腰椎滑脱易诊 神经鞘瘤难察

    |     2014年3月4日   |   技能实践   |     0 条评论   |    1096

如图显示腰椎内固定术后L5残余1°滑脱。

患者女,71岁。9年前出现反复腰背部疼痛并逐步加重,5年前出现左下肢放射痛合并左足下垂。4年前在某医院经腰椎CT检查,诊断为腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症(腰4~骶11)、腰5椎体Ⅱ度滑脱,予保守治疗无效。在该院行腰椎后路减压融合内固定术,术后腰痛有所好转,但左下肢放射痛及足下垂未见明显改善。后于多地三甲医院就诊,均考虑腰椎术后减压不彻底残余神经根卡压可能,予神经营养药物及康复理疗等治疗无效,足下垂进行性加重,影响行走,遂来我院诊治。腰椎滑脱易诊 神经鞘瘤难察

入院诊断考虑患者为腰椎术后残余神经根卡压可能,拟行翻修术。但进一步查体发现其左小腿腓骨头处明显压痛,Tinel征(+),叩击腓骨小头处向下放射至足背。遂行左膝相关检查。左膝B超示:左膝外侧压痛点肌层内见一极低回声,大小17mm×14mm,边界清,形态规则,其内回声分布尚均匀,后方回声增强,边缘似见点状血流信号。左膝MRI示:左侧胫腓骨近段肌间隙异常信号,考虑血管瘤可能。左下肢肌电图示:骶神经丛损害可能;左侧腓总神经损害,小头处受压可能。结合病史、查体及医技检查结果,考虑左膝腓总神经瘤并腓总神经卡压。择期行左膝腓总神经探查加肿瘤切除术。

术中探查见腓总神经下17mm×14mm大小黄色卵圆形肿瘤,质韧,弹性较大,包膜完整,与腓总神经轻度粘连,易分离。完整切除肿瘤,术后病理诊断证实腓总神经鞘瘤。术后次日左小腿放射痛即减轻,左踝背伸及踇背伸肌力较术前明显改善。两个月后随访,患者下肢放射痛消失,左踝背伸及踇背伸肌力恢复为Ⅴ级,行走不受限。

鉴戒

退变性腰椎滑脱是在椎间盘及小关节退变的基础上发展而来的,临床上以腰4~腰5前滑脱多见,临床症状结合X线正侧位加斜位片、CT及MRI检查即可明确诊断。本例具有典型腰背痛伴左下肢放射痛及足下垂症状,结合影像学资料容易得出相应诊断。

神经鞘瘤是源于神经鞘雪旺氏细胞的良性肿瘤,以中老年人居多,好发于颅内、纵隔和椎管,腘窝部腓总神经鞘瘤较少见。本例的病史、症状、查体及影像学资料容易误导诊断思路,引起误诊、漏诊,造成腰椎手术疗效不佳。该病例是一个供学习的很好的病例,为临床上鉴别腰背痛伴下肢放射痛提供了例证。

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