哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科 梅轶芳
骨关节炎（osteoarthritis, OA）是累及关节软骨、骨、滑膜以及关节周围组织最常见的风湿性疾病。近两年来，在《新英格兰医学杂志》（NEJM）、《自然》（Nature）、《科学》（Science）、《柳叶刀》（Lancet）等顶级杂志的风湿病领域报道中，关于OA的研究数量总体呈明显上升趋势。然而，到目前为止，OA的治疗措施仍然非常有限。本次在西班牙马德里召开的欧洲抗风湿病联盟（EULAR）大会上，众多学者不仅谈及了OA的病因、发病机制、病理生理等方面的进展，还有更多的专家关注了过去一年里在OA治疗方面取得的新进展。
OA的治疗主要包括非药物治疗、药物治疗和手术治疗。EULAR、美国风湿病学会（ACR）、国际骨性关节炎协会（OARSI）以及英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）均针对OA的非药物治疗、改善OA病情药物（DMOAD）以及疼痛的药物治疗等方面提出了各自的推荐意见。
非药物治疗
EULAR组建了一个由欧洲10个国家的21名专家组成的OA工作组，针对髋关节和膝关节OA的非药物治疗提出了建议，旨在通过为患者制定综合且完整的个体化治疗方案，来缓解患者的症状、延缓病情进展、提高患者的生活质量。
EULAR工作组从评估方法、一般措施、患者健康教育、生活方式改变、功能练习、减轻体重、辅助措施、合适的鞋子及职业训练9个方面进行分析，针对髋关节或膝关节OA患者非药物治疗提出11点建议：⑴ 髋关节、膝关节OA患者初始的评估方法应选择生物心理社会学方式；⑵ 对于髋关节或膝关节OA患者的治疗应遵循患者的意愿和期望进行个体化治疗；⑶ 所有髋关节或膝关节OA患者均应接受包括非药物治疗在内的个体化治疗方案；⑷ 当推荐改变生活方式时，髋关节或膝关节OA患者应接受个体化方案，包括长期和短期目标，干预或活动的计划，规律的评估及随访；⑸ 对髋关节或膝关节OA患者应进行适当有效的健康教育；⑹ 患者应进行功能练习，应用泳池或其他适用于髋关节或膝关节OA患者活动的设施或器械；⑺ 应为髋关节或膝关节OA患者制定日常功能练习的方案；⑻ 结合患者个人情况进行减轻体重教育，使减重训练能够长期有效地进行；⑼ 建议患者穿着舒适的鞋，不建议应用楔形鞋垫缓解疼痛；⑽ 患者在家或工作时应用行走辅助器械减轻疼痛；⑾ 对于丧失工作能力的膝关节或髋关节OA患者，若想要开始或重新返回工作岗位，应进行职业相关恢复训练。
非药物治疗的另一个重要治疗措施是物理治疗。Shi-Yi Wang等对评估13种物理治疗方法对于膝关节OA患者的疼痛、躯体功能及残疾改善作用的84项随机对照试验（RCT）进行荟萃分析，结果提示，有氧运动及水上运动能改善患者功能障碍，有氧运动、增加力量的训练及超声波能够减少疼痛、提高功能。几项单中心RCT表明，有氧运动在缓解疼痛以及改善功能方面具重要作用。此外，有单中心RCT显示，有氧运动、水上运动以及增强力量的功能练习益处相当，且副作用较少。关于其他物理治疗如热疗、矫正术以及电磁疗法的干预试验显示，这些疗法对患者并无持续益处。因此，为了更好地观察物理治疗的效果，可进一步将几项物理疗法结合起来进行研究。
药物治疗
在药物治疗方面的研究也取得了新进展。对于治疗OA的药物，除经典的对乙酰氨基酚、非类固醇类抗炎药、氨基葡萄糖、软骨素、透明质酸等药物之外，本次会议着重介绍了一种新的治疗OA药物——雷奈酸锶（SrRan）的临床试验结果。SrRan是2004年在爱尔兰和英国上市的一种抗骨质疏松药物，其潜在作用为促进骨质形成、抑制骨质破坏。近期研究表明，SrRan 对于OA具有明显疗效。布鲁耶（Bruyere O） 等报告，与安慰剂组相比，女性脊柱OA患者应用SrRan治疗3年后，在后背痛及影像学进展方面有明显改善。另外，雷吉斯特（Reginster JY）等开展的一项为期3年的双盲RCT，将受试患者分为3组：SrRan 1 g/d组、SrRan 2 g/d组及安慰剂组，结果表明，应用SrRan 1 g/d以及2 g/d对膝关节OA患者的关节结构有明显益处，且SrRan 2 g/d对缓解OA症状效果显著。佩尔蒂埃（Pelletier）、戈麦茨（Guermazi）、拉夫波（Lafeber）以及马特尔-佩尔蒂埃（Martel-Pelletier）等的研究也表明，SrRan可以抑制关键蛋白酶和滑膜白介素（IL）-1β，并且能够减轻软骨骨量减少和软骨下骨损害。总之，SrRan对于OA的症状和关节结构改善均有效。因此，SrRan可能成为未来治疗OA最有潜力的药物。
一项澳大利亚队列研究表明，膝关节OA患者使用小剂量阿司匹林超过2年与胫骨软骨损失量减少相关，提示小剂量阿司匹林可能成为未来经济的OA治疗药物，但还需大规模的RCT进行验证。
另外，维生素D对骨骼健康非常重要。长期观察性研究表明，维生素D与髋关节和膝关节OA患者关节结构破坏进展相关，基线维生素D缺乏与5年时膝关节疼痛相关，与髋关节疼痛无关。那么，维生素D是否有利于OA治疗呢？一项为期2年、纳入146例膝关节OA患者的RCT显示，应用磁共振成像（MRI）比较组间软骨骨量、厚度和骨髓损伤无差异，提示膝关节OA患者补充维生素D在疼痛和关节结构改善方面并无益处。
过量产生的一氧化氮可以作为炎症介质导致OA的进展。Cindunistat是口服的选择性人诱导型一氧化氮合酶的不可逆抑制剂。一项纳入1457例膝关节OA患者为期2年的RCT表明，与安慰剂组相比，cindunistat 50 mg/d或200 mg/d组对关节肿胀数目及症状无差别，并且cindunistat 200 mg/d组副作用略高。
生物制剂作为抗炎药物应用于类风湿关节炎等疾病的治疗已经十余年，对于骨关节炎是否有效呢？一项随机双盲、平行、安慰剂对照的为期26周的多中心临床试验结果表明，难治性手骨关节炎患者服用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂（阿达木单抗，2周1次皮下注射），未表现出任何临床改善。
手术治疗
OA是由持续性物理压力所导致的关节损伤，而由半月板撕裂等关节损伤所引起的OA也很常见，大部分甚至几乎所有的OA一定程度上均是由机械压力诱导产生的关节组织损伤。虽然许多患者在接受膝关节检查后，OA症状减轻，但鲁斯（J. B Ruce）、杰弗里（Jeffrey N）以及亚历山德拉（Alexandra K）分别进行了几项临床试验，结果表明，对于OA患者或OA伴有半月板撕裂或半月板损伤的患者，行关节镜手术如关节镜灌洗或关节镜清除术后，在治疗效果方面较假手术组并无明显差异，且较物理和药物治疗并无额外益处。
总之，关于OA治疗方面的研究还将持续下去，如何评估OA治疗的疗效和风险以及对患者可能带来的益处，使患者得到及时、个体化、易接受且有效的治疗方案，还需要通过更多随机双盲对照、大样本、长期、多中心、设计完善的研究来进一步证实。未来对于这些方面的研究工作，将更加有利于OA患者的康复，我们期待，在下一次EULAR会议上将会出现更多更加全面细致的有关OA治疗方面的报告。
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