假性血小板减少九例原因分析

    |     2013年6月25日   |   技能实践   |     0 条评论   |    1828

[摘要]

目的

探讨乙二胺四乙酸(EDTA)依赖性假性血小板减少(EDTA-PTCP)的发病原因及防范措施,以减少误诊误治。

方法

对 2010 年 5 月—2012 年 6 月我院检验科发现的 9 例 EDTA-PTCP 的临床资料进行回顾性分析。

结果

本组门诊或住院行血常规检查均发现血小板减少( <50 ×109/L),均重新采血并于 1 h 内送检,EDTA-K2抗凝管机检血小板结果仍明显降低(18 ~52) ×109/L,血小板直方图存在曲皱、尾部上翘、拖尾、无拟合曲线等异常;枸橼酸钠抗凝管机检及草酸铵稀释液手工计数血小板均接近正常,且枸橼酸钠抗凝管机检血小板直方图正常。9 例均明确为 EDTA-PTCP。

结论

应用 EDTA-K2抗凝管机检血小板计数减低而患者无出血倾向、血栓形成等相关血小板减少症表现时,可采取手工计数、更换抗凝剂等方法复检,以减少或避免误诊误治。

 

近年文献有关全自动血细胞分析仪测定血小板计数减少( <50 ×109/L)而临床无任何出血倾向、血栓形成等表现的假性血小板减(pseudothrombocyto-penia,PTCP)的病例报道逐渐增多[1-10]。PTCP 是指由于体外不同原因导致的血小板假性减低,其中抗凝剂乙二胺四乙酸(EDTA)依赖性 PTCP(EDTA-PTCP)最为常见,其机制为 EDTA 诱导血小板膜表面隐蔽抗原暴露或对抗原进行修饰,导致血浆中预存的循环自身抗血小板抗体与之发生反应,出现血小板聚集而使自动化血细胞分析仪不能正确计数,造成血小板假性减低。我院检验科2010 年5 月—2012 年6 月共发现9 例 EDTA-PTCP,现结合临床资料分析相关因素如下。

1临床资料

1. 1一般资料  本组 9 例,男 4 例,女 5 例;年龄11 ~74 岁,平均47 岁。行血常规检查均发现血小板减少( <50 ×109/L)。9 例中健康体检者及门诊上呼吸道感染应用抗生素及抗病毒药物后各1 例。住院7例,均有抗生素应用史,其中3 例因不同程度贫血、血小板减少疑诊为特发性血小板减少性紫癜(ITP),后行骨髓象检查诊断为多发性骨髓瘤、溶血性贫血、骨折不愈合(大致正常骨髓象)各1 例,且骨髓穿刺血小板检查正常;余 4 例分别为糖尿病合并泌尿系感染、高血压病、胆结石术后、宫内妊娠,但临床无任何出血倾向。以上9 例均采用更换抗凝剂、手工计数、涂血片显微镜检查的方法进行复查。

1. 2方法

1. 2. 1  仪器与试剂:BECKMA-COULTER-LH-750 血细胞分析仪,OLYMPUS-BX41 显微镜,EDTA-K2 真空采血管及枸橼酸钠抗凝真空采血管(均由浙江康是医疗器械有限公司生产),载玻片(由天津玻璃厂生产),Neubauer 计数 盘。美 国 BECKMA-COULTER-LH-750 原装进口配套试剂及全血(高、中、低)质控物,10 g/L 草酸铵血小板计数稀释液,瑞氏 - 吉姆萨染液(我院自制)。

1. 2. 2  血小板核查:9 例均重新采血并于 1 h 内送检,分别采用 EDTA-K2抗凝管和枸橼酸钠抗凝管机检血小板,观察血小板直方图,同时采用草酸铵稀释液涂片手工计数血小板。另采用 EDTA-K2抗凝管血涂片观察有无大、小血小板及血小板聚集、卫星现象。

1. 3临床排查  仔细查体观察患者有无皮肤、黏膜出血,排除血小板减少的相关性疾病,检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT),进行便隐血试验等。

1. 4结果  本组均排除采血不当、抗凝剂与血液混匀不好导致的血小板减少。EDTA-K2抗凝管机检血小板结果仍明显降低[(18 ~52) ×109/L,平均(35 ±14) ×109/L];血小板直方图存在曲皱、尾部上翘、拖尾、无拟合曲线等异常,散点图也有异常情况,如出现异常的成熟中性多核细胞、分群不明显等;9 例均行血涂片,其中5 例血涂片显示血小板聚集、巨大血小板、血小板卫星现象等。枸橼酸钠抗凝管机检血小板为(93 ~115)×109/L,平均(98 ±11) ×109/L,血小板直方图图形正常。草酸铵稀释液手工计数血小板为(81 ~119) ×109/L,平均(88 ±19) ×109/L。草酸铵稀释液手工计数血小板低于枸橼酸钠抗凝管机检血小板与手工计数的局限性(如小的血小板难以计数等)及稀释倍数有关。9 例仔细查体均无皮肤、黏膜出血,疑诊为 ITP 的 3 例均行骨髓穿刺细胞学检查,发现巨核细胞产板良好,血小板成堆分布,排除病理性血小板减少。根据上述结果,明确为 EDTA-PTCP。

2讨论

2. 1  影响 EDTA-K2抗凝管血小板计数准确性的因①与血标本室温下放置时间有关:血标本在采血30 min内形成血小板可逆聚集体,使血小板计数下[11]。采血30 min 后离散再进行分析可提高结果的准确性,但血标本室温下也不可放置时间过长。许多学者认为,室温下放置超过 120 min 血小板数值将显著减低,血小板是体积较小的细胞,胞膜薄易于黏附、聚集和破坏,室温下离体时间过长,可发生变形、自溶、体积缩小,标本放置时间越长破坏越多。因此,临床应在采血 30 ~120 min 完成血小板检测。本组复查标本均限制在30 min ~1 h 检测完毕。②抗凝剂与血液的比例恰当与否可影响计数准确性:抗凝剂与血液的比例正常为 1∶ 9,血量过多会导致抗凝剂力度不足,血小板凝集出现假性减低。本组 9 例复查时,EDTA-K2抗凝管所测结果的血小板直方图存在曲皱、尾部上翘、拖尾、无拟合曲线等异常,散点图也有异常情况,其中5 例血涂片显示血小板聚集、巨大血小板、血小板卫星现象等。③与患者疾病有关:EDTA-PTCP的发生与待检者的年龄、性别、凝血功能等无明显相关性,多发生于重症患者,尤其是有自身免疫性疾病、肿瘤、肝脏疾病的患者等[12-13],可能与患者体内的高免疫球蛋白、抗血小板抗体和抗磷脂抗体的出现有关。某些患者本身血小板数量少、体积小,仪器阈值(LH-750 为2 ~30 fl)的设置可能漏掉部分小体积血小板,或超过仪器设定阈值的大体积血小板,造成计数值偏低。如高胆固醇和高甘油三酯血症患者血小板聚集性增高,糖尿病、高血压病患者由于血管内皮易损致血小板聚集且不易离散,而发生 PTCP[14-16]。血液中镁含量过高可引起假性血小板减少,可能与镁干扰血小板黏附和凝血酶原生成,导致凝血障碍有关。临床上采用硫酸镁预防和控制产前子痫时,当血镁浓度 >2. 84 mmol/L 时会使血液分析仪计数血小
板结果偏低。④药物干扰:我们在工作中发现患者服用某些抗生素后,易出现 EDTA-PTCP,与 Sakurai等[14]的报道一致,可能是由于抗生素刺激机体产生抗体并与血小板隐蔽抗原发生反应,引起血小板聚集,出现 PTCP。⑤仪器误差:地线接触不良、电信号线插头与插座接触和导电性能是否良好等因素也会影响血小板计数。本组 PTCP 可能与以上因素有关,但具体机制尚待更深入的研究。

2. 2 提高血小板检测准确性的措施  有报道全自动血细胞分析仪测定血小板计数减少( <50 ×109/L)而患者无任何出血倾向、血栓形成时,常与人工显微镜计数法结果有显著性差异。提示日常工作中检验医师应努力排除上述各种干扰,若发现血小板异常减低,而患者无出血倾向、血栓形成等相关血小板减少症表现时,应常规行血涂片复检,观察血小板有无聚集现象[18-20];仔细分析直方图、散点图,必要时用草酸铵稀释液手工计数法结合血涂片估算法进行血小板计数,以确保结果的准确性;有条件的单位可采用由5 磷酸吡咯醛和 Tri 缓冲的枸橼酸钠组成的新型 CPT抗凝剂重新检测,避免不必要的骨髓穿刺检查;同时应维护好检验设备,做好实验室质量控制,保证检测结果的准确性,为临床提供可靠的诊断资料。

 

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