外科学临床诊疗指南:气性坏疽

    |     2014年3月31日   |   外科学   |     6 条评论   |    5913

【概述】

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌引起的一种可危及生命的急性特异性感染。通 常芽胞菌引起的感染可分为芽胞菌性蜂窝组织炎和芽胞菌性肌坏死两类,后者 称为气性坏疽气性坏疽是一种发病迅速且严重的急性感染,肌肉广泛坏死, 可有气体或无气体产生,伴严重的毒血症。通常发生于开放性骨折、深层肌肉 广泛性挫裂伤、伤口内有死腔和异物存留或伴有血管损伤以致局部组织血液供 应不良的伤病员中,偶尔也可发生于择期手术,尤其是下肢、结肠和胆囊手术。

梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和粪便中,为革兰阳性染色厌氧菌。通常经 伤口进人受伤组织,在厌氧环境中生长繁殖,并释放^毒素〈卵磷脂类外毒 素)破坏细胞膜,引起溶血、肾坏死、肺脑出血、血压下降以至循环衰竭。释 放胶原酶、透明质酸酶和纤溶酶,引起组织液化。蛋白质和糖类分解产生大量 气体,造成组织肿胀、缺血、坏死,病变扩散,病情恶化。

【临床表现】

气性坏疽的潜伏期一般为1〜4天,但也可短至6小时,长至3〜6个月, 多数在伤后3天发病。

1.局部情况伤口局部明显肿胀,疼痛剧烈,有胀裂感,一般止痛剂无 效。伤口周围皮肤水肿、苍白、紧张发亮,稍后转为紫红或紫黑色,并出现大 小不等的水疱。伤口内肌肉呈暗红色或土灰色,无弹性,切割时不出血,无收 缩反应。挤压患部有稀薄、恶臭和浆液性血性分泌物溢出,并可见气泡逸出。 轻触伤口周围皮肤有捻发音。

2.全身表现主要是由外毒素引起的严重毒血症。病人极度虚弱,表情 淡漠,烦躁不安并有恐惧感;但神志清醒,也可发生谵妄;面色苍白,出冷 汗,脉率100〜120次/分,且增快的程度与体温不成比例。突发高热,可高达 401以上,呼吸急促,贫血明显。晚期也可有黄疸出现和血压下降,严重者可 发生多脏器功能衰竭。

3.实验室检查红细胞计数可迅速降至(1.0〜2.0)*10 12/L,血红蛋 白降至30%〜40%,伤口渗液涂片可见大量革兰阳性粗大杆菌,但白细胞很 少。伤门内分泌物厌氧菌培养可见梭状芽胞杆菌。病理活检可见肌肉纤维大量 坏死,结构紊乱,大量芽胞杆菌存在和少量白细胞浸润。

【诊断要点】

1.开放性创伤史,如大血管损伤、大块肌肉坏死、开放性骨折、深部穿 入伤及有异物存留的肓管伤等,一般潜伏期为〗〜4天。

2.发病急、病情恶化快,创伤初期感染伤口部位有胀裂样疼痛,局部迅 速肿胀,伤口有血性混浊液体,带有气泡且有恶臭味。伤口局部皮肤水肿、苍 白,继而变成暗红,最后呈紫黑色,皮下有捻发音,局部肌肉组织广泛坏死。

3.全身中毒症状明显,突发高热至401以上,呼吸、脉搏持续加快,烦 躁不安,严重贫血,甚至出现黄疸和意识障碍。

4.局部X线检查可见肌群之间有积气。

5.伤口内分泌物厌氧菌培养可见梭状芽胞杆菌,病理活检可见肌肉纤维 坏死,结构紊乱,大量芽胞杆菌存在和少量白细胞浸润。

6.红细胞计数迅速下降〈1.0〜2.0〉X 10271^血红蛋白降至30^〜 40^,白细胞计数一般不超过〔12〜15〉X 1071.0

【治疗方案及原则】

1.首先立即给予抗生素治疗,大剂最青霉素1000万11/山分3〜4次静 滴,甲硝唑0.5运每円两次静滴,或选用氯霉素、克林霉素和第三、四代头孢 菌素。

1紧急手术

(1)诊断明确后应立即进行急诊手术,手术过程中不可用止血带。

(2)扩大创口,进行广泛、多处纵行切开清除一切异物,如碎骨片等,切 除所在无活力的肌肉、筋膜和脂肪组织,直至流出鲜血为止,切口应敞开用 3^过氧化氢溶液湿敷或持续滴注冲洗。

(3)截肢:如已确定肢体各层组织坏死受累或合并粉碎性骨折和大血管损 伤的重症病人可考虑进行截肢,截肢部位应在高于肿胀界限以1:的健康组织内 进行。残端只做止血,不做缝合,用过氧化氢溶液湿敷。肢体固定并抬高患肢。

(4)高压氧治疗:提高组织间的含氧量,造成不适合细菌生长繁殖的环 境,可提高治愈率,减轻伤残率。

(5)全身营养支持治疗:在能进食的情况下给予高能量、高蛋白质饮食。 在病情危重、进食困难时可行胃肠外全身营养支持,同时可以少量多次输注新 鲜血、血浆、白蛋白等。

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已有 6 条评论

  1. 苑芷幽 2015-12-13 06:00回复
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  2. 私房照 2017-3-19 00:24回复
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  4. 新用户643949 2017-4-11 02:34回复
    以为自己多有思想,看清实质,实则蠢货一个
  5. 新用户456518 2017-4-20 10:30回复
    windong@hotmail.com,谢谢~
  6. 新用户570274 2017-5-5 10:33回复
    爱播就播,不播就滚,老子已经把余下看完了,没责任心的东西。