20160722 学病例 涨姿势:一例肝硬化患者肠道异常出血的诊治

    |     2016年7月22日   |   技能实践, 病例讨论   |     37 条评论   |    9490

      2007年1月,1位33岁男性患者,因黑便、呕吐4天就诊。他有17年的乙型肝炎病史, 2006年1月,曾用硬化和套扎疗法治疗肝硬化、门脉高压和静脉曲张,并最终进行了脾切除术和胃断流术。此后患者状况良好。本次入院时,患者排柏油样便,感觉眩晕。脉搏:96次/分,血压:130/75 mm Hg,肠鸣音活跃。血红蛋白浓度为70 g/L,肝功能与2005年的评估值(Child-Pugh A级)相比,表现稳定。给予患者补液和输血,进行保守治疗。食管胃十二指肠镜检查仅显示食管扩张、轻度胃静脉曲张以及慢性浅表性胃炎。

       入院一周后,患者经直肠排出大量鲜血,进而发生失血性休克。急诊血管造影和结肠镜检查无法确定出血部位,因此进行了急诊剖腹探查。我们在术中再次做了内镜检查,但是这次只确定了胃到小肠末端出现血管扩张,未见活动性出血。后来在一段粘连于腹壁的空肠内发现了一个出血部位,此处有一条来自肠系膜的曲张静脉通过这段空肠进入腹壁。将此侧支静脉结扎并切除相应的空肠段后,患者低血容量性休克得到了纠正。组织学检查发现被切除的空肠壁内曲张静脉分布广泛(见图)。术后患者恢复良好,1周后出院。最近一次见到此患者是在2009年2月,其健康状况良好。
 

切除的空肠壁内曲张静脉广泛分布(A图为低倍视野,B图为高倍视野)

                               图 切除的空肠壁内曲张静脉广泛分布(A图为低倍视野,B图为高倍视野)
 

       门脉高压导致的静脉曲张通常发生于食管下段、胃或直肠[1]。异位静脉曲张是消化道出血的罕见病因,占所有静脉曲张破裂出血的5%[2]。我们回顾了169例异位静脉曲张引起的出血,其中17%的病例出血位于十二指肠,17%位于空肠或回肠,14%位于结肠,8%位于直肠,还有9%位于腹膜[1]。此病例的独特之处在于,静脉曲张出血来自肠壁肠系膜的异位曲张静脉。我们认为患者静脉侧支发生粘连和破裂是以前手术的副效应。静脉曲张出血的死亡率可高达50%[2]。若想成功解决活动性静脉曲张出血的问题必须要能有效地控制出血并恢复血流动力。因此,如果内镜或血管造影检查未能发现出血部位,急诊手术是下一步要需进行的重要措施。

参考文献:
[1] ID Norton, JC Andrew and PS Kamath, Management of ectopic varices,  Hepatology  28 (1998), pp. 1154–1158.
[2] M Kinkhabwala, A Mousavi and S Iyer et al., Bleeding ileal varicosity demonstrated by transhepatic portography, Am J Roentgenol 129(1977), pp. 514–516.  
[3] R Harry and J Wendon, Management of variceal bleeding, Curr Opin Crit Care 8 (2002), pp. 164–170. 

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  4. 这东西其实没什么技术难度,直接回复数据库那个简直乱搞,煎蛋有这么多程序员居然没一个出来吐槽,大概是都还在加班吧~~