中国乳腺癌外科发展30年有感

    |     2013年7月3日   |   医学动态   |     3 条评论   |    1862

2002

•新型遗传学检测(Oncotype)的问世将有助于指导乳腺癌的治疗。

2003

•剂量密集化疗被证实可改善乳腺癌患者生存。

2004

•新型药物芳香化酶抑制剂被引入乳腺癌治疗。

•多西他赛可减少乳腺癌复发。

•吉西他滨被证实可延长部分晚期乳腺癌患者的生存期。

2005

•低脂饮食和有规律的锻炼可降低乳腺癌复发危险。

•对年轻患者,数字化钼靶摄片较常规钼靶摄片更精确。

2006

•筛查和治疗成为降低美国乳腺癌死亡率的关键。

•他莫昔芬与雷洛昔芬在预防侵袭性乳腺癌方面同样有效。

2007

•磁共振成像(MRI)筛查被推荐用于高危乳腺癌患者。

•减少激素替代治疗的使用可降低乳腺癌发生率。

•对于早期乳腺癌,低分割放疗被证实与常规放疗同样有效。

2009

•预防性手术被证实可以降低BRCA基因突变女性的乳腺、卵巢癌发生危险。

2010

•靶向药物denosumumab有助于预防晚期乳腺癌常见骨相关并发症。

•芳香化酶抑制剂可降低高危女性的乳腺癌发生危险。

(上接B4版)

前哨淋巴结活检

SLNB发展沿革

腋窝淋巴结清扫(ALND)一直是浸润性乳腺癌腋窝淋巴结处理的标准术式,也是判断肿瘤分期、患者预后和术后综合治疗的重要依据。随着保乳手术的广泛开展和腋窝淋巴结阴性乳腺癌比例的增高,保腋窝手术逐渐兴起。

自1993年克拉格(Krag)等首次成功实施乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)以来,该技术得到迅猛发展,目前文献报道其检出率>95% ,假阴性率<5% 。国外有关SLNB的大规模前瞻性随机对照研究包括英国ALMANAC试验、意大利米兰SNB185试验和美国NSABP B-32 试验,这些试验均在SLNB的有效性、安全性、规范化等多方面进行了验证。《美国国立综合癌症网络(NCCN)乳腺癌临床实践指南》也指出,SLNB是临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌患者的标准腋窝处理模式。

SLNB与ALND

我国于20世纪末开始开展SLNB技术,至今已有近20年的时间。其在乳腺癌腋窝分期中的地位日趋重要,这从NCCN等多个指南对SLNB的推荐力度中可见一斑。这些指南从最初“考虑行SLNB”的表述发展到“推荐行SLNB”。

在ACOSOG Z0011试验结果公布后,NCCN相关指南明确指出“对T1~2、前哨淋巴结阳性数目少于3个、接受保乳手术及全乳放疗的患者可不行腋窝淋巴结清扫术”。

在有循证医学证据支持的前提下尽量减少手术为患者带来的近期创伤和远期影响,正是乳腺癌外科治疗关注疗效同时兼顾患者生活质量的体现。2002年,我国首项对临床早期乳腺癌患者进行前瞻性、多中心、大样本的SLNB 替代ALND 的研究(CBCSG-001)也已经启动,共入组了1970 例患者。

SLNB的标记方法

可惜的是,目前尚无关于SLNB的规范化操作流程,最初经典标记方法为核素法和美蓝法,但前者因术前准备时间长、存在潜在的放射性污染可能等原因应用越来越少,而后者因价格低廉、准确性高,已成为目前最常用的标记方法。 随着前哨淋巴结活检技术的成熟和推广,一些新标记方法也陆续用于临床,如抗体型示踪剂99mTc-利妥昔单抗标记法、自发荧光物质吲哚菁绿标记法、超声造影法等,均显示出较高准确率。

SLNB的术中诊断方式

传统的SLNB术中诊断方式为快速冰冻切片(frozen section, FS)及印片细胞学(touch imprint cytology, TIC)单独或联合检查。近些年来,分子诊断通过检测在乳腺组织和癌组织中高表达而在正常淋巴结中不表达的蛋白,可以快速、准确、客观地检测SLN转移。

国内外主要应用乳腺淋巴结 (BLN)检测和 一步核酸扩增(OSNA)检测这两种分子诊断技术来进行SLN转移的术中检测。作为国际上与BLN检测相关的样本量最大的研究,中国抗癌协会乳腺专业委员会(CBCSG)有关 BLN检测用于术中诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的多中心、前瞻性临床研究已经完成,而CBCSG有关OSNA检测用于术中诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的多中心、前瞻性临床研究也已完成入组。结果值得期待。

微创手术

在注重改善患者预后的同时也关注形体美观与心理健康,这是乳腺外科治疗理念的重大转变。继乳腺癌保乳手术和SLNB技术出现后,乳腺腔镜手术成为这一理念的最佳体现,且作为乳腺外科新的重要治疗手段,其显示出强大的生命力和广泛的应用前景。国内乳腺腔镜手术虽开展较晚,但发展迅速。经过近十年的努力,其适应证、禁忌证等已经明确,相关的技术要点,包括手术入路、操作空间的建立,手术程序、并发症防治方法及围手术期处理等形成了较完整的程序和操作规范。

乳腺癌术后乳房再造

虽然保乳手术及微创手术技术的迅猛发展使部分早期乳腺癌患者得到了安全且美观的治疗,但仍有许多患者需要接受乳房切除手术。乳房再造作为审美缺损和心理创伤的补救性手术,为患者带来了重塑乳房外形的可能。乳腺癌术后乳房再造需要兼顾肿瘤疗效和外形美观两个方面。假体置入乳房重建是目前最安全、最简单也是应用最多的乳房重建方法。而限制假体重建的主要因素为费用、术后放疗引起包膜挛缩的顾虑以及传统观念的束缚。

思考·昔今和未来

医学在进步,观念在更新,抚今追昔,中国乳腺外科历经风雨,一路成长,成绩斐然。历史是一面镜子,回顾过往,看见成绩的同时也让我们发现问题。例如,SLNB和新辅助化疗的广泛开展带来“新辅助化疗后SLNB是否准确可行”的疑问。乳腺MRI的高敏感性利于多灶、多中心病灶的检出,但过于依赖MRI也使部分可保乳者丧失保乳机会,如何正确看待MRI在保乳指征把握中的地位,客观理性利用其为患者最大程度带来益处,还需要多加思考。发现问题是解决问题的动力,相信在多学科的共同努力下,未来中国乳腺癌患者会得到更加安全、合理的规范化、个体化治疗。

转载请注明来源:中国乳腺癌外科发展30年有感