低危甲状腺乳头状癌的临床治疗争议

    |     2013年6月24日   |   医学动态   |     20 条评论   |    2632

前苏联切尔诺贝利核电站核泄漏事故发生后,甲状腺癌成为该事故引起的首要疾病;2011年,由于海啸导致的日本福岛核泄漏,又将此话题重新提到人们面前;而事实上,真正被人们忽略的是,在过去20年中,甲状腺癌发病在发展中国家呈现普遍上升的趋势。《柳叶刀》(Lancet)杂志近期发表了系列文章,针对甲状腺癌治疗所存在的争议、分化型甲状腺癌诊治方面可能出现的困境以及近年甲状腺癌基于分子生物学方法的诊治进展,进行了细致深入的综述性讨论。本报特约中国医学科学院肿瘤医院头颈外科的专家,就以上问题,阐述了中国患者患病特点和临床诊治的经验(B8~9版)。

甲状腺乳头状癌预后良好,特别是低危患者的5年生存率接近100%。由于治疗后患者生存时间很长,难以进行大样本的前瞻性随机对照研究,因而治疗上仍存在较多分歧。如何选择合适的治疗方案才能使这一受肿瘤威胁较小的患者群体真正获益而又不过度治疗,是每一个甲状腺外科医生都面临的问题,发表在《柳叶刀》的“Controversies in primary treatment of low-risk papillary thyroid cancer(低危甲状腺乳头状癌治疗争议)”一文通过文献综述与我们讨论了这一问题。

发病率

近年来,甲状腺乳头状癌发病率的快速增长引起了大家的重视,上世纪最后20年中,许多国家研究数据表明其发病率增长了1~2倍之多。虽然与常见的几大恶性肿瘤相比,甲状腺癌仍属罕见,但其增长速度已位于前列。

我国近年来甲状腺癌的发病率增长也较迅速,上世纪末也有5年增长1倍的数据报道,从而引起了碘盐与甲状腺癌关系的大讨论。

同我们的观点相似,目前令人较为信服的原因只有由于诊断水平的提高,导致早期病例检出增多,从而使发病率不断攀升;但同时,来自于美国和欧洲的一些统计表明了不同的结论,大结节甲状腺癌的发病率也在上升,可见对于世界范围内甲状腺乳头状癌发病率快速增长的原因,我们仍不得而知。

原发灶手术范围

“全甲状腺切除还是腺叶切除?”,这是甲状腺外科争议最多的话题,但近年来双方趋于达成一致意见,可概括为:对于具有各种较高复发危险的患者行全甲状腺切除,危险因素包括肿瘤体积较大,多发病灶,腺体外侵犯,淋巴结转移等;对于危险程度较低的单发病灶则可仅行腺叶加峡部切除。

该综述文章把推荐腺叶切除的患者人群,限定在瘤体在1 cm以下,无包膜侵犯的单发病变,且无明确淋巴结转移的病例。这样的标准使多数甲状腺乳头状癌患者需要接受全甲状腺切除。

尽管仍存在争议,且目前仍缺乏有足够说服力的、比较两种术式优劣的研究,但随着人们对甲状腺癌认识的加深,该病逐渐被归为一个特殊类型的内分泌系统肿瘤,而不仅仅是一个局部病变。甲状腺科医生更希望通过生化及其他手段给予甲状腺癌更可靠的掌控,倡导全甲状腺切除的优点便主要集中在可进行核素清甲治疗和甲状腺球蛋白随访等。

应该注意的是,虽然甲状腺手术精细程度不断提高,文献报告中全甲状腺切除喉返神经损伤和低钙血症等并发症的发生比例逐渐接近腺叶切除术式。但是,这主要反映的是国内外较大的一些医疗机构的情况,而开展甲状腺手术的医疗机构范围较广,多数还难以将全甲状腺切除的并发症降到可接受的范围,因此应结合自身情况考虑。

中央区淋巴结预防清扫

对于临床未发现明确淋巴结转移的患者,是否应常规行中央区淋巴结清扫,这是甲状腺癌治疗中另一热点话题。支持的观点认为,中央区淋巴结是甲状腺癌转移的第一站,隐匿转移率较高,可达21%~82%,如果因中央区淋巴结复发行二次手术,由于瘢痕粘连可增加喉返神经和甲状旁腺的损伤概率。

反对的观点认为,分化型甲状腺癌隐匿转移的临床意义有待认定,临床上因甲状腺切除同时未清扫中央区淋巴结,导致淋巴结复发的情况非常罕见;多数研究表明,相对单侧和不进行中央区淋巴结清扫,双侧中央区淋巴结清扫暂时低钙的发生率明显升高。

目前,仍没有足够力度的研究支持预防性中央区淋巴结清扫的获益情况,仅少数研究表明,可能降低二次手术风险。该方法仍然需要进一步评价。

在治疗中,某些患者不必要进行中央区淋巴结清扫,已有证据也并不支持常规清扫,美国甲状腺学会(ATA)指南仅建议对较大和高危的肿瘤进行预防性清扫。

术后碘131(I131)治疗

I131最初在分化型甲状腺癌治疗中的作用,主要是用于杀灭远处转移肿瘤或局部少量残存的肿瘤细胞,近年来,其在低危甲状腺乳头状癌治疗中的作用主要集中在“清甲”治疗上。

由于外科手术难以从生化意义上完全切除甲状腺腺体,术后通过低剂量I131治疗,使残余少量腺体得以被清除,可以进一步降低复发的机会。

“清甲”治疗的主要目的包括:①清除可能的残余病变,降低复发率;②清除残余甲状腺后,更利于应用甲状腺球蛋白进行随访和监控。

虽无足够证据支持,甲状腺乳头状癌术后辅助低剂量I131“清甲”治疗患者的比例越来越高,但对于复发危险极低的病例,即没有淋巴结转移、包膜侵犯且直径小于1 cm的病例,不宜盲目选择I131治疗。

促甲状腺素(TSH)抑制治疗

甲状腺癌术后的促甲状腺素抑制治疗是分化型甲状腺癌治疗的重要组成部分。

究竟需要将TSH抑制到何种水平目前仍无统一结论,但多数学者已形成共识,并非所有病例均需要将TSH抑制到0.1 mU/L以下,对于多数不具备危险因素、复发概率很低的患者,严格的促甲状腺素抑制可能无法使患者获益,却增加了动脉硬化以及骨折等疾病的发生风险。因此对于这类患者,当距离手术时间超过1年,病情稳定后,只须将TSH保持在正常范围即可。

目前,对于甲状腺乳头状癌,手术无疑是其主要治疗手段,I131和促甲状腺素抑制治疗是有效的辅助治疗手段。由于低危甲状腺乳头状癌几乎不会对生命造成威胁,因此在治疗过程中我们需要更多地考虑治疗的收益风险比,治疗目标也和一般恶性肿瘤不同,并非是提高生存率,而更应关注减少复发,尽量一次治愈,并需要避免过度治疗,以防给患者带来不必要的损伤。

可根据个体情况考虑低危甲状腺乳头状癌的治疗方案,即是否需要行全甲状腺切除,中央区及侧颈部淋巴结如何处理,是否需要辅助I131治疗以及术后TSH水平控制的目标等,避免无理由地采用侵袭性较强的手段,对于其中危险度极低的病例,如直径1 cm以下、无腺外侵犯及淋巴结转移等,尽量避免积极的治疗手段以减少并发症的发生概率,其他病例可酌情积极干预以达到对肿瘤的良好控制。

(中国医学科学院肿瘤医院头颈外科 刘杰)

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  1. 判的一点错都没有 生气发火 装逼要全网闹的 不知道是什么心态 追捕嫌疑人过失致其死亡不对吗 没怨判没错判 哪来这么大火气

  2. 中国习惯可以叫宋夫人的,但是一般来说宋夫人指宋庆龄,所以宋美龄可以叫蒋夫人。可见中国关于这方面的称谓并不严格。经常看见有人用这些作为论据争论中国和西方古代的女子地位差别,并不可靠。