原发性肺淋巴瘤误诊1例并文献复习

    |     2013年6月3日   |   技能实践   |     0 条评论   |    1220

[关键词]  淋巴瘤非霍奇金肺浸润误诊

原发性肺淋巴瘤临床少见,容易与肺结核、肺癌等疾病混淆,我院2 0 11 年1 0 月曾收住1 例长期误诊为肺结核的原发性肺淋巴瘤患者,经外院小切口肺活检后确诊,常规化疗后病情缓解。


1  病历摘要


患者,男,4 2 岁,个体从业者,因“反复发热、咳嗽、咯血、胸闷3 月余”收住。患者入院前3 月余前无明显诱因开始出现反复发热、咳嗽症状,伴咯血、胸闷。体温多在3 8 . 1 ~3 8 . 7 ℃之间,夜间明显,未经处理可自行退热,体温反复。痰黄色,黏稠,伴血丝痰,多为鲜红色。感活动后气促,夜间有胸闷症状。曾在当地医院行胸片、肺部C T 等检查后以“右中肺感染”行抗感染治疗(头孢哌酮舒巴坦2   g 静脉滴注,2 次/ d )2 周,规律服用抗结核药物2 个月均无明显疗效。共行纤维支气管镜检查2 次,均未能发现致病菌及异形细胞。既往身体健康,否认“肺结核、糖尿病”等病史。查体:T   3 7 . 1 ℃,P  9 2 次/ m i n ,R   2 3 次/ m i n ,B p   1 2 0   / 8 0   m m   H g (1   m m   H g = 0 . 1 3 3 3   k P a )神志清楚,精神可。呼吸平稳,全身浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形,右肺叩诊浊音,右下肺呼吸音低,可闻及少量细湿啰音。左肺呼吸音清晰。H R   9 2 次/ m i n ,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,肝脾未触及肿大,全腹无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。双侧可见杵状指。神经系统检查无异常发现。门诊肺C T 提示:右中肺见多发片状实变影,边缘模糊,其内可见充气支气管影。入院初步诊断为“右中肺感染”。入院后辅助检查:血常规:白细胞1 7 . 5 0 ×1 0  9  / L ,中性粒细胞8 8 . 4 % ,血红蛋白1 0 3   g / L ,血沉8 2   m m / h ;P P D 试验(- );肝肾功能正常;癌胚抗原(C E A )、甲胎蛋白(A F P )回报无异常。肥达外斐、E N A 酶谱、血培养、A n t i –   H   I V 、末梢血找疟原虫均为阴性。腹部超声显示肝脾肾未见异常,后腹膜未见肿大淋巴结。多次痰检未找到癌细胞。纤支
镜检查示右中叶支气管黏膜充血,少量渗血,管腔通畅,无新生物。行纤支镜刷检涂片检查和黏膜取材活检,均未发现阳性病理结果。肺功能检测为中度阻塞性通气功能障碍。继续予抗感染治疗(泰能1   g 静脉滴注,每8 小时)共1 0   d ,症状无改善,复查C T 肺部病灶无吸收,右侧上下肺均发现小片状浸润性病灶。因医院条件限制,建议患者至上级医院行经皮小切口肺活检。术后病理回报:恶性淋巴瘤。免疫组化检查回报:恶性B 细胞性淋巴瘤。明确诊断为:原发性肺淋巴瘤(非霍杰金淋巴瘤)。予常规C H O P 方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)治疗2个疗程,患者发热、咯血症状基本缓解,复查CT肺部多发实变影消失。


2  讨论


淋巴瘤是免疫系统的恶性肿瘤,在组织病理学上可分为霍杰金淋巴瘤和非霍杰金淋巴瘤两大类,可见于各年龄组,大多以无痛性颈和锁骨上淋巴肿大为首发表现,发热盗汗消瘦等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。肺脏是恶性淋巴瘤较常累及的器官,然而原发于肺的淋巴瘤却少见。李红斌等报道了7 例原发性肺淋巴瘤,其中非霍杰金淋巴瘤5 例,霍杰金淋巴瘤2 例。其发病年龄多在6 0 ~7 0 岁,多有咳嗽、胸痛、呼吸困难、痰中带血及消瘦、发热等呼吸道及全身症状,少数患者临床无症状,仅常规胸部X   线检查时被发现。因本病临床表现缺乏特异性,故临床上误诊率较高。本例患者为中年男性,临床表现为咯血,高热,白细胞升高,中性粒细胞亦升高,按临床常规思维进行抗感染治疗
及抗结核治疗,被误诊近3 个月。因此,肺癌、肺结核、支气管肺泡细胞癌或肿瘤肺淋巴管转移等疾病诊断时应注意鉴别。K i m等报道6 6 . 7 % 的肺原发性淋巴瘤患者需剖胸手术后病理学检查确诊,3 0 % 通过纤维支气管镜确诊,其余0 . 3 % 通过经皮肺穿刺活检及胸腔镜检查。该患者经数次支气管镜检查未能取到阳性病理标本,经反复劝说,最终同意行小切口肺活检后才确诊,与其报道相符。淋巴瘤的病程早晚和宿主身体机能不同,组织形态变化较大,凡是病理细胞学考虑淋巴瘤,一定要作免疫组织化学检查。S k o o g 等认为免疫组织化学可以使确诊率从7 0 % 提高到9 5 %以上。患者如能耐受尽量以手术为主,一方面可尽量切净病变组织,更重要的是明确病理,为下一步放、化疗提供依据。但该患者不愿行手术治疗,仅给予常规化疗,无明显不良反应,复查CT病灶消失,治疗有效。

 

 

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