寄生虫病病例误诊1例分析

    |     2013年6月4日   |   技能实践   |     0 条评论   |    1559

患者:男,46岁,农民,因“反复发作右上腹痛半年余,再发一天,头痛两月”第三次入院。

病史特点:

1.腹痛特点

右上腹痛喜夜间发作,发作时表现为阵发性绞痛,无反射痛,并伴有恶心、腹胀以及后脑部疼痛。无发热、无畏寒、无呕吐、无皮疹。腹痛发作时无肌紧张。

2.查体

生命体征正常,心肺查体未见阳性体征。腹平软,剑突下及脐周压痛,Murphy(-),腹部无跳痛。

3.既往

体健,否认肝炎、结核病史,否认高血压及糖尿病病史,对左氧氟沙星过敏。

4.诊治经过:

起病初:


        外院: 肝胆脾胰彩超:胆囊形态正常,壁光滑,囊腔内见絮状强回声光团堆积,后无声影,形态随体位移动,胆囊内所见:胆泥沉积。
        上腹CT示胆囊不大,内可见约1.2cm×1.0cm高密度影,胆囊壁增厚,结果示:胆囊结石。血常规未见异常,心电图未见异常。
        初次入我院后,行抗感染、解痉治疗,疗效差,患者腹痛仍间断发作,拟于行手术治疗前复查上腹彩超:肝内光点改变。肾脏彩超:双肾小结石。心脏彩超,胸部正位片未见明显异常。MRCP检查未见明显异常, 

胃镜检查:慢性浅表性胃炎


        肝肾功能、术前五项、凝血功能、电解质无明显异常。取消手术,再次追问患者病中自服用铝碳酸镁、消炎利胆片、山莨菪碱片症状有缓解,根据患者右上腹绞痛性质,给予利胆治疗:硫酸镁、山莨菪碱,并追问病史患者有食用生鱼、生螃蟹、生蛇、生青蛙、生猪肉多年, 多种类的寄生虫感染。故前后分别给予驱虫治疗:阿苯达唑片 0.4,一日一次,口服10天;甲苯咪唑片  0.2  一天两次,口服,疗程4天。服药期间腹痛明显减轻,但反复大便查寄生虫卵均为阴性。

查体:脐周及剑突下腹部压痛较前减轻。
眼底检查:玻璃体轻度混浊


         再次复查上腹彩超未见明显异常,头颅MR示:双侧额叶多发脱髓鞘性病变;肺部CT:胸部CT平扫肺内未见明显病变;腰椎CT:腰5骶1椎间盘中央型突出,腰椎轻度骨质增生;肠镜检查:未发现重要异常;血寄生虫抗体全套:血吸虫抗体阴性,肺吸虫抗体阴性,囊虫抗体阴性,旋毛虫抗体阴性。 
        后于驱虫治疗过程中腹痛再发,急查上腹彩超:肝内光点改变,胆总管内见一长约16mm,粗约2mm的条状稍高回声:考虑蛔虫。
        初次我院行驱虫治疗达两周后患者腹痛好转出院。期间在上级医院再次完善寄生虫抗体全套为阴性,及行腰穿:脑脊液蛋白 206mg/L,脑脊液实验室及常规检查未见异常。
        后于一个多月后再次行驱虫治疗吡喹酮,使用吡喹酮 84mg/kg,疗程10d。治疗后腹痛明显缓解。
        后于4个月由于脐周疼痛再发并伴有阵发性头痛5天入院,,再次入院行查头颅MR示:双侧额叶多发异常信号,增强扫描病灶未见强化,考虑双侧额叶多发缺血灶。胃镜示:慢性出血性胃炎伴胆汁反流;复查肝胆脾胰彩超未见明显异常,胆总管近端内径约3.5mm,门静脉不宽。血沉16mm//h, 复查肝肾功能及血常规未见异常,尿常规未见异常,再次请神经内科会诊,行腰穿,查脑脊液常规加生化示:无色 清亮, 无絮状物,无凝块,细胞计数 2个/mm3,GLU 4.26 mmol/L ,脑脊液蛋白 413.6mg/L, CL109mmol/L,脑脊液24 小时薄膜试验阴性。吡喹酮驱虫吡喹酮 84mg/kg,疗程10d。治疗后腹痛及头痛消失。
        综上所述根据患者特殊饮食史,考虑该例患者考虑有多种类的寄生虫感染,针对腹痛特点,及常见寄生虫感染中蛔虫寄生于小肠,并具有钻孔习性、喜碱厌酸的特点,并于驱虫过程中腹痛再发,考虑驱虫药剂量不当致蛔虫激惹,急诊彩超发现胆总管条状稍高回声,考虑蛔虫,故有间接证据证实患者有寄生虫感染。对反复发作的腹痛病例,重复做超声检查可以显著提高诊断准确率。
        有特殊饮食史的患者,特别是广大农村群众,有特殊饮食史的患者,通常不会自认为自身的饮食习惯很特殊,针对这部分由不洁饮食史的群众要详细询问病史对诊断及治疗有决定性的作用
        考虑寄生感染的患者尤其考虑胆道蛔虫症行急诊彩超检查,阳性率较平诊腹痛缓解时行上腹彩超阳性率高。
        针对临床考虑寄生虫感染的患者特别有特殊饮食史的患者,大便找寄生虫卵阳性率低,血寄生虫抗体无阳性发现,慢性寄生虫感染,尤其合并多寄生现象存在免疫逃避。寄生虫感染的患者考虑到广谱驱虫药物对幼虫、虫卵的消灭不彻底,必须重复驱虫。

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