外科学临床诊疗指南:破伤风

    |     2014年3月31日   |   外科学   |     3 条评论   |    9669

【概述】

破伤风是外科急性特异性感染中较为严重而危及生命的急症之一。破伤风 是由破伤风杆菌弓I起的一种急性特异性感染,细菌经破损的皮肤或黏膜侵人伤 口内生长繁殖,产生大量的外毒素,即引起组织坏死的痉挛毒素和损害心肌的溶血毒素。

破伤风杆菌广泛存在于泥土和粪便之中,是一种革兰阳性染色的厌氧性芽 胞杆菌。深部伤口引流不畅、组织坏死、局部缺氧、缺血均有利于细菌繁殖。 临床上一般发生在损伤后,如战伤或其他创伤,锈蚀铁钉、腐木刺伤,烧伤 后,也可见于产后感染、新生儿脐带残端感染、虫蛇咬伤等。

【临床表现】

1.前驱症状有乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、烦躁不安、 咀嚼肌和颈部肌肉酸胀。一般持续1〜2天。此时往往不易引起注意。

2.典型临床症状表现为阵发性全身肌肉持续收缩、张口困难、牙关紧 闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、呼吸急促、流口水、嘴吐白沫、磨牙、 大汗淋漓,严重者可出现骨折和窒息死亡。

【诊断要点】

1.病史和临床症状详细询问有无外伤史和手术史,受伤时间,场所, 受伤后的处理情况,发病时间,病情发展过程,有无破伤风预防接种史,对女 性病人应询问分娩或流产史,如新生儿应询问分娩史及脐带处理情况等。

2.临床表现注意有无牙关紧闭、阵发性全身肌肉抽搐、苦笑、角弓反 张、颈项强直,特别是呼吸道是否通畅,有无喉头痉挛,有无肺炎、肺不张 等。

3.检查受伤部位、创口情况创口周围肌肉有无痉挛、抽搐,创口是否 有渗出物或脱落组织块、异物,应行细菌学检查〔包括涂片及厌氧菌培养和病 理学检查是否有早期呼吸性酸中毒,后期可合并代谢性酸中毐、心动过速、 循环障碍及休克。

【治疗方案及原则】

1. 一般处理

(1)病人严格执行接触隔离,保持室内安静,避声、避强光等。

      (2)备气管切开包,单人护理,密切观察病情并记录。

      (3)营养支持,维持水、电解质及酸碱平衡。根据病情可进流食、箅饲和 全肠外营养支持等。

2.创口处理

(1)外伤后破伤风创口处理应在应用抗毒素及使用有效镇静药物后痉挛 得到控制的情况下进行彻底清创,清除所有坏死组织和异物,创面开放引流, 并用3^过氧化氢溶液或1 :1000高锰酸钾溶液冲洗。伤口周围可用50000破 伤风抗毒血清封闭。

     (2)产道后破伤风:清除宫内异物,保持引流通畅。可采用1:5000高锰 酸钾溶液阴道内冲洗。

     (3)耳源性破伤风:用3%过氧化氢溶液滴耳,同时可滴入氯霉素或林可 霉素眼药水。

      (4)新生儿破伤风:用3%过氧化氢溶液或1 : 5000高锰酸钾溶液洗涤脐 部,保持胳部清洁、干燥。

3.中和毒素破伤风抗毒素,首剂用2万〜5万U;,加入5%葡萄糖溶液 500ML内滴注,以后每日1万〜2万U肌注或静滴,共3〜5天,直至症状好 转。新生儿破伤风用2万U;静滴。也可用成人破伤风免疫球蛋白一次性肌注 3000〜6000U,可用以代替破伤风抗毒素。

4.控制和解除痉挛

(1)病情较轻者,成人给安定10mg,静脉注射,每日3次,痉挛控制后 改口服,每次2.5〜5mg,每日3次,连续3〜4天。水合氯醛10〜15ml 口服 或20〜40ml直肠内灌注,每日3次。

(2)病情重者可给予氯丙嗪、异丙嗪各50〜100mg,哌替啶50〜100mg8 加入5%葡萄糖溶液500〜1000ml中,静脉缓慢滴注2〜3天,亦可采用冬眠 疗法,要有专人监护。

(3)严重抽搐不能控制者,可用硫喷妥钠加入25%葡萄糖溶液20ml中, 静脉注射,要警惕喉头痉挛,在已行气管切开的病人中使用较安全。也可用 0.1%普鲁卡因500〜1000ml静脉封闭,但用药过程中注意血压下降,以便及 时处理,或用异戊巴比妥0.1〜0.2%加入25%葡萄糖溶液内缓慢静推,一旦 抽搐缓解,应即刻停止注入。

5.营养支持,对严重不能进食者可采用全胃肠外营养,对能经口 进食者给予高热量、多蛋白、维生素含量高的流质膳食。

6.并发症的防治

(1)预防感染:青霉素一般常用80万〜100万U,肌注,每4〜6小时1次, 甲硝唑或替硝唑也有较好效果,静注或口服,每日3次,连续应用5〜7天。

    (2)气管切开:对频繁抽搐的危重病人,或有喉头痉挛、呼吸道分泌物排 出困难以及不能进食者,均可进行气管切开,一旦气管切开,应设专人护理。

(3)保持口腔和呼吸道通畅:应给予雾化吸入,每日4〜6次,协助病人 翻身拍背咳痰,必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物。

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