医学四大穿刺大汇总

    |     2014年4月20日   |   技能实践   |     2 条评论   |    1380

胸穿

  概述胸穿就是用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔(肺与胸壁之间),抽取胸膜腔内的液体。在结核等病理情况下出现大量胸水时,胸穿可以作为一种治疗手段。抽取的胸水进行相关检查,可以鉴别胸水的性质即癌性胸水、结核性胸水等,因此胸穿有可作为一种诊断方法。常用、简单、有效。

  胸膜腔穿刺的简称。

  适应症

1.外伤性血气胸。

  2.诊断性穿刺。

  3.胸腔积液。

  禁忌症

1.病情垂危者。

2.有严重出血倾血,大咯血。

  3.严重肺结核及肺气肿者。

  4.可能出现的并发症

  • 肺复张后低血压

  • 复张后肺水肿

  • 气胸

  • 痛性晕厥

  • 支气管胸膜瘘

     

    注意事项

  • 操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑;对精神紧张者,可于术前适量应用镇静药。

  • 操作中应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml,或进行其他对症处理。

  • 一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液,50-100ml即可;减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;如为脓胸,每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞,至少需100ml,并应立即送检,以免细胞自溶。

  • 操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。

  • 应避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。

  • 恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后,将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液,再推入,反复2-3次,拔出穿刺针覆盖固定后,嘱病人卧床2-4小时,并不断变换体位,使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强,可致胸痛,应在术前给强痛定等镇痛剂。

 

骨髓穿刺术骨髓穿刺术(bone marrow puncture)

 

采取骨髓液的一种常用诊断技术,其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。适用于:1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。 2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。 3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断,可作骨髓培养,骨髓涂片找寄生虫等。

  适应证

  • 各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。

  • 某些寄生虫病,如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。

  • 长期发热,肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查,以明确诊断。

  • 骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。

  分类

  • 髂嵴穿刺术

  • 脊椎棘突穿刺术

  • 胸骨穿刺术

     

     

     

    操作方法

1.穿刺部位选择

①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点,此处骨面较平,容易固定,操作方便安全;

②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;

③胸骨柄:此处骨髓含量丰富,当上述部位穿刺失败时,可作胸骨柄穿刺,但此处骨质较薄,其后有心房及大血管,严防穿透发生危险,较少选用;

④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处,极少选用。

 

  2.体位

胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

  3.常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。

  4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(髂骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长,胸骨柄穿刺约1.0cm),以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30~40°角斜行刺入),当穿刺针接触到骨质后则左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。

  5.用干燥的20ml注射器,将内栓退出1cm,拔出针芯,接上注射器,用适当力度缓慢抽吸,可见少量红色骨髓液进入注射器内,骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml为宜,取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片5~6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

  6.如需作骨髓培养,再接上注射器,抽吸骨髓液2~3ml注入培养液内。

  7.如未能抽得骨髓液,可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,也可能是进针太深或太浅,针尖未在髓腔内,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或再退出少许,拔出针芯,如见针芯上带有血迹,再行抽吸可望获得骨髓液。

  8.抽吸完毕,插入针芯,轻微转动拔出穿刺针,随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定。

  注意事项

1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大,以免折断。

  2.胸骨柄穿刺不可垂直进针,不可用力过猛,以防穿透内侧骨板。

  3.抽吸骨髓液时,逐渐加大负压,作细胞形态学检查时,抽吸量不宜过多,否则使骨髓液稀释,但也不宜过少。

  4.骨髓液抽取后应立即涂片。

  5.多次干抽时应进行骨髓活检。

  6.注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。

  7.术前应作出、凝血时间、血小板等检查。

  禁忌证

血友病患者禁作骨髓穿刺。

  局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺其他很多病人觉得骨穿是件很恐怖的事情,其实不然。骨穿的方法很简单,一般是在髂骨前(或后)上嵴或胸骨部位,局部注射少量麻药,用骨穿针抽取一小滴骨髓组织就可以了。一个熟练的医生操作骨穿的全部过程,也不过几分钟。抽出骨髓后,病人可以马上起床活动。

  有的病人觉得骨穿会损伤“元气”,这也是一种误解。正常人的骨做造血组织平均有2600克,每次骨健穿刺抽取的量仅0.2一0.3克,加之骨做是人体再生能力很强的组织,抽了以后会很快生成,所以对病人健康没有任何损伤,也不会引起远期损伤。

  腰穿

适应证

1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。

  2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

  3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病,并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

  腰穿主要有以下目的:1、了解颅内压力及脑脊液循环通路是否通畅;2、留取脑脊液送检验:常规、生化、细菌学检查、肿瘤细胞检查等等;3、释放血性脑脊液或高蛋白的脑脊液;4、鞘内注射(打药)。

  (二)操作方法

1.患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面,用一手搂住患者头部,另一手搂住双下肢?窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后突,以增加椎间隙宽度,便于进针。

  2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点,通常取第3~4腰椎棘突间隙,也可在上一个或下一个椎间隙进行。

  3.常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。

  4.术者以左手拇、食二指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入,当针头穿过韧带与硬脊膜时,可感到阻力突然消失(成人进针深度为4~6cm,儿童为2~4cm),此时将针蕊缓慢拔出,即可见无色透明脑脊液流出。

  5.当见到脑脊液即将流出时,接上测压管测量压力,准确读数,亦可计数脑脊液滴数估计压力(正常为70~180mmH 2 O或40~50滴。min)。若压力不高,可令助手压迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉,若脑脊液压力迅速升高一倍左右,解除压迫后10~20s,又迅速降至原来水平,表示蛛网膜下腔通畅,若压迫静脉后压力不升高,表示蛛网膜下腔完全阻塞,若压迫后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,表示不完全阻塞。

  6.撤除测压管,收集脑脊液2~5ml,送验常规、生化及细菌培养等。

  7.如作脑膜白血病治疗,通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤(MTX)10mg,加地塞米松5mg,缓慢椎管内注射,边推边回抽,用脑脊液不断稀释药物浓度,通常在10min内注射完毕。

  8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,胶布固定。

  9.术后去枕仰卧4~6h,可避免术后低颅压性头痛。

  (三)注意事项

1.严格无菌操作,穿刺时避免引起微血管损伤。

  2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时,应立即停止操作。

  3.在鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再给予等量容积的药物注入,避免引起颅内压过高或过低性头痛。

  (四)禁忌症

1.颅内压升高患者。

  2.休克、衰竭或濒危病人。

  3.局部皮肤(穿刺点附近)有炎症者。

  4.有出血性疾病的患者。

  腰穿经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带(进入硬膜外腔,一般所说硬膜外麻醉就在此),继续进针穿破硬脊膜和蛛网膜,进入蛛网膜下腔,即有脑脊液流出。故在穿刺时的两次落空感,一次是黄韧带,第二次是蛛网膜,相比之下第一次的落空感更强。

  腹腔穿刺

用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技术。常用于检查积液的性质以协助明确病因,或进行腹腔内给药。当有大量腹水引起呼吸困难或腹部胀痛时,亦可穿刺放液以减轻症状。内科常用穿刺部位为脐与髂前上棘连线中外1/3交点。

  注意腹腔穿刺可被用于明确腹水产生的原因(如门脉高压,癌转移,结核,胰性腹水),诊断有腹部钝器伤患者的内脏穿孔,它也可用于门脉高压患者的放腹水治疗,特别是因大量腹水所致患者呼吸困难,疼痛或少尿者。绝对禁忌证包括严重的或无法控制的凝血机制异常者,肠梗阻或腹壁感染。相对禁忌证包括患者合作差,穿刺部位有手术瘢痕或重度门脉高压伴腹部侧支循环者。

  介绍术前应作全血细胞计数,血小板计数及凝血试验。医-学教育网搜集整理嘱患者排空膀胱后坐在床上,床头抬高45~90°,取脐与耻骨连线中点为穿刺点,用消毒液和酒精消毒,在无菌操作下,在穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉达腹膜壁层,对诊断性腹腔穿刺,将连接在50ml注射器上的18号穿刺针穿过腹膜壁层(可感到阻力突然消失),缓慢抽出液体,根据需要送检细胞计数,蛋白或淀粉酶含量,细胞学检查或培养。对治疗性腹腔穿刺,可将14号穿刺针连接在真空抽吸器上,可抽吸8L腹水。只要存在间质水肿(腿),由于液体重分布所致的手术后低血压极少发生。

  注意事项

1、有肝性脑病先兆者,卵巢囊肿,包虫病;禁忌腹腔性穿刺放腹水。

  2、术中密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并进行适当处理。

  3、放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。

  4、放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

  5、术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另一手协助下,稍向周围移动一下穿刺针头,尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降;内脏血管扩张引起血压下降或休克。

  6、注意无菌操作,以防止腹腔感染。

  7、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征,以视察病情变化。

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  1. 新用户017297 2017-4-11 02:34回复
    为什么没有329章
  2. 新用户298893 2017-4-20 10:30回复