治疗糖尿病足溃疡的临床体会

    |     2014年7月9日   |   病例讨论   |     4 条评论   |    4389

糖尿病足溃疡分为缺血性溃疡和神经性溃疡,是糖尿病患者最严重的并发症之一。前者疼痛难忍, 后者则为无痛性溃疡。我们在治疗过程中观察,两种溃疡均较顽固,且时好时坏,疗程迁延,不易愈合。即便愈合若不加以保护,又经常复发。我们应用皮肤原位再生医疗技术及外用药物美宝湿润烧伤膏(MEBT/MEBO)对此症进行治疗,取得了较好的临床效果。现将临床治疗过程报告如下,谨供同行参考。

临床资料

2005年以来,我院门诊换药室对246例门诊和住院的糖尿病足溃疡患者的创面采用皮肤原位再生医疗技术及外用药物美宝湿润烧伤膏进行治疗, 取得了良好的效果。现介绍其中的典型病例。

患者,孙某,女,77岁。她因左足疼痛,遂自己粘贴风湿膏后足底足背皮肤广泛损伤。因其自行处理不当,继而发生感染和不完全坏疽, 反复破溃不愈2年半来院就诊。问诊得知她患有15年糖尿病史,实验室检查空腹血糖为16.7毫摩尔/升。左足仅余小趾呈犄角状干枯炭黑色,余4趾缺如,缺损面积3厘米×7厘米,左足背正中偏内侧,可见面积为2厘米×1.5厘米的溃疡4处,深及骨膜。自左小腿前1/2处至足弓部位可见面积为7厘米×5厘米和13厘米×2厘米的溃烂面2处。足底后1/3处有2.5厘米×4厘米×1.5厘米大小的溃疡1处。所有溃烂面的表面布满污垢结痂,创缘不整,且有脓性分泌物和臭味。探查创面无触痛,触之不易出血,浅筋膜干枯坏死并覆盖于色泽晦暗的肉芽组织上不易袪除。多处溃烂处有坑洞并贮满脓液。因患者拒绝截肢,病房医生请求门诊换药室协助进行换药治疗,加之考虑到患者足部广泛溃烂、营养差、利于细菌生长繁殖、感染不易控制等情况, 我们决定局部溃疡面采用皮肤原位再生医疗技术及外用药物美宝湿润烧伤膏进行治疗。

治疗方法及结果

第一阶段,着重袪除创面坏死组织。我院对患者每天换药2次,换药时,在常规外科消毒后,用剪刀或手术刀轻轻地剪除或削去坏死组织及黑痂,适当扩创使感染的坑洞畅通引流,然后依次使用生理盐水、3%过氧化氢溶液、生理盐水清洗创面上的污垢和坑洞里的脓液,再用无菌干纱布或无菌干棉签轻轻吸干创面水分。因患者入院时血糖高达16.7毫摩尔/升,遂以普通胰岛素400u加30毫升生理盐水稀释液,用棉球取适量涂于创面上,待其自行吸收5分钟后,外涂MEBO,再用MEBO油纱覆盖其上,最后用无菌干纱布包裹创面并用绷带缠绕包扎。

进行基础治疗。与内科医生共同探讨治疗方案,控制患者的空腹血糖为6毫摩尔/升~8毫摩尔/升,餐后血糖为8毫摩尔/升~10毫摩尔/升,以确保患者的能量供应。根据细菌培养及药敏实验结果,我们采取有效抗生素联合应用以控制感染。同时,改善微循环及营养神经,通过内外兼治,达到良好的治疗效果。治疗第5天,创面肿胀减轻、颜色变浅,坏死组织松软液化,易于清除;治疗第10天,创面周边和基底部露出新鲜肉芽组织,外观呈颗粒状,在一层蜡膜样物质下隐隐若现,触之易出血,此时表浅的创面已有上皮再生。此后改为每日换药1次,换药时观察创面情况,根据创面基底部颜色及渗出液量随时调整换药间隔时间。每次换药前,掌握患者空腹及餐后血糖值,两者均应维持在正常范围内,以防止患者发生低血糖。此期历时4周。

第二阶段,着重保护新生的肉芽组织,促进其快速生长及上皮再生。此期创面湿润洁净,新生的肉芽组织健康生长,创面在一层乳白色的纤维隔离膜的保护下感染得到控制。局部换药改为隔日1次,严格无菌操作,防止医源性感染。创面及坑洞用MEBO油纱条填充, 但不可过紧,占据1/3空间即可,以利于引流。创面用4层~6层MEBO油纱覆盖,外层用8层~12层无菌纱布包裹,但绷带缠绕包扎时不要过紧,以平整均匀缠绕创面为宜,确保适宜的内部温度和湿度。此期历时3周。结果为肉芽颗粒生长融合充填坑道,表浅的创面已经愈合,深大的创面上皮已经再生。

第三阶段,严格无菌操作,预防感染,促进创缘上皮顺利再生,覆盖修复创面。此期间用生理盐水纱布清洁创面及周围皮肤后,以 MEBO油纱覆盖创面,每周换药2次。此外,仍应注重患者的基础治疗,不能单纯地处理创面。治疗5周后创面修复,整个愈合过程历时3个月。此时,创面虽然凸凹不平,但无瘢痕形成;1年后,随诊无复发。

临床讨论

糖尿病足溃疡是一种因糖化血红蛋白增高,氧解离曲线左移,皮肤供血不足,末梢神经营养不良,继而导致的缺血和神经营养不良性溃疡,病程中常合并感染,严重者可出现继发性、化脓性骨髓炎。该病的病理基础是动脉及小动脉粥样硬化,导致脉管腔狭窄、阻塞,致使所支配的组织器官缺血、缺氧而造成坏疽或溃疡经久不愈。本病以老年人多见,致残率高。通过对246例糖尿病足溃疡创面的治疗,我们发现采用MEBT/MEBO进行治疗有如下优点。

第一,用药后患者舒适度增强, 止痛效果明显,一般10天后疼痛基本消失,夜间不用口服止痛药或服药次数明显减少,而且患者均积极配合治疗。

第二,MEBO可快速促进坏死组织自溶性清除。每次换药后, 患者疼痛均缓解或减轻,7天后,感染得到控制且无耐药性。换药初期每次揭掉敷料时创面均布满脓性液化物,创缘周边的坏死组织变得松软,使用钳挟即能清除坏死组织并露出红色基底。清除液化物后创面由灰暗污浊逐渐变得光泽洁净,创面细菌性和细胞性负荷很快被解除,感染得到控制。创面在得到净化的同时,新生肉芽颗粒出现并逐渐融合充填缺损的创面,创缘有粉红色的上皮再生,创面长平后会出现颗粒样的皮岛并逐渐扩大融合覆盖创面,使创面愈合。

第三,持续换药后,在彻底清除坏死组织后,可观察到洁净的创面上出现一层白膜样的物质覆盖在新生的肉芽组织上。在截趾残端的创面肉芽组织生长过程中,可发现红色的新生组织上也覆盖有白膜样物质,且易于剥离和清除,基底鲜红有血性渗出。保留这层白膜样物质继续换药后,创面便愈合,而这层白膜变为壳状,自然脱落。

第四,愈合后的创面光滑无瘢痕或瘢痕较轻,不易复发。以上患者在处理的过程中,均再上皮化后继续采取MEBO油纱治疗。每周2次。2周后停止换药,此时发现愈合的创面肤色均匀,光滑无瘢痕。

第五,缺血性糖尿病足溃疡愈合非常缓慢。尤其是对下肢动脉闭塞性趾端溃疡患者,应进行全身基础治疗,同时,改善肢端微循环至关重要,且一定要伴随创面治疗始终。而局部应用MEBO治疗,通过内外兼治,可达到良好的治疗效果。

通过采用MEBT/MEBO治疗246例糖尿病足溃疡的临床实践,更加肯定了MEBO对G+需氧菌、G+有芽孢厌氧菌、 G-无芽孢厌氧菌及真菌均具有较强的广谱抗菌作用。该药中含有活血化瘀、消肿止痛的药物成分,可明显改善局部血液循环,达到消肿止痛的目的。实践证明,应用皮肤原位再生医疗技术及外用药物美宝湿润烧伤膏治疗糖尿病足溃疡,其具有疗效可靠、 促进溃疡愈合、无细胞毒性反应、复发率低、使用简便、价格低廉等优点,在糖尿病足溃疡的治疗上值得临床广泛推广。

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