医学生儿科病程记录规范化书写的技巧

医学生儿科病程记录规范化书写的技巧

- 2017年2月25日 - 医学生实习, 技能实践 - 41 条评论 - 15455浏览 阅读更多...

摘要:病程记录的规范性书写是儿科临床实践教学的重点和难点,需要医学生认真对待和反复训练。克服病程记录中的常见问题并掌握一定的书写技巧对提高医学生的这一临床基本技能有着重要的帮助作用。 关键词:病程记录;医学生;儿科学;实践教学 儿科病程记录是指对住院患儿病情和诊疗过程所进行的连续性记录。医院信息化建设的不断深入和住院病历电子化的逐渐普及使包括病程记录在内的主观性病历在格式和字迹等方面取得了显著进步[1,2],也使儿科医师繁重的文字记录负担得到了明显缓解,但以反映医师诊治思路和展现医疗团队临床思维能力为评价核心的病程记录的质量并未因此而得到显著提高,甚至出现了一定程度的下降情况[3]。针对这种现象,我们教研室有针对性地开展了“双基”(基础理论与基本技能)、“多能”(临床思维能力、实践操作能力、人际沟通能力等)训练[4,5],分析和解决实习阶段医学生在儿科病程记录中存在的问题,对儿科病程记录规范性书写的注意事项和技巧进行了总结。 一、儿科病程记录的分类与基本要求 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。应首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情的变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟;对于病重患者,至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。儿科病程记录按完成的先后顺序可分为首次病程、日常病程记录、出院小结(或死亡小结、转科记录)等。首次病程以及出院小结常有相对固定的记录格式,而日常病程记录在书写格式和记录内容上的变化较大,是病程记录中出现频次较高的部分。日常病程记录按书写目的又包括一般性病程记录、上级医师查房意见记录、临床操作记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、病情沟通交流交流、病情阶段小结记录、抢救记录、死亡讨论记录以及其他情况记录(如意外坠床、摔伤、失联等)。 二、儿科病程记录中的常见问题 1.主次不清,舍本逐末。儿科病程记录的核心是以患儿的具体情况和病情特点为基础,开展诊治的工作记录。很多医学生对患儿病情分析、检查安排、结果解读、诊断依据、疗效评估及预后判断等主要内容关注不够,而将笔墨及精力固定在相对稳定的一般情况(精神、饮食、睡眠、二便等)的描述,舍本逐末,导致儿科病程记录出现问题。 2.思路混乱,条理不清。医学生在儿科病程记录中的思路混乱,一会儿谈诊断,一会儿说用药;这叙述几点,那记录几句;记录内容次序错杂,缺乏一定的逻辑顺序。 3.笼统抽象,空洞无物。医学生在病程记录时常空话连篇、大而化之,比如需要“密切观察病情变化”,但不能指出需要观察哪些变化,到底是体温、呼吸变化还是血压、尿量变化等,具体内容交代不清。 4.自相矛盾,骨肉分离。不清楚各种检查之间的内在联系,对“相反”的检查结果难以合理分析,不抓临床诊治中的主要矛盾,对治疗措施的利弊难以总体把握,最后导致治疗和预期自相矛盾,病情与检查骨肉分离。 5.刻板重复,无话可说。很多医学生提起记病程就头痛,觉得无话可说,无言可记,记病程像是“挤牙膏”,这种情况在患儿病情稳定及缺乏上级医师查房时表现的尤其显著。很多人就将前面的病程内容进行“复制”,再“粘贴”在下次病程中,满篇重复内容,让人读起来索然无味、如同嚼蜡。 三、儿科日常性病程记录书写中的注意事项及写作技巧 儿科病程记录的灵魂是“变”,包括病情(症状、体征)、诊断思路、检查结果和治疗措施等变化。高质量的病程记录会时刻抓住这些“变化”,内容重点突出、前后呼应。儿科日常性病程记录各部分书写的注意事项及写作技巧如下。 1.一般情况。患儿入院后精神、反应、情绪、面色、夜休、食纳及二便等一般情况的变化,常反映总体病情的轻重与缓急。记录时应结合具体病情,不要面面俱到。比如颅内感染的婴幼儿要重点关注精神、面色变化;对急性胃肠炎的患儿则需要观察进食及大便性状改变的变化。 2.症状、体征变化。症状、体征的变化往往是病情变化的最直接体现。原有症状、体征的缓解或消失常提示病情的稳定或恢复状态,能够间接地反馈诊断的正确和治疗的有效情况,因而是病程中需要优先观察和重点描述的内容。比如:发热的患儿体温是否稳定,抽搐的患儿发作是否控制。新发症状和体征常提示病情转化、疾病的分型、病程分期以及治疗措施的负性反应,也要密切观察。比如:在过敏性紫癜患儿中要观察有无腹痛及关节肿痛的情况出现,如果出现则提示为混合型过敏性紫癜;应用卡马西平后抽搐控制良好的患儿新出现肌阵挛表现时,要想到是否为药物诱发加重的可能。 3.体格检查。体格检查要突出重点,关注不断变化的体征;要紧扣病情变化,切勿求全责备。比如:化脓性脑膜炎患儿要重点记录脑膜刺激征变化;支气管肺炎患儿要密切关注肺部啰音的增减;肾病综合征的患儿要着重描述体重、水肿的改变。 4.辅助检查回报与结果分析。在记录辅助检查结果时要详略有别、主次分明,主要记录具有病理意义或与疾病密切相关的结果,同时避免简单罗列和如数照抄。如对感染患儿的血常规检查要重点记录白细胞的总数、分类及比例等指标,而不必把血常规上所有数据照抄一遍。另外一些检查结果的特异度不高,如血沉增快,可以提示一般感染,也可以提示结核感染;可以反应感染程度,也可以反应炎症程度。所以在分析结果时要紧密结合具体病情。任何情况下都要明确辅助检查仅具有参考价值,而临床表现和病情变化才是决定性的因素。如脓毒血症的患儿应用A抗生素后体温正常、精神恢复、感染指标好转,而血培养及药敏试验提示B抗生素敏感,绝不能完全遵从该结果随意调整抗生素,而要以临床治疗的有效性为依据继续应用A抗生素。 5.病情分析与诊治方案调整。这部分内容是经治医师通过采集病史、了解病情发展变化特点、实施体格检查、分析化验结果、追问既往诊治经后,对疾病诊断(包括排除诊断)、检查安排、治疗方案选择等核心诊治工作形成的高度总结,是儿科病程记录中的核心内容和关键部分,是临床医生或整个医疗团队诊治水平和临床思维能力的集中展示。在记录时要注意做到重点突出、层次分明,要明确本次病程记录重点解决什么问题,到底是诊断问题还是治疗问题?是选择辅助检查问题抑或治疗用药问题?明确问题后就要围绕如何解决这些问题去写。在叙述的过程中要注意各部分的次序和逻辑联系,建议在写作中运用好“第一,……;第二,……;第三,……;”、“1.……;2.……;3.……;”或“……;……;……;”等表示次序的词语或标点符号,使之层次分明、一目了然。 6.病情沟通交流与疾病观察嘱咐。儿科日常性病程记录还涉及病情沟通交流与疾病观察嘱咐。病情沟通交流主要针对患儿家长,要记录同家长关于疾病诊断、检查、治疗、预后等方面的交流内容及家长的意见和配合程度。疾病观察嘱咐主要针对值班的医护人员,要明确告知病情的观察重点以及病情恶化后的针对性处理建议等。比如:“患儿诊断为重症肺炎,存在Ⅱ型呼衰情况,呼吸、心跳随时骤停的风险较大,已反复向家长阐明病情及可能发生的危险,家属明确病情、理解并表示配合可能采取的诊治方案。要注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化,动态检查动脉血气,必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。” 四、结语 儿科病程记录是患儿病情变化和儿科医师诊治工作的文字记录,是医师疾病诊治水平和临床思维能力的体现,也是儿科医疗文件规范化书写教学中的重点和难点。作为医学生,只要思想上重视,态度上认真,加上不断地思考和训练,就一定能掌握儿科病程记录的书写技巧,夯实这一临床基本功。 参考文献: [1]梅文华,刁君,常奕,等.结构化电子病历的应用[J].中国数字医学,2016,11(3):22-25. [2]杨燕媚.电子病历系统对病案管理的促进作用[J].中国当代医药,2016,23(8):180-182. [3]吕琳.现阶段电子病历问题的探讨及改革[J].电脑知识与技术2016,12(12):298-299. [4]王玲,黄绍平,肖延风,等.“双基多能”临床实习培养模式在儿科临床实习中的运用[J].西北医学教育,2015,23(4):717-719. [5]周戬平,肖延风,徐尔迪,等.教学医院儿科实习医师质询式晨交班模式的构建与体会[J].教育教学论坛,2016,(32):214-215.

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20160728 读图识心,挑战心电图读片

20160728 读图识心,挑战心电图读片

- 2016年7月28日 - 心电图, 技能实践 - 39 条评论 - 29945浏览 阅读更多...

1 例老年高血压患者,因拟接受泌尿外科手术治疗而记录上图。 您的诊断是什么? A.Ⅰ度房室传导阻滞 B.Ⅱ度1型房室传导阻滞 C.Ⅱ度2型房室传导阻滞 D.进展性房室传导阻 答案和解析请关注微信公众帐号“医学生学习网”或微信扫描下面的二维码 ,文字回复20160728即可。

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20160726 读图识心,挑战心电图读片

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- 2016年7月26日 - 心电图, 技能实践 - 41 条评论 - 11009浏览 阅读更多...

患者男性,23岁,因“劳力性呼吸困难3年,加重伴劳力性黑朦2个月”入院。既往无高血压、糖尿病、高脂血症及胸痛病史。体格检查:心率95 次/分,血压108/67mmHg,颈静脉充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿公式音,心界左大,心前区第3肋间可闻及3/6级收缩期杂音,腹软,双下肢轻度水肿。辅助检查:血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(TnT)均正常,N末端钠尿肽前体(NT-proBNP)2870 pg/ml;超声心动图检查示左室舒张末内径34 mm,室间隔厚度26 mm,左室下壁厚度13 mm,左室后壁厚度10 mm,心肌回声不均匀,左室射血分数70%,二尖瓣前叶收缩期前向运动(SAM征),左室流出道压力阶差52 mmHg;冠状动脉造影示正常。 您的诊断是什么? A.陈旧下侧壁心肌梗死 B.主动脉瓣狭窄 C.肥厚梗阻性心肌病 D.扩张型心肌病 答案和解析请关注微信公众帐号“医学生学习网”或微信扫描下面的二维码 ,文字回复20160726即可。

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20160725 读图识心,挑战心电图读片

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- 2016年7月25日 - 心电图, 技能实践 - 40 条评论 - 12108浏览 阅读更多...

1例80岁女性高血压患者,下肢痛风发作1 周,此次因胸痛、气短3小时来诊。患者平卧位,双肺无啰音,血压100/90mmHg。 您的诊断是什么? A.急性心肌梗死 B.急性肺栓塞 C.急性肺心病 D.B和C均正确 答案和解析请关注微信公众帐号“医学生学习网”或微信扫描下面的二维码 ,文字回复20160725即可。  

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腔隙性脑梗死的防治

腔隙性脑梗死的防治

- 2016年7月23日 - 技能实践 - 28 条评论 - 5994浏览 阅读更多...

  根据中国国家卒中登记(CNSR)数据,我国急性缺血性卒中患者中,腔梗患者占到16.8%。按照我国每年新发卒中人数200万计算,每年约33万新发腔梗患者,值得临床上给予特别关注。    腔隙性脑梗死简称腔梗,既是部位和大小的形态学诊断名词,又是脑梗死的病因学诊断名称。从形态学上定义,这些病理上发现的脑腔隙灶是穿支动脉闭塞急性坏死所致,归为缺血性卒中的一个亚型;从病因学角度定义,是作为脑梗死病因学诊断中的“小动脉闭塞亚型”而出现,即排除心源性、大动脉粥样硬化性以及其他病因后,由小动脉病变所致的卒中。按照有无症状,腔梗分为有临床表现和无症状性两类。    引起腔梗的常见基础疾病    ⒈年龄:年龄和腔梗密切相关。45岁以后年龄每增加10岁,腔梗的危险性增加约1倍。60岁以上人群中腔梗多见。    ⒉高血压:高血压是本病的直接原因,大约有90%的腔梗患者伴发高血压。在高血压作用下,脑微小动脉某些节段发生脂质透明变性、纤维蛋白样坏死及微细粥样硬化,其中最重要的是脂质透明样变引起腔梗。    ⒊糖尿病:糖尿病可引起脂质代谢障碍,产生广泛的血管变性,从而加速、促进小动脉粥样硬化,特别是脑深部小动脉的粥样硬化。糖尿病引起的毛细血管病变及血液高凝状态是腔梗的独立危险因素。    ⒋高脂血症:高脂血症特别是高低密度脂蛋白血症,可以引起动脉粥样硬化,尤其是微小动脉的硬化改变。另外,高血脂可以使血液黏稠度增加、血流缓慢、血小板功能及体内抗凝血作用异常而诱发腔梗。    ⒌脑微小栓塞:小栓子脱落造成的脑微小栓塞也可出现类似于腔梗的临床表现。心房纤颤等心律失常是造成心源性栓塞的主要原因,颈动脉的不稳定斑块是造成颈动脉来源栓子的主要原因。但是这一类小梗死以位于大脑皮层者较多,与位于大脑深部的腔梗有所区别。    ⒍不良生活习惯:高盐高脂饮食、吸烟、酗酒、久坐、生活不规律等,也是腔梗的危险因素。    如何早期发现腔梗    由于腔梗面积较小,部分患者可无不适症状,仅在影像检查时发现异常。因此,在临床上较难早期发现。如何尽早发现自己是否患有腔梗呢?    首先,腔梗患者多伴有高血压、糖尿病、高血脂等代谢异常,该类患者常常对上述疾病的管控较差。临床上年龄超过50岁的类似患者,可以行头颅CT或MRI检查来识别是否具有腔梗,特别是MRI检查,有着比较高的分辨率,能够早期发现腔梗。    其次,建议患者每年进行常规体检,对自己的血压、血脂等指标进行监控,并且检查经颅多普勒(TCD)及颈动脉彩超,如果发现颈部有动脉内膜增厚或斑块形成,应该进一步检查头颅,以早期发现是否有腔梗。    再次,如果临床上出现腔梗的症状,如一侧面部或上、下肢突然有麻木感或烧灼感,软弱乏力,嘴歪,流口水;突然出现说话困难或听不懂别人的话;突然感到眩晕,摇晃不定,尤其是眩晕常伴有肢体症状,比如抬腿费力,走路如同踩在棉花上;短暂的意识不清或嗜睡等,这些都可能是腔梗的症状,需要重视。    腔梗急性期的治疗    在治疗原则上,腔梗基本上等同于脑血栓形成,急性期以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。但由于腔梗的特殊性,在治疗上也有它的特点。    ⒈溶栓治疗:对于腔梗来说,急性期一般不需要溶栓治疗,主要是由于腔梗的临床症状较轻,溶栓治疗所获得的收益有限,但是其出血性风险比较高。    ⒉抗凝治疗:常用的药物有肝素、低分子肝素。但腔梗一般不需要抗凝治疗,抗凝治疗方案主要用于心源性栓塞的脑梗死患者。    ⒊降纤治疗:作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成,达到治疗脑梗死的目的。常在发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。    ⒋血液稀释疗法:是目前比较常用的脑梗死治疗方法,目的是降低血液黏稠度、改善微循环和补充血容量不足。    ⒌活血治疗:临床上常用川芎、银杏等制剂。    腔梗复发的预防    如果腔梗的病因没有得到有效控制,大部分腔梗是会逐渐进展的。如果脑内逐渐出现广泛多灶性腔梗,在叠加效应的作用下,病情继续加重,最终可能会发展为智力衰退甚至痴呆。    ⒈有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化,可减少腔梗复发的可能性。虽然降压治疗并不能逆转高血压已造成的血管病变,但使血压逐渐降到正常水平,对本病的预防有重要意义。合理控制血糖、血脂等危险因素,对防止腔梗复发也很重要。    ⒉使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物来预防腔梗的再发,是比较合理的治疗方案。    ⒊钙离子拮抗药如尼莫地平、氟桂利嗪等可以减少血管痉挛,改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率。    ⒋活血化瘀类中药如银杏制剂,对腔梗患者的神经功能恢复可能有所裨益。    防患脑梗于未然    由于腔隙性脑梗死是深穿支小动脉闭塞所致的缺血性脑血管疾病,这些血管大多属终末支,一旦梗死形成,侧支循环极难建立,所以临床上虽然患者症状较轻,但不易恢复,应重在预防。    ⒈控制腔梗的危险因素:40岁以上的中老年人要定期测量血压,及早发现高血压并合理治疗。要采用低盐饮食,每日食盐3克以内。如果血压控制不佳,如长时间的高血压未作适当的降压治疗;或虽然按时服药,血压仍长期在较高的水平;或间断降压治疗,血压时常突然增高;不注意气候情绪变化及身体过度疲劳等诱发因素的影响;过分降压往往使夜间血压过低;等,都容易引起腔梗。另外,对于糖尿病及高脂血症也需要积极防控。    ⒉定期做血液流变学及血流动力学检查:血液黏度的动态改变,高血糖及高脂血症等都容易引起高黏滞血症。因此应限制精制糖和含糖类的甜食,如点心和糖果的摄入。饮用含糖饮料后,体内的糖会转化成脂肪,并在体内蓄积,会增加体重、血糖、血脂及血液黏滞度,所以也要控制饮料的应用。定期查颈动脉彩超及TCD,了解颅脑血流动力学也有很重要意义。    ⒊积极改变不良生活习惯:烟毒可损害血管内膜,并能引起小血管收缩,管腔变窄,因而容易形成血栓;大量饮用烈性酒对血管有害无益。调整饮食结构,提倡适量的钠盐摄入和足够的含钾食物,多吃新鲜蔬菜和水果。忌高脂肪、高热量食物,如肥肉、动物内脏、鱼卵等;少食花生等含油脂多、胆固醇高的食物;忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、动物内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油;不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。    ⒋增加体育活动,保持心情舒畅:应进行适当适量的体育锻炼,不宜做剧烈运动。可进行散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动,根据个人的身体情况选择,但应以不过度疲劳为度。适当的体育锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积,提高胰岛素敏感性。

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20160723 读图识病,挑战CT读片

20160723 读图识病,挑战CT读片

- 2016年7月23日 - 医学影像学, 技能实践 - 23 条评论 - 5755浏览 阅读更多...

年轻女性,贫血 读片可见:胃体内见外生性异质性肿块,包膜分界清。包膜未累及其它器官。   您的诊断是什么? A.​巨大纤维上皮性息肉 B.胃淋巴瘤 C.胃癌 D.胃肠道间质瘤  E.转移 答案和解析请关注微信公众帐号“医学生学习网”或微信扫描下面的二维码 ,文字回复20160723即可。

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腔隙性脑梗死的危害

腔隙性脑梗死的危害

- 2016年7月22日 - 技能实践 - 33 条评论 - 5007浏览 阅读更多...

  脑卒中是目前导致人类死亡的第二位原因,也是单病种致残率最高的疾病。资料显示,我国脑卒中年发病率为120~180/10万,患病率400~700/10万,每年新发病例>200万,每年死亡病例>150万,存活者600~700万,且2/3存活者遗留有不同程度残疾。    脑梗死又称缺血性卒中,是指各种原因所致的脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血缺氧性坏死而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。根据受累动脉的不同,脑梗死的临床表现也是多种多样的,常见症状包括一侧肢体麻木无力、口角歪斜、流涎、失语、吐词不清、视野缺损、视物重影、头晕、饮水呛咳、吞咽困难、记忆受损、反应迟钝、性格改变、行为异常、跌倒发作等,严重的可在短时间内出现昏迷。发生脑卒中后应及时就医,医生的体格检查、专业判断和及时治疗极为重要。    但是上述症状并不对应于腔隙性脑梗死的诊断,因而许多人对腔隙性脑梗死产生误解,或者认为自己没有什么症状而怀疑医生的诊断;或者认为腔隙性脑梗死不严重而置若罔闻。因此,需要给大家讲清楚有关腔隙性脑梗死的几个问题。    小中风与腔梗的区别    民间所认为的“小中风”是很快就能恢复的短暂性神经功能缺损,以及症状较轻、功能恢复良好的脑梗死。一般认为,小中风是脑卒中的先兆表现,如不及时治疗,脑卒中就会接踵而来。    大多数脑卒中在发作之前都有一些预警信号,即我们所说的小中风,这些信号在几分钟或者几秒内可以缓解,一般在24小时内完全恢复,往往被人们忽略,或者抱有侥幸心理,感觉会“挺”过去。这些预警信号包括口眼歪斜,流口水,眼前发黑,看东西重影,突然眼皮耷拉下来,胳膊腿无力、麻木,晕倒,走路跑偏,站立或走路后头晕,整天觉得像睡不醒,爱忘事儿,等。一旦发生小中风,应立即就医,获得早期诊断和早期治疗,同时启动脑卒中二级预防,即针对已经出现的预警信号仔细查找原因,给予积极治疗,以期减少并发症和后遗症,预防脑卒中发作。    腔隙性脑梗死是脑卒中的一个亚型,简称为腔梗,是指脑的小穿通动脉(直径在100~200微米,多为终末动脉)在长期高血压等危险因素的基础上,血管壁发生病变,最终管腔闭塞,导致供血动脉脑组织发生缺血性坏死,从而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征,其梗死灶直径<1.5~2.0厘米。部分病灶位于脑的相对静区,无明显神经缺损症状,很多患者在行头颅CT或磁共振检查时才发现自己得了“腔梗”。    腔梗部位的脑组织发生缺血坏死和液化,被吞噬细胞移走后形成小空腔,影像学检查能看到已经形成的腔隙,患者可以有或者无临床症状,是影像学根据病灶大小进行定义的。而小中风是“中风前兆”或者功能恢复良好的脑梗死,是根据患者的临床表现特点和预后来定义的。所以,小中风患者的脑组织影像学上可以表现为腔梗,腔梗患者的临床上可以有小中风的表现或者是没有临床症状的无症状性梗死。两者之间既有关联,又不能混为一谈。    腔梗是否会发展成脑梗    目前认为腔梗的主要病因为高血压、糖尿病等因素导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性,从而导致管腔闭塞产生腔隙性病变。临床上发生腔梗的患者,大多数伴有脑血管病的高危因素,例如高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、不运动、酗酒、抽烟等。这类人群是有脑血管病变基础的,所以腔梗患者的颅内外大血管也可能发生了一定程度的病变,如动脉粥样硬化斑块,这类患者发生脑梗死的风险增加。因此,发生腔梗的患者更应该进行血管相关检查,启动脑血管病一级预防。    一旦检查出腔梗,也不需要诚惶诚恐、郁郁寡欢,应保持积极健康的心态,改变不健康的生活方式,控制各种可控危险因素。须知,并不是所有的腔梗患者都会发生严重后果的脑梗死。    腔梗反复多发要防“痴呆”    目前认为,腔隙性脑梗死在临床上较为常见,一般预后良好,死亡率和致残率较低,但必须注意防止复发或者发生严重脑梗死。腔梗反复发作可能导致比较严重的后果,如认知功能下降、严重精神障碍、假性延髓麻痹、类帕金森综合征、大小便失禁等。    多发性腔梗累及额叶、颞叶及边缘系统,或病变损害了足够容量的脑组织,导致记忆力、注意力、执行功能和语言等高级认知功能受损,患者轻则出现轻度认知功能障碍,重则出现痴呆的临床表现。这一类痴呆称为血管性痴呆,要与阿尔茨海默病(老年性痴呆的类型之一)相鉴别。    反复腔梗导致的痴呆通常缓慢起病,持续进展,临床上缺乏明确的卒中病史,表现为执行功能受损显著,如制定目标、计划性、主动性、组织性和抽象思维以及解决问题的能力下降,常有近记忆力和计算力的减低,可以伴有表情淡漠、少语、焦虑、抑郁或欣快等精神症状。患者家属反映患者性格和生活习惯改变、寡言少动等,这类患者通常不伴有肢体无力、言语障碍等局灶性神经功能受损的症状体征。头颅磁共振检查的主要特征是脑白质弥漫性疏松性病变。    多发性腔梗导致的精神障碍是一种器质性精神障碍,可以表现为幻觉、躁狂、吵闹、打人、骂人、自伤或伤人等危及自身和家人生命、生活的精神行为异常。多发性腔梗的部位如集中在双侧脑干,则可以出现假性球麻痹的症状,患者表现为吐字不清晰,吞咽困难,饮水呛咳,流口水,可伴有强哭强笑或肢体运动、感觉功能障碍等。老年人基底核区多发性腔梗可引起血管性帕金森综合征,表现为步态障碍,肢体张力增高,少伴震颤。如多发性腔梗出现了上述表现,则预后一般较差。    倡导患者进行积极的一级预防    脑血管病的治疗原则为挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量。由于目前绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转和缺少有效的卒中治疗方法,急性卒中的治疗主要是处理卒中合并症。迄今为止,仅有极少数的治疗方法被循证医学证实对急性卒中原发的脑损害有治疗效果,如急性缺血性卒中的超早期溶栓治疗。基于此,患者发病后是否及时送达医院,并获得早期诊断和早期治疗,是能否达到最好救治效果的关键。    由于腔梗不一定造成严重的并发症状,而且很难及时发现,所以上述治疗原则不完全适合于腔梗患者。但腔梗的复发率高,反复发作的后果严重,因此,对于腔梗患者主要是控制脑血管病的危险因素,进行积极的脑卒中一级预防。这些措施包括改变不健康的生活方式,如吸烟、酗酒、长期熬夜等;低盐低脂饮食,控制体重,锻炼身体;尤其要强调积极控制高血压、高血糖,高血压、糖尿病一旦确诊,必须终身服药,且均应控制在目标值以下;血脂调控首先应进行治疗性生活方式改变,改变生活方式无效者采用药物治疗;可以应用抗血小板聚集剂如阿司匹林等预防腔梗再发。

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解说腔隙性脑梗死

解说腔隙性脑梗死

- 2016年7月22日 - 技能实践 - 29 条评论 - 4393浏览 阅读更多...

  50多岁的老张多年前查出有高血压,但他自我感觉良好,身体倍儿棒,在单位和年轻人掰手腕,精壮的小伙子也赢不了他,基本上不和医院打交道。几天前他突然感到右侧腿脚发麻烧灼,严重时感觉像踩在火炉子上。社区医院怀疑是神经炎,用药后不见好转,这才到大医院去诊治。没想到医生让老张做了脑CT,诊断说是“多发性腔隙性脑梗死”,以往曾发作过多次。老张有些疑惑,脑梗不是口眼歪斜、半身偏瘫吗?我这能吃能喝,能跑能跳,咋会是脑梗呢?    近些年来,腔隙性脑梗死这个病名逐渐为人们所知晓。但腔隙性是什么意思,腔隙性脑梗死和大家熟知的脑梗死有什么区别?为什么有些人像老张那样,自觉身体很健康,直到做脑CT检查时才发现以往曾发作过腔隙性脑梗死?这些甚至连基层医生都解释不了的问题,看看专家怎么说吧!    近年来由于中老年人接受头颅影像学特别是核磁共振(MRI)检查的机会越来越多,被冠以“腔隙性脑梗死”(简称腔梗)帽子的人群也越来越庞大,这其中有因出现临床症状被头颅CT或MRI检查证实是腔隙性脑梗死的,也有在体检或因其他疾病做头颅影像检查时“意外”发现既往曾患腔隙性脑梗死的,甚至有些其他问题被张冠李戴为腔隙性脑梗死的。有些中老年人一听说自己患了腔隙性脑梗死便非常紧张害怕,甚至惶惶不可终日,所以了解一些腔隙性脑梗死的医学知识,对中老年人的保健是非常必要的。    腔梗是怎样一种病    简单地说,腔隙性脑梗死是脑梗死的一种类型,据统计,其发病率占所有脑梗死的20%~30%。之所以称其为腔隙性脑梗死,是因为其病灶相对较小,梗死灶直径一般在0.2~20毫米,病灶坏死组织被吸收或液化后,可残留小囊腔,影像学上可呈现腔隙状。    “腔隙”是一个病理性术语,指脑白质或脑干主要由于高血压导致的小的坏死性或囊性病变。以往腔隙性脑梗死只能通过尸解及病理学检查发现,如今随着CT和MRI等神经影像技术的发展和在临床普遍使用,腔隙性脑梗死已成为一种临床疾病诊断,即在生前就可以明确诊断。    现有研究发现,高血压是引起腔隙性脑梗死的主要原因,长期高血压造成脑内小动脉及微小动脉壁脂质透明变性,管腔闭塞导致腔隙性脑梗死,而且舒张压升高对本病的影响作用更明显。其他危险因素包括年龄增长、糖尿病史、高脂血症、动脉源性栓子、吸烟、饮酒等,当然,还可能有一些至今仍未完全明了的原因。    患者是否都会出现临床症状    一部分腔隙性脑梗死患者不出现临床症状,有一些人则可能出现连患者本人也忽视的极其轻微或短暂的临床症状,当然也有相当比例的患者会出现症状而去医院就诊,这主要取决于腔隙性脑梗死发生的部位和大小。腔隙性脑梗死好发于中老年人,男性较多,多数患者急性起病,部分亚急性或渐进起病,20%~30%的患者起病前有短暂性脑缺血发作史。    相比其他类型脑梗死(如脑血栓形成、脑栓塞),腔隙性脑梗死的临床症状一般较轻,但临床表现复杂多样。美国著名神经病学家Fisher曾将这些临床表现归纳为21种腔隙综合征,临床常见有下列5种类型。    ⒈纯运动性轻偏瘫:是最常见类型,表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫,无感觉障碍、视力障碍和语言表达障碍,多不出现眩晕、耳鸣、视物成双等症状。    ⒉纯感觉性卒中:常表现为偏身麻木或其他感觉异常,如肢端烧灼感或沉重感、牵拉感、发冷、发热、针刺、疼痛等。    ⒊共济失调性轻偏瘫:表现为病变对侧的纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调,偏瘫下肢重于上肢,面部最轻。    ⒋感觉运动性卒中:多以偏身感觉障碍起病,继而出现轻偏瘫。    ⒌构音障碍-手笨拙综合征:起病突然,表现为言语不清、吞咽困难,口舌歪斜,病变侧手轻度无力伴有动作缓慢、笨拙,精细动作如书写困难,等。    如果腔隙性脑梗死发生在脑部非主要功能区(即非重要部位),患者可以没有任何症状,医生查体也不会发现定位体征,仅在做头颅CT或MRI检查时“意外”发现,即所谓的“无症状腔隙性脑梗死”。美国曾对86 400名50岁以上体检人群调查发现,起病隐匿、无急性卒中临床表现的无症状性腔隙性脑梗死在老龄人群中发病率很高,而且与他们的认知障碍密切相关。    腔梗与其他缺血性脑血管病的关系如何    腔隙性脑梗死可以单独存在,即患者仅有腔隙性脑梗死,病灶可单发,但反复发作后病灶往往呈多发性甚至叠加状;也可以与其他类型的缺血性脑血管病(如脑血栓形成、脑栓塞)合并存在,即患者可以先后患有腔隙性脑梗死、脑血栓形成或脑栓塞。这三种不同类型脑梗死有一些共同发病危险因素,但发病机制各不相同。    近年来,学者们又建议将累及脑部小的穿支动脉和小动脉(直径在40~200微米)、毛细血管及小静脉而出现的不同脑部病变统称为脑小血管病。脑小血管病主要以卒中(深部小梗死、脑出血)、认知和情感障碍及总体功能下降为突出临床表现,神经影像检查(主要依靠MRI)表现为腔隙性脑梗死、腔隙、脑白质病变、血管周围间隙扩大及脑微出血等。不同类型的脑小血管病在MRI上有其不同影像表现,但往往多个类型同时存在。    给腔梗高危患者的建议    中老年特别是有长期高血压、糖尿病、中风家族史等危险因素的人,突然出现以上描述的常见腔隙综合征症状,要考虑腔隙性脑梗死发生的可能,尽快去医院进一步行头颅影像学检查以明确诊断。由于MRI检查相比CT能更快、更准确地发现腔隙病灶,如无禁忌应作为首选。如果CT或MRI检查证实有与临床表现一致的脑部腔隙病灶,腔隙性脑梗死诊断即成立。    控制疾病危险因素是腔隙性脑梗死的主要预防手段。高血压是腔隙性脑梗死的重要危险因素,将增加8倍的风险,此外吸烟增加5.6倍,糖尿病增加1.3倍;而经常适度锻炼可使风险减少60%~70%。因此,建议积极控制高血压等基础疾病,倡导健康生活方式,坚持服用抗血小板聚积类药物,定期去医院就诊和检查。    温馨提醒    目前头颅影像检查关于腔隙性脑梗死的诊断过于宽泛,易将脑部血管周围腔隙、脑部白质病变、脱髓鞘病灶及不明原因的脑部小软化灶等误认为是腔隙性脑梗死。如果体检或因其他原因做头颅影像学检查,报告提示腔隙性脑梗死,最好再请专业的神经科医生看一看。确系腔隙性脑梗死,无论是否出现过神经系统症状或体征,均应规范化预防治疗。如不能确定是腔隙性脑梗死,应结合患者情况决定治疗方案或随访观察。

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20160722 学病例 涨姿势:一例肝硬化患者肠道异常出血的诊治

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- 2016年7月22日 - 技能实践, 病例讨论 - 37 条评论 - 10671浏览 阅读更多...

      2007年1月,1位33岁男性患者,因黑便、呕吐4天就诊。他有17年的乙型肝炎病史, 2006年1月,曾用硬化和套扎疗法治疗肝硬化、门脉高压和静脉曲张,并最终进行了脾切除术和胃断流术。此后患者状况良好。本次入院时,患者排柏油样便,感觉眩晕。脉搏:96次/分,血压:130/75 mm Hg,肠鸣音活跃。血红蛋白浓度为70 g/L,肝功能与2005年的评估值(Child-Pugh A级)相比,表现稳定。给予患者补液和输血,进行保守治疗。食管胃十二指肠镜检查仅显示食管扩张、轻度胃静脉曲张以及慢性浅表性胃炎。        入院一周后,患者经直肠排出大量鲜血,进而发生失血性休克。急诊血管造影和结肠镜检查无法确定出血部位,因此进行了急诊剖腹探查。我们在术中再次做了内镜检查,但是这次只确定了胃到小肠末端出现血管扩张,未见活动性出血。后来在一段粘连于腹壁的空肠内发现了一个出血部位,此处有一条来自肠系膜的曲张静脉通过这段空肠进入腹壁。将此侧支静脉结扎并切除相应的空肠段后,患者低血容量性休克得到了纠正。组织学检查发现被切除的空肠壁内曲张静脉分布广泛(见图)。术后患者恢复良好,1周后出院。最近一次见到此患者是在2009年2月,其健康状况良好。                                  图 切除的空肠壁内曲张静脉广泛分布(A图为低倍视野,B图为高倍视野)          门脉高压导致的静脉曲张通常发生于食管下段、胃或直肠[1]。异位静脉曲张是消化道出血的罕见病因,占所有静脉曲张破裂出血的5%[2]。我们回顾了169例异位静脉曲张引起的出血,其中17%的病例出血位于十二指肠,17%位于空肠或回肠,14%位于结肠,8%位于直肠,还有9%位于腹膜[1]。此病例的独特之处在于,静脉曲张出血来自肠壁肠系膜的异位曲张静脉。我们认为患者静脉侧支发生粘连和破裂是以前手术的副效应。静脉曲张出血的死亡率可高达50%[2]。若想成功解决活动性静脉曲张出血的问题必须要能有效地控制出血并恢复血流动力。因此,如果内镜或血管造影检查未能发现出血部位,急诊手术是下一步要需进行的重要措施。 参考文献: [1] ID Norton, JC Andrew and PS Kamath, Management of ectopic varices,  Hepatology  28 (1998), pp. 1154–1158. [2] M Kinkhabwala, A Mousavi and S Iyer et al., Bleeding ileal varicosity demonstrated by transhepatic portography, Am J Roentgenol 129(1977), pp. 514–516.   [3] R Harry and J Wendon, Management of variceal bleeding, Curr Opin Crit Care 8 (2002), pp. 164–170. 

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20160721 读图识心,挑战心电图读片

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- 2016年7月21日 - 心电图, 技能实践 - 29 条评论 - 4349浏览 阅读更多...

25岁女性,患者因第2次复发心悸而记录上图。患者否认既往有心脏病病史。 您的诊断是什么? A​.加速性交接区逸搏心率 B.房室折返性心动过速(AVRT) C.房室结折返性心动过速(AVNRT)  D.Brugada综合症 E.心房扑动 答案和解析请关注微信公众帐号“医学生学习网”或微信扫描下面的二维码 ,文字回复20160721即可。

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