高达40%~70%。对于胰腺感染性坏死的治疗除了应用抗生素等药物外，最为重要的治疗措施是外科手术引流。传统的手术方式是开腹清除感染的胰腺坏死组织并辅以置管引流、持续灌洗及有计划地再次手术。但是此种治疗方法创伤大、手术并发症发生率高、术后总死亡率高达25%~30%。外科医生必须努力寻找更为有效的治疗方法，降低死亡率。近年来随着微创技术的蓬勃发展，多种微创技术被尝试应用于胰腺感染性坏死的治疗，以期提高疗效、降低死亡率。
目前在胰腺感染性坏死治疗中常用的微创技术按手术器械可以分为穿刺置管、经皮肾镜、腹腔镜及软式内镜，按手术入路又可分为经腹腔入路、经腹膜后入路以及经自然腔道（胃）入路。根据器械和入路的不同组合，当前常用微创技术主要包括：经皮穿刺置管引流术、视频辅助腹膜后胰腺坏死清除术、内镜下经胃（或十二指肠）胰腺坏死组织清除术。
引流与出血成微创两大劣势
经皮穿刺置管引流技术治疗胰腺感染性坏死历史较长，早在1998年，美国医生Freeny就首次报道了经皮穿刺置管引流替代手术作为胰腺感染性坏死的初始治疗。此后又有许多文献相继报道，但是大部分文献都是几例至几十例的小样本报道，结论差异较大。2011年《British journal of surgery》上发表了一篇关于经皮穿刺置管引流治疗胰腺感染性坏死的系统回顾分析，结果显示，55.7%的胰腺感染性坏死患者经过经皮穿刺置管引流治疗可以治愈，避免了开腹手术。但是该文章作者指出，由于可能存在发表偏倚，这一结果可能高于临床实际，其中仅有的一篇前瞻随机对照研究有效率为35%，这一结果可能更为客观地反映了经皮穿刺置管引流的实际疗效。总体而言，对于含有坏死组织较多的胰腺感染性坏死，由于穿刺置管的引流管口径较细，很难彻底引流，往往需要进一步的外科处理。
视频辅助腹膜后胰腺坏死清除术是近年来新兴的用于治疗胰腺感染性坏死的手术方式，具体是指用肾镜或腹腔镜通过腹膜后入路进入胰腺感染坏死区域进行胰腺坏死组织清除。肾镜和腹膜后入路腹腔镜（简称后腹腔镜）是泌尿科常用的微创手术技术。由于胰腺在解剖学上和肾及肾上腺一样，属于腹膜后位器官，因此通过肾镜或后腹腔镜同样可以实施胰腺感染性坏死清除。但是两者又有不同点。肾镜的优点是口径细小，经皮穿刺置管引流形成的窦道经过适当扩大即可通过肾镜；缺点是视野比较局限，并且由于手术器械的限制，坏死组织清除有限。后腹腔镜视野较为广阔、清晰，腹腔镜器械可以比较容易地清除胰腺及胰周坏死组织；缺点是需要穿刺建立新的通道置入腹腔镜器械。此外，两者共同的不足之处是不易控制出血以及胰瘘的形成。
内镜下胰腺坏死组织清除术是近年来随着内镜技术的发展和经自然腔道手术理念的产生而出现的一种微创技术。在超声内镜定位下通过特殊的器械经过胃或者十二指肠穿刺胰腺感染坏死形成的脓肿，穿刺成功后既可以通过留置特殊的支架管将脓液引流到胃肠道内，也可以扩大穿刺孔道，经扩大的孔道将内镜直接插入脓腔，然后使用内镜下的器械清除胰腺坏死组织。内镜下经胃（或十二指肠）胰腺坏死清除手术创伤最小，体表没有任何伤口，由于是经胃肠道引流，因此不会发生胰瘘。此技术的缺点首先是和经皮穿刺置管引流相似，难以彻底引流胰腺感染性坏死，其次是穿刺出血较难控制。
在胰腺感染性坏死的微创治疗方面，除上述几项微创技术以外，还有应用胆道镜、单孔腹腔镜等技术的报道，但多为个案报道，临床疗效还有待验证。
进阶式加个性化疗效更佳
诸多微创技术均可以应用于急性胰腺炎胰腺感染性坏死的治疗，但该如何合理选择呢？2010年《新英格兰医学杂志》发表了一篇荷兰胰腺炎研究组的文章，提出了对于胰腺感染性坏死的“进阶式”治疗策略，即先穿刺引流（经皮或内镜下穿刺），无效者实施视频辅助腹膜后手术，再无效则实施传统的开腹手术。通过随机分组对照研究显示，采用“进阶式”治疗的患者虽然在最终的死亡率上和直接开腹手术的患者无明显差异，但是微创手术后患者再发生新的器官功能衰竭的比例远远低于开腹手术的患者。这一结果提示，通过微创手术，可以有效地减少手术对患者的打击以及由此带来的不良影响。
近年来，笔者所在的医院对急性胰腺炎感染性坏死的微创治疗也进行了探索，在参考“进阶式”治疗策略的基础上，尝试把经皮穿刺置管、经皮肾镜、后腹腔镜等技术根据患者的不同情况制订个体化治疗方案，对不同患者选择不同微创技术组合，力争收到理想的治疗效果。总之，对于急性胰腺炎感染性坏死的治疗，微创治疗是未来的发展方向，但是还需要深入研究，取得循证医学证据。
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