你对门诊病历够重视吗

    |     2014年3月5日   |   医学动态   |     0 条评论   |    1348

疾病都是不断发展变化的,每次门诊只看到某一阶段临床特征的做法非常容易造成误诊漏诊。而建立一份详实准确又系统的门诊病历是改变这种现象的方法之一。

 

门诊病历是门诊病人诊治过程的客观记录,在门诊病人诊治过程中具有重要意义。我在德国Ruhrlandklinik学习期间,指导老师是Ulrich Costabel教授,世界著名间质性肺疾病专家。教授医术精湛,其诊治病人不仅来自医院所在地区,也不限于德国国内,还有其他国家病人千里迢迢来到这里求医。我在学习期间观察教授的门诊病历,发现与国内门诊病历有着巨大差别。

面面俱到的“转诊单”

病历资料完整是其最大特点。教授每次出门诊时间为半天,所有病人都是预约门诊病人,每天10~12名病人。教授的病人绝大部分都是间质性肺疾病患者,很多病人都是随诊复查病例,每次病人就诊时都要进行胸部X线、肺功能和血气分析检查。这些检查既是反映病情变化和治疗效果的客观指标,也是研究疾病的重要参数。教授会详细了解病人症状体征,并在病人门诊病历上简单记录。看完病人之后,教授详细口述病人病情和各种检查结果并用录音机录音。

如果病人在来本院就诊之前在其他医院就诊过,其就诊医院就会写一张介绍信让病人带来给教授。介绍信类似国内的转诊单,但比国内转诊单详细,不但详细地介绍病人的症状体征,还记录病人的辅助检查结果。辅助检查结果记录不是结论性记录,而是每次检查日期、每次检查具体数据的客观记录;病理检查还描述组织改变情况,避免了个人主观因素对辅助检查结果解释的偏差。此外还有病人治疗用药名称、剂量具体用法和用药起止时间。如果在其他医院有影像学检查资料,医院往往将其刻录成光盘,教授将光盘在门诊室电脑上阅读后拷贝存盘保存。在完成上述工作之后,将病人各种资料和录音交由秘书整理、打印存入门诊病历。如此便形成了完整的门诊病历。

门诊病历常见“老皇历”

该院门诊病历保存方式也与国内大多数医院不同。教授除了有一间专用门诊室以外,还有一间秘书办公室和一间办公兼资料室。办公兼资料室存放教授的各种资料和教授的门诊病人病历资料。绝大多数间质性肺疾病都是慢性疾病,病人一般每3个月定期随访,而且是长期随访,因此门诊病历保存时间很长,保存几年也是常事。我也见过一些门诊病历,至今已达十多年之久,其资料仍保存完整。

完整的门诊病历给正确诊断疾病提供了科学依据。大部分疾病的症状体征都不具备特异性,疾病在不同阶段又可以具有不同的临床表现。因此,正确诊断疾病往往依赖于仔细分析疾病发生发展的全过程,亦即疾病发生发展不同阶段症状体征及各种辅助检查结果。只见树木,不见森林式的仅仅分析疾病某一阶段的临床特征的做法非常容易造成误诊漏诊。诊断常见病时如此,诊断疑难病、少见病时更是如此。一些疾病临床症状体征甚至辅助检查表现呈一过性,病人在某一个医院就诊时表现出来了,在另一家医院就诊时不一定表现出来,详细转院介绍信可以减少这些一过性异常表现的遗漏。

“老皇历”可协助新决策

完整的门诊病历还为正确治疗疾病提供了可靠依据。疾病发生发展以及痊愈过程是一个动态过程,医生在获得疾病诊断之后根据相关疾病诊疗指南、医学知识以及结合个人临床经验制订治疗方案。在疾病治疗过程中,尤其是慢性疾病治疗过程中,往往需要根据病情变化、治疗效果、药物不良反应等调整治疗方案。调整治疗方案的依据就是病人症状体征以及各种相关辅助检查结果。由此可见,完整的门诊病历资料保障了疾病正确治疗。

完整病历是科研“富矿”

完整的门诊病历提供了丰富临床研究资料。疾病诊断治疗技术水平的提高离不开临床研究,临床研究又离不开详实的临床资料。研究疾病发生发展过程、恢复过程以及治疗过程都是临床研究重要的组成部分。通过对慢性疾病病人长期随访,并保存完整的门诊随访资料,能够全面了解疾病的演变过程。在经过一定时间积累之后,将大量完整的门诊病历资料进行整理,认真分析研究,总结经验教训,就可以找出疾病的发生发展规律,优化治疗措施,提高疾病的诊治水平。这样的临床研究复杂吗?需要高端设备和技术吗?答案是否定的。这样的临床研究结果有意义吗?答案则是肯定的。

Costabel教授在间质性肺疾病领域的诊断治疗和研究方面名声显赫,所取得的成绩令人仰慕。我不停地问自己,教授所取得的巨大成就是否与其完整的门诊病历资料有关呢?我不停地思考,教授的门诊病历给我们带来了什么启示呢?

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