烦躁,淡然置之?

    |     2013年6月21日   |   医学动态   |     0 条评论   |    1145

一例脑出血患者在发病第4天出现夜间烦躁,肌注地西泮后入睡。次日早晨呼之不应,查体发现患者瞳孔不等大,复查CT示大片脑水肿、脑疝形成。

另一例脑梗死、左侧轻偏瘫患者在发病第2天出现夜间烦躁,肌注地西泮后入睡。次日早晨呼之不应,查体发现患者左侧肢体完全瘫痪,复查CT示右侧大脑前、中动脉流域大片梗死。

这两例患者的病情加重是否与镇静治疗有关?

理论回顾

烦躁(agitation)是一种精神症状,在神经内科很常见,但在国内神经病学教科书上,尚缺乏专门与之相关的论述。

烦躁按严重程度可分为3级:①行为明显活跃,语言指导可使之安静;②行为过度或持续活跃,语言指导不能使之安静,尚不需约束;③行为激烈,需要约束。

2012年美国急诊精神病学会的专家共识指出,烦躁常见于以下情况:①脑部疾患:如头外伤、脑炎、脑膜炎、其他感染、癫痫发作(发作后);②内科疾患:如肝衰竭、肾衰竭、低钠血症、低钙血症、低血糖、高血糖、甲状腺疾病、缺氧、一氧化碳中毒、重金属或农药中毒;③药物过量:如使用抗精神病药、抗癫痫药等过量;④酗酒:醉酒或酒精戒断;⑤药物滥用:如可卡因、氯胺酮、吸入剂、甲基安非他命等;⑥精神疾病:如躁狂症、激越性抑郁症、焦虑症等。

卡普兰(Louis R. Caplan)在2010年发表的一篇综述中总结,发现卒中及其他脑部疾病患者的烦躁发生率与病灶部位有关,最多见于边缘系统、颞叶(右侧多于左侧)、梭状回、舌回、尾状核、扣带回。

所以,无论局部的还是系统性的病变,都有可能引起烦躁。

我们观察到,临床上患者意识障碍的加重,并非尽如教科书中所说,按照清醒、嗜睡、昏睡、昏迷的顺序演进。而是大致分为两种过程,一种是清醒-嗜睡-昏迷;另一种是清醒-烦躁-昏迷。其本质都是脑功能代偿-失代偿-衰竭的反映。这在内科疾病中表现尤为典型。

疑问解答

本文开头提出的问题,两例患者的病情加重是否为镇静治疗所致?

笔者以为,与使用镇静药物毫无关系,而是疾病自然进展的结果。

第1例脑出血患者在发病后4天脑水肿加重,颅内压显著升高,超出人体承受能力,脑功能失代偿,出现烦躁。患者颅内压持续升高,导致脑疝形成、昏迷。

第2例脑梗死患者,病后血管内血栓形成仍在进展,导致脑缺血缺氧加重,脑功能失代偿,出现烦躁,最终一侧颈内动脉闭塞,导致大面积梗死、昏迷。

上述两个病例提示我们,如果一例患者在刚入院时神志清楚,住院过程中出现烦躁,常意味着病情的变化、加重。此时最迫切的问题不是镇静,而是要见微知著,观测其生命体征和神经体征的变化,积极查找原因,及时调整治疗方案。

同时,查找烦躁原因时思路要开阔,既要想到原发病的问题,也要想到并发症的问题,如各种内环境紊乱等。

我们还可以进行逆向推导,患者意识的恢复通常也分为两种过程,一种是昏迷-嗜睡-清醒;另一种是昏迷-烦躁-清醒。

如果一例卒中患者在刚入监护室时昏迷,转到普通病房后看护者报告说患者烦躁,此时可以向家属交代不必慌张。因为这通常意味着病情的好转,患者越来越接近于清醒了。

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