上尽重城更上楼:风湿关节炎(RA)诊治日臻完善

    |     2013年7月1日   |   技能实践   |     3 条评论   |    1080

北京大学人民医院风湿免疫科 穆荣

 

2013版欧洲抗风湿联盟类风湿关节炎治疗指南即将出炉。

MRI在类风湿关节炎的诊断中彰显重要价值。

类风湿关节炎的治疗目标添加“新成员”:防治并发症。

“要治更要防”,类风湿关节炎的预防成为研究热点。

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2013版欧洲抗风湿联盟类风湿关节炎(RA)治疗指南即将出炉

此次指南由奥地利维也纳医学院的什莫伦(Smolen)教授牵头,由流行病学专家、风湿病专家、卫生经济学家、感染性疾病专家和患者等共同讨论制定。

新版指南根据化学改善病情的抗风湿药物(DMARD)、生物DMARD和治疗安全性3方面的最新系统综述对2010版指南进行了更新,并澄清了对旧版指南常见的误解。例如,常有人将2010版指南误解为:如以当前方案治疗3个月未能达到治疗目标,即应更换治疗方案。新版指南更为清晰地阐述了面临此种临床情况时的处理意见:如患者部分有效,可以继续观察3个月,如完全无效才应更换治疗方案。另一常见的误读是认为化学DMARD联合治疗一定比单药治疗好,其实目前尚无充分证据说明一定要联合治疗,个体化治疗的理念非常重要。

对存在预后不良高危因素的患者,在化学DMARD治疗失败后可采用生物DMARD治疗。由于过去证据不充分,一般推荐先使用肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂,而目前越来越多的证据证明托珠单抗、阿巴西普、利妥昔单抗等均可选用。此外,新版指南还纳入了生物仿制药物和托法替尼等刚刚获批用于中重度RA的新药物。

生物制剂头对头研究新结果公布

生物制剂头对头的研究对临床策略选择十分重要,但由于价格昂贵,目前仅有2个此类研究,包括ADACTA和AMPLE。

美国丹佛关节炎临床研究组的希夫(Schiff)医生在本次大会上报告了AMPLE研究的2年随访结果。该项研究为随机、研究者盲法研究,共入组646例经甲氨蝶呤(MTX)治疗未达标的活动性RA患者,在稳定剂量MTX治疗的同时,比较阿巴西普每周125 mg或阿达木单抗每周2次、每次40 mg的临床疗效及安全性。

观察至2年的资料表明,这两种药物疗效相当,对美国风湿病学会(ACR)20/50/70缓解率、疾病活动性评分(DAS)以及X线进展等指标均有相似程度的改善。

不良反应发生率也相似,但阿巴西普注射部位反应率(4.1%对10.4%)和停药率低于阿达木单抗;感染和机会性感染发生率也较低,阿达木单抗组有2例患者因出现结核退出观察,而阿巴西普组无结核病例;尽管大多数并无临床意义且较轻微,但阿巴西普组的自身免疫现象发生率较高(3.8%对1.8%)。

RA的诊断:MRI愈显重要

磁共振成像(MRI)是RA诊断中一种重要的影像学手段,可以有效识别体格检查无法察觉的小关节炎症。

荷兰莱顿大学医学中心的克拉本(Krabben)等进行了一项横断面研究,对179例平均病程为15周的早期关节炎患者的1790个小关节进行了检查。结果为,体检可发现30%的腕关节、15%的掌指关节和11%的跖趾关节存在肿胀;而在无临床肿胀症状的关节中,MRI可发现66%的腕关节、27%的掌指关节和13%的跖趾关节存在亚临床炎症表现,特别是可预测骨破坏的骨髓水肿表现。在MRI发现骨髓水肿的小关节中,有60%的腕关节、53%的掌指关节和78%的跖趾关节无临床肿胀症状;甚至在出现严重骨髓水肿的小关节中,亦有35%的腕关节、39%的掌指关节和58%的跖趾关节无临床肿胀症状。

对无临床症状而有影像学炎症表现的关节进行长期随访,观察其预后与MRI表现是否一致,是今后的研究重点。

MRI影像评分系统也正在逐渐成为RA临床研究中的重要工具。OMERACT小组通过一项纳入14例RA患者和1名对照者的小样本研究发现,MRI评分系统(OMERACT-RAMRIS MRI JSN)对关节狭窄的识别结果与CT高度一致,对掌指关节和腕关节的组内相关系数分别为0.94和0.92,复合系数为0.92;而与X线的关节狭窄识别结果相关性差,对掌指关节和腕关节的组内相关系数分别为0.49和0.55;CT与X线的一致度亦低,组内相关系数分别为0.56和0.43。

在临床研究中,MRI是否可为判断关节狭窄提供更好的评价系统,还需要长期随访。

RA的治疗:防治并发症成为新目标

随着对RA研究的深入,如何预防和治疗相关并发症逐渐成为新的RA治疗目标之一。瑞典卡罗林斯卡(Karolinska)研究所的阿斯克林(Askling)医生就RA相关并发症问题进行了综述,RA并发症具有异质性,疾病未控制或RA的某些治疗均可导致并发症的出现,心血管并发症、骨质疏松、感染是RA的主要典型并发症,应及早识别,并长期控制肥胖等危险因素,以期改善患者预后。从长远来看,对于RA这样一种慢性疾病,预防、早期诊断和治疗相关并发症不仅可以降低总体医疗费用,对提高患者的生活质量和治疗的安全性亦具有重要意义。

挪威的利勒格拉文(Lillegraven)等根据北美风湿病研究者学会(CORRONA)数据库的大样本人群登记资料发现,TNF抑制剂可显著降低RA患者合并糖尿病的风险。

该研究纳入超过15000例患者,共计约22000人次药物治疗,治疗1.5~2.4年,TNF抑制剂对2型糖尿病的校正风险系数为0.35。其对照组为非MTX、羟氯喹(HCQ)、生物制剂治疗的RA患者,包括使用环孢素、柳氮磺吡啶和来氟米特者。该项研究与2011年《美国医学会杂志》(JAMA)报告的TNF抑制剂或HCQ可以降低2型糖尿病风险的结论一致。这些研究结果或可为今后降低高危人群合并2型糖尿病的风险提供治疗指导意见。

RA的预防:期待理想结果

预防疾病一直是人类的美好理想。该怎样预防RA?荷兰阿姆斯特丹大学的盖莱格(Gerlag)医生等在此方向进行了有益的探索。

首先,需要甄别RA高危人群。在RA患者的一级亲属中筛选出携带有自身抗体和炎性反应物升高的个体是方法之一。研究证明,有关节痛症状和IgM型类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等自身抗体升高的人群,5年内RA发生率在40%~70%。另一预测指标是影像学确认的无症状性滑膜炎,除MRI和B超外,正电子发射计算机断层扫描(PET)-CT也有一定的筛选价值。

其次,识别出高危人群后,如何进行生活方式干预或免疫抑制治疗以预防RA临床发病,也是目前研究的热点,期待不久的将来会有令人满意的答案。

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