一例脑出血患者在发病第4天出现夜间烦躁，肌注地西泮后入睡。次日早晨呼之不应，查体发现患者瞳孔不等大，复查CT示大片脑水肿、脑疝形成。
另一例脑梗死、左侧轻偏瘫患者在发病第2天出现夜间烦躁，肌注地西泮后入睡。次日早晨呼之不应，查体发现患者左侧肢体完全瘫痪，复查CT示右侧大脑前、中动脉流域大片梗死。
这两例患者的病情加重是否与镇静治疗有关？
理论回顾
烦躁（agitation）是一种精神症状，在神经内科很常见，但在国内神经病学教科书上，尚缺乏专门与之相关的论述。
烦躁按严重程度可分为3级：①行为明显活跃，语言指导可使之安静；②行为过度或持续活跃，语言指导不能使之安静，尚不需约束；③行为激烈，需要约束。
2012年美国急诊精神病学会的专家共识指出，烦躁常见于以下情况：①脑部疾患：如头外伤、脑炎、脑膜炎、其他感染、癫痫发作（发作后）；②内科疾患：如肝衰竭、肾衰竭、低钠血症、低钙血症、低血糖、高血糖、甲状腺疾病、缺氧、一氧化碳中毒、重金属或农药中毒；③药物过量：如使用抗精神病药、抗癫痫药等过量；④酗酒：醉酒或酒精戒断；⑤药物滥用：如可卡因、氯胺酮、吸入剂、甲基安非他命等；⑥精神疾病：如躁狂症、激越性抑郁症、焦虑症等。
卡普兰（Louis R. Caplan）在2010年发表的一篇综述中总结，发现卒中及其他脑部疾病患者的烦躁发生率与病灶部位有关，最多见于边缘系统、颞叶（右侧多于左侧）、梭状回、舌回、尾状核、扣带回。
所以，无论局部的还是系统性的病变，都有可能引起烦躁。
我们观察到，临床上患者意识障碍的加重，并非尽如教科书中所说，按照清醒、嗜睡、昏睡、昏迷的顺序演进。而是大致分为两种过程，一种是清醒-嗜睡-昏迷；另一种是清醒-烦躁-昏迷。其本质都是脑功能代偿-失代偿-衰竭的反映。这在内科疾病中表现尤为典型。
疑问解答
本文开头提出的问题，两例患者的病情加重是否为镇静治疗所致？
笔者以为，与使用镇静药物毫无关系，而是疾病自然进展的结果。
第1例脑出血患者在发病后4天脑水肿加重，颅内压显著升高，超出人体承受能力，脑功能失代偿，出现烦躁。患者颅内压持续升高，导致脑疝形成、昏迷。
第2例脑梗死患者，病后血管内血栓形成仍在进展，导致脑缺血缺氧加重，脑功能失代偿，出现烦躁，最终一侧颈内动脉闭塞，导致大面积梗死、昏迷。
上述两个病例提示我们，如果一例患者在刚入院时神志清楚，住院过程中出现烦躁，常意味着病情的变化、加重。此时最迫切的问题不是镇静，而是要见微知著，观测其生命体征和神经体征的变化，积极查找原因，及时调整治疗方案。
同时，查找烦躁原因时思路要开阔，既要想到原发病的问题，也要想到并发症的问题，如各种内环境紊乱等。
我们还可以进行逆向推导，患者意识的恢复通常也分为两种过程，一种是昏迷-嗜睡-清醒；另一种是昏迷-烦躁-清醒。
如果一例卒中患者在刚入监护室时昏迷，转到普通病房后看护者报告说患者烦躁，此时可以向家属交代不必慌张。因为这通常意味着病情的好转，患者越来越接近于清醒了。
评论