骨科临床工作中经常遇到骨外露创面。开放性骨折皮肤缺损骨外露处理应遵循以下原则：开放性骨折清创内固定后，如果皮肤缺损，一期缝合有困难，可用健康肌肉覆盖骨折部，用皮瓣移植修复创口，变开放骨折为闭合骨折。但是临床工作中经常遇到局部软组织挫伤严重、清创术后皮瓣坏死的骨外露创面，其多因为骨外露周围软组织坏死感染而不能及时用健康肌肉覆盖骨折部，导致不能及时用皮瓣移植修复创口。以往采用的无菌换药法很难使创面愈合，且处理起来很棘手。轻则导致反复植皮失败，病人痛苦不堪，医疗费用增加；重则导致骨坏死、骨髓炎、肢体残疾，甚至截肢。现在，我们应用皮肤原位再生医疗技术及外用美宝湿润烧伤膏（MEBT/MEBO）治疗骨外露创面60例，取得了很好的治疗效果。现将临床治疗过程报告如下，谨供同行参考。
临床资料
自1995年9月至今，我们应用MEBT/MEBO治疗骨外露创面60例，其中最大创面为16厘米×8厘米。本组患者中男性39例，女性21例，年龄5岁~70岁；其中颅骨外露1例、胫骨外露43例、髂骨外露1例、内踝外露3例、拇趾外露3例、手指骨外露9例，均为局部皮肤软组织严重挫伤。先行清创缝合或带蒂皮瓣术，后期局部皮肤及软组织坏死，内固定物（钢板、螺丝钉、克氏针等）及骨面外露，然后开始应用MEBO治疗。在应用MEBO治疗前常规细菌培养以绿脓杆菌、阴沟杆菌、大肠杆菌、白色葡萄球菌为多见，X线平片检查无明显骨髓炎征象。
治疗方法与结果
应用MEBT/MEBO治疗，涂药前先用生理盐水棉球把较厚的脓液蘸干净，剪除坏死组织。按湿润暴露疗法，在骨外露的创面和周围皮肤5厘米范围上涂MEBO，厚1毫米，3小时~4小时涂药一次。连续10天~15天后，创面坏死物质及渗出物减少，基底部逐渐有肉芽生长，内固定物周围有“骨肉芽”生长，并覆盖裸露的骨及内固定物，肉芽生长平皮，伤口缩小，周围有上皮组织再生覆盖创面。愈合后，继续在愈合面涂用药膏，以保证新生上皮组织完全成熟，以减少瘢痕形成。用药治疗过程中，临近关节不加外固定，在不负重的状态下要求患者主动伸屈活动关节，防止关节强直。
经治疗，所有患者骨肉芽增生，肉芽组织填满创面，新生上皮组织覆盖创面，创面自行愈合，新生皮肤肤色接近正常，无瘢痕挛缩，无关节强直，无感染加重及骨髓炎发生。
典型病例
患者，男性，37岁，车祸伤及左下肢5小时后被送入院，入院血压70毫米汞柱/40毫米汞柱，左小腿软组织严重挫裂伤，胫骨骨折端外露，足背动脉搏动触摸不到，末梢血运差。诊断：创伤性休克，左小腿软组织严重挫裂伤，左胫腓骨开放性多段粉碎骨折。治疗重点：在保证生命的前提下行保肢治疗。采用补液输血抗休克治疗的同时行局麻下左下肢清创止血缝合，以无菌辅料包扎。后行跟骨牵引治疗，牵引30分钟后足背动脉搏动出现，末梢血运好转。3天后换药可见左小腿前内侧皮肤及前外侧皮肤肌肉大面积坏死液化，胫骨骨折端外露。行无菌换药，待肉芽生长，然后行游离植皮，开纱包后胫骨依然外露，后用MEBO治疗，给外露的胫骨骨折端及游离植皮区均涂用MEBO。病人出院后用MEBO连续治疗7个月，大部分皮肤愈合，无明显植皮瘢痕，肤色接近正常，胫骨前仍有3厘米×2厘米骨外露，拍片可见无骨髓炎、骨折严重成角畸形（因患者不配合牵引治疗造成）。患者要求手术矫形再次住院，行手术矫形钢板内固定，由于术前局部皮肤缺损，手术后缝合困难，强力牵拉缝合出现局部皮肤缺血坏死，胫骨及钢板暴露在坏死皮肤区域。再次应用MEBO治疗伴有钢板的骨外露创面，治疗3个月后创面愈合，无骨髓炎发生。1年半后骨折愈合，取出钢板及螺丝钉等内固定物，术后切口缝合边缘坏死，继续应用MEBO治疗，创面愈合，新生皮肤肤色接近正常，弹性好，无骨髓炎发生，无关节强直，保住了患肢，且肢体功能良好。
临床讨论
一、骨科临床工作中经常遇到骨外露创面，原因是多方面的：原始创伤使局部软组织濒死或缺血坏死；手术时机不当；手术剥离粗暴从而进一步破坏局部软组织血运；内固定物选择不当等。骨外露后，西医外科处理方法常用局部减张缝合、转移皮瓣等闭合创面，有时不得不把内固定物取出而导致骨折部再移位，且直接植皮很难成活。由于创面坏死伴有感染，所以皮瓣术后多出现感染坏死再度骨外露。反复手术联合抗菌药物的治疗方法往往导致骨外露的创面出现感染化脓、骨髓炎、骨不连、肢体残疾、甚至截肢。
二、MEBO对骨外露创面有很好的治疗作用。我们早期应用MEBO治疗骨外露创面，不仅可以防止创面水分蒸发、减少体液渗出、保留组织间液和循环内液，而且还可使创面处于生理性的湿润环境下排泄、再生、修复。如此，不但外露骨面无干燥坏死，而且还有骨肉芽从内固定物周边生长，进而包埋覆盖裸露的内固定物和骨质，有利于周边新生上皮组织和创面干细胞转换的上皮细胞覆盖创面，促进创面愈合。
三、早期应用MEBO是保证疗效关键。根据皮肤原位再生医疗技术的科学理论我们可知：皮下组织细胞可以演变成皮肤及皮下组织的全部组织结构，这就实现了皮肤组织器官的原位再生复原。伤后12小时~24小时为干细胞启动期，以最大限度地保护创面间生态组织为原则。在早期发挥MEBO的作用下，唤醒创面潜能再生细胞（PRCs），在MEBT/MEBO形成的湿润生理环境下，进入增殖转化为皮肤组织细胞再生程序。
四、MEBO有较强的抗感染作用，且MEBO的抗感染作用是同MEBT配合下所产生的，所以只要按湿润暴露疗法及时涂药，就可以预防和控制感染，促进创面愈合，无需使用抗菌药物，且无骨髓炎发生。
五、本文报告的典型病例还是很有挑战性的，用传统方法疗效不佳，不能使肢体的功能得以很好地保留。首先，在首次骨外露的7个月时间里应用MEBO治疗，无化脓感染、骨髓炎发生，可以直接进行骨折矫形钢板内固定术。西医常用转移皮瓣覆盖骨外露创面，但是在大面积的瘢痕组织中使转移皮瓣成活谈何容易，往往皮瓣坏死感染，骨外露创面长期换药，发生骨坏死、骨髓炎等并发症，最后导致截肢。其次，本例术后钢板外露，应用MEBO继续治疗后愈合，无需把内固定物取出，骨折附近关节可以在内固定物的支持下主动活动，新生皮肤色泽、弹性接近正常皮肤，无瘢痕挛缩，无关节强直。
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