胃底固有肌肿瘤切除及穿孔闭合术

    |     2013年6月21日   |   医学动态   |     0 条评论   |    1647

胃底固有肌肿瘤切除及穿孔闭合术胃底固有肌肿瘤切除及穿孔闭合术

疾病概述

胃底黏膜下肿物常在胃镜检查时被意外发现。肿物可起源于较深的固有肌层,也可起源于较浅的黏膜下层,凸向胃腔内生长。起源于黏膜下层的肿物,可以通过内镜下黏膜切除术(EMR)方式安全而快捷地切除;但是起源于固有肌层的肿物,内镜切除的难度较高,并且无法避免地会造成胃底穿孔。

对于胃底固有肌肿瘤患者,临床上通常的处理方式为等待观察:待肿瘤生长至直径超过5 cm,或者患者发生溃疡出血,或者肿瘤近期迅速生长,再转外科腹腔镜手术切除。

据我科统计,约65%的胃底黏膜下肿物为胃肠间质瘤(GIST)。GIST属于一种潜在恶性肿瘤,恶性特征与肿瘤大小明确相关,因此等待观察存在一定的风险,在肿瘤体积较小且未向恶性转化时,如果能够完整而微创地切除肿瘤,则可以增加患者获益。

目前,内镜下能够完整而微创地切除胃底固有肌层肿瘤的方法包括:内镜下套扎和内镜黏膜下剥离术(ESD)。

内镜下套扎技术较为简便安全,但是无法获取组织病理,更无法根据病理判断肿瘤良恶性,评估患者预后;同时无法评估套扎的完整性,即存在套扎不完全以及潜在残留肿物复发的可能性。

ESD技术操作较复杂,对内镜科医生要求较高,手术耗时长。ESD能够切除直径3 cm以内的肿瘤;切除肿瘤后的穿孔,也可以通过金属夹及尼龙绳安全地闭合。但是,患者医疗费用较高,风险较大,普通的医院难以开展;并且内镜下发现的黏膜下肿物往往体积较小,多数直径在1 cm左右,ESD的成本效益比过高。

因此我们综合了内镜下套扎与ESD技术,开发了一种简单、方便、有效的内镜切除方法,即透明帽吸引胃底固有肌层肿瘤切除及穿孔闭合术

病例简介及手术操作

病例简介

患者女性,38岁,因反复上腹疼痛,行胃镜检查发现胃底黏膜下肿物。超声内镜提示,该肿物位于胃底固有肌层,直径约为8 mm。

手术步骤

⒈术前准备及麻醉

(1)术前行血常规、肝肾功能、凝血和心电图等常规检查,该患者麻醉风险为美国麻醉学会分级(ASA) I级,且没有额外的出血风险。充分告知内镜治疗的必要性及风险后,患者签署了知情同意书。

(2)术前8小时开始禁食禁水,术前2小时开始预防性接受质子泵抑制剂(PPI)及抗生素治疗。

(3)患者采取左侧卧位,异丙酚静脉诱导全身静脉麻醉,术中监测生命体征。

⒉手术过程

(1)采用CO2气泵全程注气,内镜进入胃腔后吸尽胃内黏液,然后以链霉蛋白酶碳酸氢钠溶液(80 ml:20000 U链蛋白酶及1 g碳酸氢钠)充分冲洗胃腔;吸引干净后再予生理盐水冲洗胃腔1次,最后予甲硝唑注射液(100 ml:0.5 g)冲洗胃腔1次,吸尽胃内液体。

(2)在胃底寻找到黏膜下肿瘤(图 1A:蓝圈内),予氩气血凝固术(APC)在肿物表面黏膜标记(图 1B)。

(3)携带透明帽进镜,并将热圈套丝固定于透明帽边缘内,将透明帽前端对准黏膜下肿瘤, 开始负压吸引, 将肿瘤吸入透明帽内、收紧圈套,用高频电切(ERBE Endocut Q mode,effect 2)将肿瘤切除。保持负压吸引,将肿瘤取出体外,送病理检查(图1C)。

(4) 去除透明帽,再次进镜观察,观察创面,肿物已被完整切除,胃底穿孔,少量渗血(图1D)。

(5)抽吸胃内气体,吸尽胃底液体,予1枚较大的金属夹和4枚较小的金属夹完整封闭穿孔,反复观察术野,未见活动性出血,留置胃管负压吸引引流(图 1E~图1G)。

(6)手术耗时16 分钟,花费约4600元。

⒊术后处理

术后3天患者暂时禁食禁水,静脉给予PPI及左氧氟沙星治疗。术后患者出现了轻微腹膜炎,体温正常,查体腹部轻度压痛,略有反跳痛;血常规:白细胞计数(WBC)5.43×109/L,中性粒细胞百分比75.3%,C反应蛋白(CRP)5.3 mg/L。3天后腹膜炎症状完全消失,患者开始进食(全流食)并出院。术后病理提示,肿瘤为间质瘤,且切除完整(图2)。

相关注意事项

适应证

该手术方式适用于直径约为1 cm的胃底固有肌层肿瘤,对于较大的肿瘤,可采取ESD或OTSC(OVER THE SCOPY CLIPS)法切除。

术前评估

术前评估麻醉及出血风险,并通过超声检查评估肿瘤大小及所在胃壁层次。

术中操作要点

(1)选取合适的内镜,保证内镜弯曲后能靠近肿瘤;必要时可使用结肠镜替代胃镜(结肠镜操作部较长,弯曲角度更大)。

(2)术中充分冲洗胃腔,吸尽胃内液体,可以减少术后腹膜炎发生风险。

(3)充分吸引,在视野“全红”时缩紧热圈套丝,有利于完整地切除肿物。

(4)穿孔发生后,吸尽胃内液体,适量抽吸胃内气体。由于肿物直径较小,切除后穿孔直径约为1 cm~1.5 cm,所以可以先使用较大的金属夹夹闭穿孔,再给予小金属夹封闭创面。如果穿孔封闭困难,可以采用金属夹分别夹闭穿孔两端,然后用尼龙绳拉紧金属夹封闭穿孔部位。

(5)术后创面如存在活动性渗血,则需要电凝止血。

(6)手术全程使用CO2气泵,需要在术中监测气腹压力和患者状况,若发现患者腹壁膨隆明显,叩诊鼓音明显,甚至影响呼吸,可在麦氏点穿刺放气。

(7)术后严密观察生命体征,腹部症状体征以及胃管引流物。如果腹膜炎症状加重,或者出现大出血,需要转至外科接受诊治。

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