同病类证“透析”疾病演变

    |     2014年3月20日   |   医学动态   |     1 条评论   |    1176

中医临床疗效的可重复性一直是困扰着中医临床研究的难点问题。既往在证及证候诊断方面虽做了大量研究工作,学术界仍缺乏统一的认识,有相当一部分证候诊断方法的临床可操作性不尽如人意;而在证候诊断没有规范的情况下,仅以患者的临床表现作为辨证的依据,缺乏对疾病发展规律的足够了解,这种实践模式显然不利于中医学的传承和发扬,其获得的治疗效果亦难以重现。著名中西医结合专家沈自尹院士等提出“同病类证”的概念是对辨证论治理论的一个有益的补充。

把握类证 界定证与证候

笔者认为,基于“类证”的中医临床实践,尤其是病证结合的“同病类证”实践,有利于科学界定中医证、证候的外延,了解相应疾病的中医证候演变规律,掌握不同疾病阶段的证候特点,亦有利于梳理学习、传承与发展。

类证具备两个特点:其一,有核心证。如在进行中风病急性期中医诊断时,有学者将风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢等证候归纳为阴类证和阳类证两大类证,其各自的核心证分别表现为面赤身热、烦躁不安、口苦咽干、舌质红、舌苔黄、脉数和面唇晦暗或苍白、静卧不烦、口咽不干苦、舌质淡、舌苔白、脉迟缓或沉细。其二,类证中包含的多个证候应有相似性。仍以上述研究为例,其阳类证中虽包括风、火、阳亢等不同证候,但这些证候都有相似的面色、神志、舌、脉等表现。

破解难题 实现可操作性

如何使类证的概念具有可操作性,使之更切合不同疾病的临床实践,仍存在一些问题亟待解决。

1.类证的核心证与边缘证候 对某一疾病而言,其类证的核心证可以是一个,也可以有多个。在同病类证的临床或研究中,应首先结合疾病发展和变化规律确定其核心证及边缘证候。以心肌缺血而致的冠心病心绞痛为例,脉络闭阻是这类患者共同的病机,因而,其类证的核心证可以归为血瘀证。在血瘀的基础上,如因个体差异合并有寒、火、痰、郁、虚的证候表现,则其边缘证候包括寒凝、火郁、痰阻、气郁、气虚、阴虚、阳虚等。

2.类证与用药的关联性 中医证候诊断是制定相应干预方案的基础,辨证论治落实在临床诊疗中则是辨证、立法、选方、遣药,方药与病证之间是直接的对应关系。类证在治疗时如何体现这种对应关系呢?结合中医辨证论治模式、中医辨证与专方专药的应用模式、西医辨病与中医辨证论治结合模式等当代6种中医临床诊疗的主要模式,类证的治疗亦可多元化,既可以采用证因脉治、方证相应的中医辨证论治方法,亦可以固定核心证的治疗方案,视边缘证候情况而随证加减,类似于专方专药与中医辨证的结合;还可以在中医或西医辨病的基础上,以类证为单元制定固定的治疗方案,类似于西医辨病与专方的模式等。

临证时选择哪种模式,主要取决于既往中西医对这类疾病的认识、治疗经验的积累及中医的优势。此外,还可能取决于疾病所处的阶段、患者的价值观以及费用等。

3.基于类证的疗效评价 从疾病的角度看,对于疗效评价的内容和方法,无论中医还是西医应该没有区别。不过,如果需要比较基于类证的中医证候诊断方法与其他证候诊断方法在治疗疾病方面有无疗效差异,还是可以考虑加入一些证或证候相关症/征的评价指标,如中医症状评分表等作为一个效应指标。

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  1. 尤女郎 2017-4-9 14:51回复
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