创新是进步的灵魂，是发展的不竭动力。医学生作为民众健康所系、性命相托的未来，创新能力培养势在必行。[1]创新能力培养包括创造性认知行为和创造性情意行为培养，即具创新性的人才应具有创造性非智力因素——创造倾向性，它包括性格上的好奇心、想象力、挑战性和冒险性。教学是培养创新型人才的关键环节，模拟及问题式医学教育模式是目前国际医学教育界正在推行的一种全新教育模式，包括场景模拟、模拟病人、标准化病人及启发式问题教学等。本文旨在探索模拟结合问题式教学对医学生创新力的培养效果。
一、 对象与方法
（一）研究对象
随机抽取2012年9月至2013年3月在中山大学附属第一医院进行妇产科见习的临床医学系本科生100人，随机分为两组，每组50人，分别作为观察组和对照组。观察组采用模拟结合问题式教学模式；对照组采用传统授课临床教学模式。两组见习前均已系统地学习了医学理论知识，教师、学时、教材及教学内容、见习时间均相同，两组学生的基础课程成绩无统计学差异。
（二）教学方法
1.观察组：模拟结合问题式教学模式
设立模拟病房，让学生以合作小组形式分别扮演医生或病人角色，设立“医生”与“病人”进行交流的诊治情境，临床基本技能的规范训练在模具上进行。老师以模拟诊治病例中的某一常见典型症状或体征作为启发问题，布置学生课后以合作小组为单元，利用教材和图书馆资源，分工协助，寻找、讨论该问题的可能答案。下一节课，在老师引导下，以该问题为中心，以病例讨论形式展开各合作小组间的讨论，最终通过老师和同学讨论获得大家认可的该问题的诊断和处理方案。
2.对照组：传统临床教学模式
采用传统授课的临床教学模式，教师通过传统教学方式完成基础理论课的内容，带学生看病人、询问病史、进行体格检查、查阅病历，老师总结病例特点并教授诊断及治疗方案，从而完成临床教学。
二、教学效果评价
（一）评价方法
采用“威廉斯创新力倾向测量表” （the creativity assessment Packet， Williams， CAP）分别对见习前后的两组医学生进行测试。 [2]本量表由台湾的林幸台、王木荣修订，共有 50 题，创新力倾向总分为150分，冒险性总分为33分，好奇心为42分，想象力为39分，挑战性为36分，用于评价受测者在冒险性、好奇性、想象力和挑战性四项行为特质上的程度。各项得分越高，表明受测者的创新性越高。
三、 统计分析
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料用X—±S表示。采用配对t检验分别对两组见习前后的测试结果进行比较，采用独立样本t检验分别对两组间见习前及见习后的测试结果进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。
四、 结果
两组见习前后的“威廉斯创新力倾向测量表”得分见表1。两组见习前、对照组见习前后的“威廉斯创新力倾向测量表”创新力倾向总分、冒险性、好奇心、想象力及挑战性得分差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组见习后的“威廉斯创新力倾向测量表”创新力倾向总分、冒险性、好奇心、想象力及挑战性得分均较见习前提高，差异均有统计学意义（P<0.05），且与对照组见习后差异亦均有统计学意义（P<0.05）。
表1 两组见习前后的“威廉斯创造力倾向测量表”得分
五、讨论
（一）探讨新医学教学模式的意义
医学模拟教学是指利用模拟技术创设出模拟病人和模拟临床情景，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法。[3]其为学习者提供一个无风险的学习临床知识和技能的条件与环境，可以最大程度的缓解临床教学资源的匮乏。模拟医学教育模式是目前国际医学教育界正在推行的一种全新教育模式，是从课堂到临床实际的桥梁。这种方式使学生有独立思考和诊断的机会并实地检验诊断的正确性，不会对患者造成任何伤害，既有真实感又不受时间限制。[4]结合以问题为中心的启发式教育，不仅能激发学生内在的学习动力以及创新欲望，还能够强化其专业技能的训练，特别在对其进行全面综合的素质教育同时，着重培养其创新意识，促进其个性的发展。
（二） 模拟教学在创新能力培养中的作用
创新意识是指学习者主动发现问题，积极探求解决问题的思路和方法，从而充分发挥自己的潜能的一种心理趋向。开发人的创造力，培养新一代人的创新意识、创新素质，是当今社会对高等教育提出的新要求，也是人才培养方案中的主导思想。创新意识的获得不是靠传授，而是应通过在教学过程中不断地创设问题情景，多给学生质疑的时间和空间，鼓励学生大胆去发现和提出问题，并引导学生自己来析疑、解疑，这样就极大地激发学生的好奇心、想象力、冒险精神，培养学生的创新精神。本研究在教师指导下，创设一个或多个问题情景，让学生通过角色模拟和诊治情景模拟，提出问题，发现问题，再以小组形式进行分工，到学校图书馆和网上查阅相关的文献资料，结合课本，自行进行汇总、整理，内部讨论，再在老师指导下开展组间讨论，寻找问题的解决方法和答案。这种方式扭转了传统教学中以教师授课为主的被动学习局面，让学生在充分思考的基础上实现创造想象，在参与中感受到析疑、解疑过程的挑战性，从而使学生在参与中不知不觉地提高主动性、积极性和首创精神，使学生由被动接受知识转化为为主动求索知识，大大提高了学生的创新积极性。
角色模拟的标准化病人设计，回避了医疗风险，减少了医疗法律纠纷[5]，使学生在无任何医疗纠纷压力下，放开学习，有助于极大地激发他们学习的想象力、冒险精神和挑战欲。
根据建构主义理论，学习是在一定的情境即社会文化背景下，借助其他人的帮助，即通过人际间的协作活动而实现的意义建构过程，“情境”、“协作”、“会话”、“建构”是学习环境中的四大要素。基于这样的学习理论，在场景模拟的学习历程中，学生被置于具体的诊治情境中，由表演引起学生对知识的好奇并激发其使用先前知识、建立构想、搜寻数据、临场表现模式的认知过程。学生在模拟学习中，主动努力去掌握所要扮演的疾病的临床表现和诊疗常规。同时，由于该方式是以学习小组为单位学习，培养了他们合作与自律学习的习惯。又因为需学生自己查阅相关资料，寻找病症的诊治方案，就培养了学生处理信息、获得新知识、分析问题与解决问题的能力，同时也培养了团队协作以及社会活动等多项能力。
该方法突出教学活动中学生的主体意识及质疑精神，并发散其活跃的思维，把人抽象的思维同形象思维相结合，把理论知识、技能训练相结合，把感性认识和理性认识相结合，不仅具有教育理论难能替代的功能，而且也是全面的实施目前提倡的素质教育，培养高素质以及创新型复合人才的有效途径。
（三）启发式问题教学模式（Problem-basedlearning，PBL）在创新培养中的作用
启发式问题教学模式（Problem-basedlearning，PBL）是以问题为基础的教学法。它是1969年由美国神经病学教授Barrow在加拿大麦克马斯特大学提出的一种课程模式，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到了推荐，目前已成为国际上一种十分流行的教学方法。[6]其实施过程是：教师提出问题-学生查获信息-小组讨论-学生再提出问题-形成最终获得大家认可的解决问题的方案。该模式突出了使教学活动中的学生主体意识，采用启发式、讨论式、开放式、参与型教学，注意激发他们的学习动机与主动行动，启发他们将所学到的知识运用到临床实际中，锻炼他们独立分析问题与解决问题的能力。
在PBL 的学习过程中，问题的解决及新问题的再提出是在全面收集资料的基础上进行的，因此，资料搜索不能只是简单的资料收集，而应全面查找收集本研究领域的相关资料，以了解国内外的最新发展动态，掌握前人已完成的工作，并从中发现问题。PBL教学将学生从繁重的专业学习中解脱，改变了灌输式讲课，引导学生自学和独立思考，充分利用各种教学资料和手段，培养学生解决实际问题的能力。同时，PBL 让学习者处于文化脉络的社会系统中来，从事小组合作与自律学习，将学生自主学习和合作学习相结合，培养创造性思维和解决问题能力相结合。
黑格尔说过：“要是没有热情，世界上任何伟大事业都不会成功。” 该教学法能引起学生探索问题的欲望，进而寻找解决问题的出路或方法。教师应在教学中注意引导和培养学生的好奇心理，不断增强学生的洞察力、想象力、预见力和创造力。这些是唤起他们创新意识的起点和基础。
（四）教学效果
本研究中，利用上述模拟结合启发式问题教学模式，见习医学生的创新力倾向总分、冒险性、好奇心、想象力及挑战性得分均较见习前升高，差异有统计学意义，且与对照组见习后相比差异亦有统计学意义。
综上，教师可以通过情景模拟、角色模拟、模具训练并结合启发式问题教育引导学生不拘泥于固有知识的接受，运用多向思维、逆向思维、求异思维等多种思维模式去发现问题、解决问题，培养他们的好奇心、想象力、挑战欲和冒险精神，提高他们主动获取知识、发展知识、更新知识以及运用知识解决问题的能力，使其学会从多角度、多层面来分析病情，养成科学的临床思维习惯，激发学生内在创新能力。
评论