看冠脉造影放支架 过时了

    |     2014年3月12日   |   医学动态   |     1 条评论   |    1348

一直以来,冠状动脉造影显示70%以上的血管狭窄被认为是支架植入的适应证。然而,传统的冠状动脉造影根本无法反映病变是否导致心肌缺血。一些造影显示很重的狭窄也许并不引起心肌缺血,而一些看似不重的病变,反而能够导致心梗的发生。鉴于此,所有稳定型冠心病患者植入支架前均应接受心肌缺血的评估。

 

我国每年约有超过40万人次接受心脏支架手术,越来越多的冠心病患者从中获益。尤其是不稳定型冠心病,如急性心肌梗死,支架治疗能够显著减少患者风险,降低死亡率。自从1958年Sone完成第一例选择性冠状动脉造影以来,70%以上的血管狭窄被认为是支架植入的适应证。

冠状动脉造影被质疑

随着医学科学的发展,上述概念受到了质疑。大家逐渐认识到,对于稳定型冠心病(如劳累性心绞痛)患者,介入治疗的益处来自于心肌缺血的缓解,若不存在心肌缺血,则介入治疗无法使患者获益。值得注意的是,血管狭窄并不等于心肌缺血。

传统的冠状动脉造影仅能显示病变的解剖学特征,无法反映病变是否导致心肌缺血。一些造影显示很重的狭窄也许并不引起心肌缺血,而一些看似不重的病变,反而能够导致心绞痛,甚至心肌梗死的发生。此外,冠脉造影存在一定的主观性,不同的医生对于病变严重程度的判断可能存在差异。因此,冠状动脉造影已经不再是评价稳定型冠心病患者病变严重程度的金标准。鉴于冠状动脉造影存在上述局限性,美国和欧洲国家的指南要求所有稳定型冠心病患者植入支架前均应接受心肌缺血的评估。

FFR减少支架使用数量

大约20年前,来自荷兰和比利时的医生Nico H.J. Pijls和Bernard De Bruyne提出了利用病变远段和近端压力的比值来评价心肌缺血的客观方法,即血流储备分数(FFR)。大量的研究证实,FFR是一个简便、可靠、成熟的方法,无论冠脉造影狭窄程度是多少,FFR≤0.80即说明病变能够引起心肌缺血,能够从支架治疗中获益;如果FFR>0.80,则无需支架治疗。

在心脏导管室,医生可以很容易地在冠脉造影后把压力导丝放到病变的远段,通过仪器自动计算FFR,整个过程仅5分钟左右。对于各种类型的冠状动脉病变,如单支病变、多支病变、左主干病变、分叉病变、小血管病变、连续病变等,FFR都能准确地评估病变的严重程度。著名的FAME研究证实,与传统的单纯冠状动脉造影相比,FFR指导支架治疗能够显著降低死亡和心肌梗死的发生率。此外,FFR的使用能够避免不必要的支架植入和相关的医疗花费,显著降低整体医疗费用。

笔者在美国久负盛名的梅奥医学中心对超过7000名冠心病患者进行了观察,结果显示,与单纯冠状动脉造影相比,FFR的应用能够显著减少支架的使用数量。在随访7年的时间里,患者死亡率和心肌梗死发生率也显著降低。上述结果于2013年发表在心血管领域的顶级刊物《欧洲心脏杂志》上。FFR的发明者之一,Bernard De Bruyne医生为此发表了评论文章,建议在临床工作中更多地应用FFR来评估病变的严重性,从而使患者得到更可靠的治疗。

由于FFR的有效性被大量证据所证实,欧洲指南中把稳定型冠心病的FFR评估列为最高推荐级别(IA)。目前,我国很多医院已经能够开展FFR评估。相信在以后的临床工作中,FFR将为稳定型冠心病患者的介入治疗提供更准确的依据和更好的保障。

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  1. 亦双 2015-12-17 10:13回复
    谢谢了。。。 我很赞成,继续努力吧