20160722 学病例 涨姿势:一例肝硬化患者肠道异常出血的诊治

20160722 学病例 涨姿势:一例肝硬化患者肠道异常出血的诊治

- 2016年7月22日 - 技能实践, 病例讨论 - 37 条评论 - 10805浏览 阅读更多...

      2007年1月,1位33岁男性患者,因黑便、呕吐4天就诊。他有17年的乙型肝炎病史, 2006年1月,曾用硬化和套扎疗法治疗肝硬化、门脉高压和静脉曲张,并最终进行了脾切除术和胃断流术。此后患者状况良好。本次入院时,患者排柏油样便,感觉眩晕。脉搏:96次/分,血压:130/75 mm Hg,肠鸣音活跃。血红蛋白浓度为70 g/L,肝功能与2005年的评估值(Child-Pugh A级)相比,表现稳定。给予患者补液和输血,进行保守治疗。食管胃十二指肠镜检查仅显示食管扩张、轻度胃静脉曲张以及慢性浅表性胃炎。        入院一周后,患者经直肠排出大量鲜血,进而发生失血性休克。急诊血管造影和结肠镜检查无法确定出血部位,因此进行了急诊剖腹探查。我们在术中再次做了内镜检查,但是这次只确定了胃到小肠末端出现血管扩张,未见活动性出血。后来在一段粘连于腹壁的空肠内发现了一个出血部位,此处有一条来自肠系膜的曲张静脉通过这段空肠进入腹壁。将此侧支静脉结扎并切除相应的空肠段后,患者低血容量性休克得到了纠正。组织学检查发现被切除的空肠壁内曲张静脉分布广泛(见图)。术后患者恢复良好,1周后出院。最近一次见到此患者是在2009年2月,其健康状况良好。                                  图 切除的空肠壁内曲张静脉广泛分布(A图为低倍视野,B图为高倍视野)          门脉高压导致的静脉曲张通常发生于食管下段、胃或直肠[1]。异位静脉曲张是消化道出血的罕见病因,占所有静脉曲张破裂出血的5%[2]。我们回顾了169例异位静脉曲张引起的出血,其中17%的病例出血位于十二指肠,17%位于空肠或回肠,14%位于结肠,8%位于直肠,还有9%位于腹膜[1]。此病例的独特之处在于,静脉曲张出血来自肠壁肠系膜的异位曲张静脉。我们认为患者静脉侧支发生粘连和破裂是以前手术的副效应。静脉曲张出血的死亡率可高达50%[2]。若想成功解决活动性静脉曲张出血的问题必须要能有效地控制出血并恢复血流动力。因此,如果内镜或血管造影检查未能发现出血部位,急诊手术是下一步要需进行的重要措施。 参考文献: [1] ID Norton, JC Andrew and PS Kamath, Management of ectopic varices,  Hepatology  28 (1998), pp. 1154–1158. [2] M Kinkhabwala, A Mousavi and S Iyer et al., Bleeding ileal varicosity demonstrated by transhepatic portography, Am J Roentgenol 129(1977), pp. 514–516.   [3] R Harry and J Wendon, Management of variceal bleeding, Curr Opin Crit Care 8 (2002), pp. 164–170. 

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20160720 学病例 涨姿势:肝脓疡破裂引起的腹膜炎

20160720 学病例 涨姿势:肝脓疡破裂引起的腹膜炎

- 2016年7月20日 - 技能实践, 病例讨论 - 27 条评论 - 5118浏览 阅读更多...

通常认为肝囊肿是无症状的良性病变。然而,肝囊肿可造成感染、破裂并引起腹膜炎。本文病例为77岁女性,非乙肝或丙肝病毒携带者,既往患无症状多囊肝,突发持续性右上腹疼痛来急诊室就诊。体检显示:右上腹触痛,但莫非氏征阴性。实验室数据显示白细胞增多伴有核左移与C反应性蛋白升高。肝酶轻度升高;腹部CT扫描(图1)显示肝囊肿破裂伴有腹膜炎。试图经皮穿刺引流,但失败。入院后很快出现感染性休克。患者行急症腹腔镜检查并观察到明显腹水浑浊伴有纤维蛋白层(图2)。胆囊正常。排空脓液;囊壁顶部分切除;做膈下间隙和囊腔引流。也用去顶术祛除未感染的囊肿。用抗生素治疗克雷伯杆菌肺炎,该细菌在血培养基中生长。此后,患者逐渐恢复。   图1 炎性壁增厚的多发性肝囊肿(箭头)与穿孔(箭头),胆囊未受累。     图2 充满混浊腹水和纤维蛋白的腹膜腔之腹腔镜检查所见。          肝脓疡的风险因素包括腹部手术期间的肠道处理、长期血液透析、糖尿病以及器官移植后的免疫抑制治疗。 1、最常见的细菌是大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌和肠球菌。 2 、囊壁增厚是其特征,经CT扫描或闪烁显像(镓-67或铟-111标记的白细胞)显示囊壁增厚能被局限。 3、 脓疡的治疗,若未穿孔,包括经皮穿刺引流与静脉抗生素。在脓疡破裂致腹膜炎的病例中,必须行紧急外科手术。用适当腹腔灌洗引流残余脓汁,该患者的囊肿治愈。

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20160714 读图识病,挑战CT读片

20160714 读图识病,挑战CT读片

患者男性,38岁,饮酒史近20年,近期自觉腹部不适,饮食欠佳,查肝炎病毒全套(均阴性)。 无黄疸及肝掌、蜘蛛痣。 您的诊断是什么? ​A.脂肪肝 B.肝细胞癌 C.肝囊肿 D.肝腺瘤   答案和解析请关注微信公众帐号“医学生学习网”或微信扫描下面的二维码 ,文字回复20160714即可。  

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产后出血的抢救和护理

产后出血的抢救和护理

产后出血是常见的产科并发症之一,常见的病因为:子宫收缩乏力.胎盘因素。软产道损伤和凝血功能障碍。每一位孕产妇都有发生产后出血的可能。占孕产妇死亡的第一位。的孕产妇死亡的主要原因。因此。在孕期,产时,产后的各个时期均应开展产后出血危险因素筛查,评估危险状况,提高护理人员的助产技术,做好产后出血的预防急救,护理工作,对防治产后出血,降低孕产妇的死亡率具有重要的意义。 [t]1 临床资料[/t] 1.1 一般资料 2013年1月-12月本院收治产妇3850人、产后出血98例。发生率2,55%其中在本院分娩59例、外院分娩以产后出血转入我院39例,年龄最小22岁,最大46岁。平均30岁,分娩方式;剖宫产62例,占63.3%顺产36例。占36.7%.出血原因;子宫收缩乏力79例占80.6%胎盘因素11例占11.24%。软产道损伤8例占8.16%。有产前检查的92例。无产前检查的6例,转归:治愈97例,占98,98%。死亡一例占1.02%。 1.2 诊断标准 产后出血是高采用于正常顺产产后出血量的范围:即产后24小时内出血量大于500ml者称为产后出血。80%发生在产后小时内。 1.3 出血量的测量方法;本文采用称重法和容积法测量出血量 [t]2 产后出血的预防监测 [/t] 2.1 产前监测;加强育龄妇女的宣教,了解孕妇的病史和孕产史加强产前检查,对高危孕妇应加强监测和管理。 2.2 产时预防 2.2.1 第一产程;密切观察产妇情况,做好产时指导和心理护理。消除紧张情绪。注意营养和休息。密切观察产程中胎心,宫缩,宫口扩张和先露下降情况。及时发现并处理。 2.2.2 第二产程指导产妇适时正确使用腹压,防止胎儿娩出过快,注意保护会阴,掌握会阴切开术的适应症及时机,规范助产操作,防止软产道损伤,高危产妇建立静脉通道,以备静脉应用缩宫剂,输血,补充血容量,纠正休克使用。 2.2.3 第三产程是预防产后出血的关键时期,胎儿前肩娩出后立即使用10单位缩宫素,尽快剪断脐带,仔细检查胎盘胎膜是否完整,有无软产道损伤。 2.3 产后监测;产后评估子宫高度。大小,按摩子宫,挤出宫腔和阴道积血,促进子宫收缩,产后2小时应在产房观察压,脉博,膀胱充盈情况,阴道出血量,会阴伤口及肛门有无坠胀感,特别要警惕识别大出血休克的早期症状,早开奶,早接触,早吸吮。 [t]3 产后出血的抢救和护理 [/t] 3.1 迅速有效地补充血容量,先建立两条以上可靠通畅的静脉通道,必要时使用留置针,抽血交叉配血,严密监测脉搏。血压,皮肤颜色。意识等生命征,检查眼底。神经系统。留置导尿。根据病情调节输液速度,同时予吸氧,平卧,保暖,成立抢救小组,抢救设备处于待用状态[1-2]。 3.2 腹部按摩子宫,刺激子宫收缩,使子宫壁的血窦闭合,排除宫内积血,按摩时要配合应用缩宫剂。 3.3 做好病人的心理护理,安慰产妇,解释各种抢救处理措施,使其镇静,积极配合医护人员进行救治。 3.4 协助医生查明出血原因,做好各项检查,术前准备,针对出血原因及时有效的止血。 3.5 及时排空膀胱,保持外阴清洁,补充营养,纠正贫血,合理应用抗生素预防感染[3]。 3.6 传授产妇一些放松疗法,参与照料婴儿,与婴儿沟通,听听音乐,实行母乳喂养,促进子宫收缩。 3.7 医护人员在为产妇救治护理过程中,要以精湛的业务水平,强烈的责任心,同情心及良好的服务态度赢得产妇和家人的信任,增强其战胜疾病的信心。 [t]4 讨论 [/t] 4.1 产后出血是危及孕产妇生命安全的严重疾病,处理原则;止血、扩容、抗休克、抗感染。出血原因中子宫收缩乏力性出血占产后出血总数的70-80%\[4-5]因此;降低产科出血的重点在于减少产后子宫收缩乏力性出血。 4.2 产后出血的抢救重在及时发现与处理,要求准确计算出血量。医护人员要严密观察产妇产后的宫缩、阴道流血情况。特别是在产后2小时内。{因产后出血病例80%以上发生在产后2小时内}。若发现宫底上升,子宫变软,血呈暗红色有凝血块时,应警惕宫缩乏力性产后出血,若发现会阴、阴道持续性的流血、色鲜红,要注意有无软产道损伤。产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多时,注意有无易忽略的阴道血肿。 4.3 本资料显示;98例产后出血病例中有6例未做产前检查、有1例因产妇羊水栓塞,失血过多导致休克未抢救成功死亡。有38例在家分娩(主要是边远村妇),因此;预防产后出血要从产前保健开始,加强孕期宣教。宣传住院分娩的重要意义、提高广大孕产妇的自我保健意识,对合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜继续妊娠的妇女,及时在早期终止妊娠。对存在高危因素的孕产妇。如;多胎、多产、有子宫肌瘤剔除史、妊高症等的给予适当的预防和治疗。对胎盘早剥、死胎不下、宫缩乏力、产程延长等的应及时处理,预防产后出血的发生。

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小儿肠套叠7例常见误诊分析

小儿肠套叠7例常见误诊分析

  肠套叠是小儿常见的一种急腹症。常因误诊而延误治疗,从而危及患儿生命。现将近几年误诊的7例报告如下。   [t]1 临床资料[/t]   1.1 一般资料:本组共7例,其中男性5例;女性2例,年龄在1岁以下4例;1~3岁3例。病程在24小时内4例;24~48小时3例。   1.2 临床症状:呕吐4例;便血或粘液便4例;阵发性哭闹5例;腹部包块2例;部分病例伴有发热和腹泻。   1.3 误诊情况:本组病例误诊为急性菌痢3例,出血性坏死性肠炎1例,急性阑尾炎1例,消化不良2例。   1.4 治疗结果:治愈7例,其中灌肠整复治愈3例,手术复位治愈2例,2例肠坏死施行肠切除肠吻合术治愈。   [t]2 讨论 [/t]   小儿肠套叠是小儿急性肠梗阻的最常见原因。小儿肠套叠的早期因症状不典型,常被患儿家长疏忽。加之医生思想不重视此病,检査不细致,常被误诊为其他疾病,分析其原因: ①疏忽详细询问病史,放松对本病的警惕性。小儿肠套叠早期常缺乏典型症状, 即使早期有阵发性哭闹、呕吐,过后仍可照常玩耍、进食,故致使患儿家长疏忽讲述必要的病史和临床医生做必要的检查如直肠指诊等。 ②临床医生对本病缺少重视,检查不细致,特别是小儿不能叙述发病经过,检查不配合,又不考虑做必要的辅助检査,造成误诊。 ③临床以其主要症状而误诊为其他疾病,以啼哭、呕吐为主要症状者,常被误诊为消化不良,本组2例;以哭闹、呕吐、血便为主要症状者常被误诊为菌痢,本组3例。肠套叠患儿多为阵发性啼哭,比较有规律,常在20~60分钟发作1次,突然剧烈哭闹,面色苍白,下肢屈曲,持续数分钟后安静,间歇期症状消失,呕吐物初为胃容物,后为胆汁或粪质。小儿消化不良哭闹则无规律性,呕吐为胃容物,大便次数明显增多。哭闹在4小时以上,应行钡灌肠造影检查, 本组2例误为消化不良,经对症治疗无效,后行钡剂灌肠而确诊。在误诊为菌痢的肠套叠,往往单靠大便常规检验出红细胞、白细胞而诊断为菌痢,缺乏临床分析,肠套叠的血便常为果酱色或鲜红色,不含粪质,而菌痢为脓血便,含粪质,次数多, ④小儿肠套叠的主要体征中的腹部包块,常因触诊时小儿不配合多需反复触诊才被发现,其原因是未从包块的性质上来区别, 肠套叠包块多位于右上腹,呈光滑、粗短的香肠样。   小儿肠套叠虽易误诊,但在临床工作中应注意: ①肥胖儿混合喂养,尤其是断奶期患儿阵发性哭闹应疑为肠套叠; ②便血患儿应做肛门指诊; ③不明原因的腹痛或哭闹应密切观察病情和注意辅助检査如腹部透视等; ④应与肠套叠有相似症状的菌痢、出血性坏死性肠炎、消化不良等疾病相鉴别,提髙对本病的认识,以免误诊。

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治疗皮肤擦挫伤的临床体会

治疗皮肤擦挫伤的临床体会

- 2014年7月19日 - 技能实践, 病例讨论 - 10 条评论 - 7014浏览 阅读更多...

皮肤擦挫伤是临床外科的常见病及多发病。以往多以清创缝合或干燥结痂的传统治疗方法为主,常引起痂下感染,使创面加深而延期愈合或留下皮肤瘢痕。自2008年以来,我院采用皮肤原位再生医疗技术及外用药物美宝湿润烧伤膏(MEBT/MEBO)治疗皮肤擦挫伤患者32例共109处创面,取得了良好效果。出院后,对25例患者进行随访,均无瘢痕形成,无功能障碍。现将临床治疗过程报告如下,谨供同行参考。 临床资料 本组收治患者32例共109处创面,其中,男性患者24例共78处创面,女性患者8例共31处创面;年龄8岁~65岁。致伤原因:交通事故致伤14例,占43.8%;劳动致伤12例,占37.5%;生活致伤4例,占12.5%;其他原因致伤2例,占6.2%。受伤部位:颜面部43处,四肢45处,躯干21处。受伤面积及深度(按烧伤评估方法统计):擦挫伤面积<10%TBSA的患者21例,擦挫伤面积≥10%TBSA的患者11例;皮肤擦伤深度相当于Ⅰ度损伤创面21处,浅Ⅱ度损伤创面59处,深Ⅱ度损伤创面29处。合并内脏损伤患者8例,合并骨折患者17例。  治疗方法 第一,先治疗合并伤。入院后根据患者病情,先排除和处理威胁生命的合并损伤。如内脏伤及骨折等,同时以MEBT/MEBO进行创面的治疗。 第二,对创面进行处理。擦挫伤一般污染较重,因此在创面处理时应先用3%过氧化氢溶液和生理盐水冲洗创面,清除污染物,祛除失去活力的组织;污染不严重的创面,则不用过氧化氢溶液和生理盐水冲洗,只需做简单的微创处理,然后用消毒纱布拭尽创面水渍,用压舌板均匀涂抹美宝湿润烧伤膏,厚度约1毫米,并暴露创面。每天涂药6次,保持创面湿润。每次涂药前,需将创面残余药膏及液化物用消毒纱布或纸巾拭净。随着创面情况的好转,涂药次数可逐渐减少,直至痊愈。换药时注意及时清理液化物、清除坏死组织、及时供药,以不诱发疼痛及不损伤正常组织和不导致创面出血为宜。 第三,防治感染。根据合并伤伤情和擦挫伤面积大小,可予口服抗生素或静滴抗生素,使用期限视伤情而定。 治疗结果 本组32例患者共109处擦挫伤创面全部痊愈。损伤偏浅的创面(相当于皮肤表皮层或真皮浅层)均于8 天内愈合;29处损伤偏深的创面均于26 天内愈合。治疗过程中创面始终保持湿润状态,无因创面干裂而出现疼痛的现象发生,亦无局部感染的征象。随访25例患者,均无瘢痕形成,亦无功能障碍。 临床讨论 皮肤擦挫伤是以皮肤黏膜破溃性损伤为主要特征的疾病。临床上多见于交通事故和劳动时的机械性损伤。传统治疗皮肤擦挫伤的方法是清创后缝合或让创面干燥结痂,这种方法往往会出现痂下感染,使创面加深而延期愈合或留下皮肤瘢痕,进而影响患者的容貌与功能恢复。MEBT/MEBO是治疗皮肤损伤的一种新疗法。它将创面组织置于立体式的生理湿润环境中,使其无损伤地逐渐液化排出坏死组织,保留残存皮肤,促进组织细胞原位再生修复,实现创面生理性愈合。我们采用该方法治疗皮肤擦挫伤,解决了以往皮肤擦挫伤治疗周期长及愈合后疤痕等难题,取得了满意的疗效。 通过临床观察发现,MEBO能迅速渗入组织内,有效地隔离创面,减少创面组织产生组胺、缓激肽等致痛物质,保护已暴露损伤的神经末梢免受致痛物质及外界因素的刺激,解除立毛肌痉挛。一般外涂MEBO约10分钟左右创面疼痛感即可减轻。有研究表明,创面虽然有细菌存在,但由于MEBO的隔离作用及较强的亲脂性而发挥的主动引流作用,使创面细菌致病性降低,生长繁殖速度减慢,从而在创面上发挥了较强的抑菌作用。同时,该药成分中含有的β-谷甾醇、黄芩甙等具有较强的抗炎作用。所以在治疗过程中,在无明显感染的情况下,可不使用抗生素。 传统的包扎、干燥治疗方法使创面干燥结痂,但容易形成痂下积液、积脓,加深创面损伤。而MEBT/MEBO的创面处理原则是顺应生命规律无损伤性地液化排出坏死组织,培养再生残存的皮肤组织,最终修复、再生、愈合创面。因为MEBO的软膏剂型是框架结构,有利于创面的通畅引流。同时,MEBO还可以减轻间生态组织的进一步损伤,从而加快创面的愈合速度。由于MEBT是无损伤性地液化清除创面坏死组织,避免了创面再损伤,因此保留了皮肤再生的基础。同时,创造了创面的生理湿润环境,有利于组织结构按照正常状态再生修复,因此各种细胞按比例生长,纤维细胞的增生受到控制,皮肤能够生理性无瘢痕愈合,即使已形成瘢痕增生的较深创面,还可以通过疤痕软膏结合加压包扎等方法,抑制成纤维细胞的增生,减少胶原蛋白的合成,干扰纤维细胞的生长规律而减轻瘢痕的增生,使创面无疤痕或表浅疤痕愈合,保证了创面部位的外观和功能恢复。

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治疗糖尿病足溃疡的临床体会

治疗糖尿病足溃疡的临床体会

- 2014年7月9日 - 病例讨论 - 4 条评论 - 5935浏览 阅读更多...

糖尿病足溃疡分为缺血性溃疡和神经性溃疡,是糖尿病患者最严重的并发症之一。前者疼痛难忍, 后者则为无痛性溃疡。我们在治疗过程中观察,两种溃疡均较顽固,且时好时坏,疗程迁延,不易愈合。即便愈合若不加以保护,又经常复发。我们应用皮肤原位再生医疗技术及外用药物美宝湿润烧伤膏(MEBT/MEBO)对此症进行治疗,取得了较好的临床效果。现将临床治疗过程报告如下,谨供同行参考。 临床资料 2005年以来,我院门诊换药室对246例门诊和住院的糖尿病足溃疡患者的创面采用皮肤原位再生医疗技术及外用药物美宝湿润烧伤膏进行治疗, 取得了良好的效果。现介绍其中的典型病例。 患者,孙某,女,77岁。她因左足疼痛,遂自己粘贴风湿膏后足底足背皮肤广泛损伤。因其自行处理不当,继而发生感染和不完全坏疽, 反复破溃不愈2年半来院就诊。问诊得知她患有15年糖尿病史,实验室检查空腹血糖为16.7毫摩尔/升。左足仅余小趾呈犄角状干枯炭黑色,余4趾缺如,缺损面积3厘米×7厘米,左足背正中偏内侧,可见面积为2厘米×1.5厘米的溃疡4处,深及骨膜。自左小腿前1/2处至足弓部位可见面积为7厘米×5厘米和13厘米×2厘米的溃烂面2处。足底后1/3处有2.5厘米×4厘米×1.5厘米大小的溃疡1处。所有溃烂面的表面布满污垢结痂,创缘不整,且有脓性分泌物和臭味。探查创面无触痛,触之不易出血,浅筋膜干枯坏死并覆盖于色泽晦暗的肉芽组织上不易袪除。多处溃烂处有坑洞并贮满脓液。因患者拒绝截肢,病房医生请求门诊换药室协助进行换药治疗,加之考虑到患者足部广泛溃烂、营养差、利于细菌生长繁殖、感染不易控制等情况, 我们决定局部溃疡面采用皮肤原位再生医疗技术及外用药物美宝湿润烧伤膏进行治疗。 治疗方法及结果 第一阶段,着重袪除创面坏死组织。我院对患者每天换药2次,换药时,在常规外科消毒后,用剪刀或手术刀轻轻地剪除或削去坏死组织及黑痂,适当扩创使感染的坑洞畅通引流,然后依次使用生理盐水、3%过氧化氢溶液、生理盐水清洗创面上的污垢和坑洞里的脓液,再用无菌干纱布或无菌干棉签轻轻吸干创面水分。因患者入院时血糖高达16.7毫摩尔/升,遂以普通胰岛素400u加30毫升生理盐水稀释液,用棉球取适量涂于创面上,待其自行吸收5分钟后,外涂MEBO,再用MEBO油纱覆盖其上,最后用无菌干纱布包裹创面并用绷带缠绕包扎。 进行基础治疗。与内科医生共同探讨治疗方案,控制患者的空腹血糖为6毫摩尔/升~8毫摩尔/升,餐后血糖为8毫摩尔/升~10毫摩尔/升,以确保患者的能量供应。根据细菌培养及药敏实验结果,我们采取有效抗生素联合应用以控制感染。同时,改善微循环及营养神经,通过内外兼治,达到良好的治疗效果。治疗第5天,创面肿胀减轻、颜色变浅,坏死组织松软液化,易于清除;治疗第10天,创面周边和基底部露出新鲜肉芽组织,外观呈颗粒状,在一层蜡膜样物质下隐隐若现,触之易出血,此时表浅的创面已有上皮再生。此后改为每日换药1次,换药时观察创面情况,根据创面基底部颜色及渗出液量随时调整换药间隔时间。每次换药前,掌握患者空腹及餐后血糖值,两者均应维持在正常范围内,以防止患者发生低血糖。此期历时4周。 第二阶段,着重保护新生的肉芽组织,促进其快速生长及上皮再生。此期创面湿润洁净,新生的肉芽组织健康生长,创面在一层乳白色的纤维隔离膜的保护下感染得到控制。局部换药改为隔日1次,严格无菌操作,防止医源性感染。创面及坑洞用MEBO油纱条填充, 但不可过紧,占据1/3空间即可,以利于引流。创面用4层~6层MEBO油纱覆盖,外层用8层~12层无菌纱布包裹,但绷带缠绕包扎时不要过紧,以平整均匀缠绕创面为宜,确保适宜的内部温度和湿度。此期历时3周。结果为肉芽颗粒生长融合充填坑道,表浅的创面已经愈合,深大的创面上皮已经再生。 第三阶段,严格无菌操作,预防感染,促进创缘上皮顺利再生,覆盖修复创面。此期间用生理盐水纱布清洁创面及周围皮肤后,以 MEBO油纱覆盖创面,每周换药2次。此外,仍应注重患者的基础治疗,不能单纯地处理创面。治疗5周后创面修复,整个愈合过程历时3个月。此时,创面虽然凸凹不平,但无瘢痕形成;1年后,随诊无复发。 临床讨论 糖尿病足溃疡是一种因糖化血红蛋白增高,氧解离曲线左移,皮肤供血不足,末梢神经营养不良,继而导致的缺血和神经营养不良性溃疡,病程中常合并感染,严重者可出现继发性、化脓性骨髓炎。该病的病理基础是动脉及小动脉粥样硬化,导致脉管腔狭窄、阻塞,致使所支配的组织器官缺血、缺氧而造成坏疽或溃疡经久不愈。本病以老年人多见,致残率高。通过对246例糖尿病足溃疡创面的治疗,我们发现采用MEBT/MEBO进行治疗有如下优点。 第一,用药后患者舒适度增强, 止痛效果明显,一般10天后疼痛基本消失,夜间不用口服止痛药或服药次数明显减少,而且患者均积极配合治疗。 第二,MEBO可快速促进坏死组织自溶性清除。每次换药后, 患者疼痛均缓解或减轻,7天后,感染得到控制且无耐药性。换药初期每次揭掉敷料时创面均布满脓性液化物,创缘周边的坏死组织变得松软,使用钳挟即能清除坏死组织并露出红色基底。清除液化物后创面由灰暗污浊逐渐变得光泽洁净,创面细菌性和细胞性负荷很快被解除,感染得到控制。创面在得到净化的同时,新生肉芽颗粒出现并逐渐融合充填缺损的创面,创缘有粉红色的上皮再生,创面长平后会出现颗粒样的皮岛并逐渐扩大融合覆盖创面,使创面愈合。 第三,持续换药后,在彻底清除坏死组织后,可观察到洁净的创面上出现一层白膜样的物质覆盖在新生的肉芽组织上。在截趾残端的创面肉芽组织生长过程中,可发现红色的新生组织上也覆盖有白膜样物质,且易于剥离和清除,基底鲜红有血性渗出。保留这层白膜样物质继续换药后,创面便愈合,而这层白膜变为壳状,自然脱落。 第四,愈合后的创面光滑无瘢痕或瘢痕较轻,不易复发。以上患者在处理的过程中,均再上皮化后继续采取MEBO油纱治疗。每周2次。2周后停止换药,此时发现愈合的创面肤色均匀,光滑无瘢痕。 第五,缺血性糖尿病足溃疡愈合非常缓慢。尤其是对下肢动脉闭塞性趾端溃疡患者,应进行全身基础治疗,同时,改善肢端微循环至关重要,且一定要伴随创面治疗始终。而局部应用MEBO治疗,通过内外兼治,可达到良好的治疗效果。 通过采用MEBT/MEBO治疗246例糖尿病足溃疡的临床实践,更加肯定了MEBO对G+需氧菌、G+有芽孢厌氧菌、 G-无芽孢厌氧菌及真菌均具有较强的广谱抗菌作用。该药中含有活血化瘀、消肿止痛的药物成分,可明显改善局部血液循环,达到消肿止痛的目的。实践证明,应用皮肤原位再生医疗技术及外用药物美宝湿润烧伤膏治疗糖尿病足溃疡,其具有疗效可靠、 促进溃疡愈合、无细胞毒性反应、复发率低、使用简便、价格低廉等优点,在糖尿病足溃疡的治疗上值得临床广泛推广。

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以为慢性胃炎实则脊柱结核

以为慢性胃炎实则脊柱结核

- 2014年7月9日 - 病例讨论 - 6 条评论 - 3036浏览 阅读更多...

患者女,24岁,因间歇性上腹疼痛5个月,加重伴腰痛1天入院。患者自诉5个月前无明显诱因感上腹部阵发性胀痛,约20~30分钟或者进食后可缓解,就诊于外院,行胃镜检查后考虑为慢性胃炎、十二指肠炎、胃下垂,此后反复出现上述症状。1天前因腰痛明显来我院求治,以慢性胃炎收住院。患者近5个月体重下降约15公斤。  查体:体温38.9℃,脉搏116次/分,呼吸20次/分,血压110/60mmHg,体重42公斤。剑突下腹肌紧张,上腹压痛(+),双肾区叩击痛(+)。白细胞11.8×109/L,中性0.787,淋巴0.144,红细胞4.22×1012/L,血红蛋白94g/L,血小板284×109/L。总蛋白65g/L,白蛋白34g/L,球蛋白32g/L,尿素氮3.62mol/L,r谷氨酰转移酶51u/L。血沉80mm/h。窦性心动过速,T波低平,异常心电图。胸部正侧位片未见异常。患者经过止酸、抗炎及对症治疗4天后,仍发热、头痛、腰痛。查腹部B超未见明显异常。腰椎CT检查提示:胸11~12椎体呈虫蚀样改变,内有死骨形成,胸11~12椎体成角,椎间隙消失,双侧腰大肌寒性脓肿,遂以脊柱结核转外科进一步手术治疗。 体会:脊柱结核在早期疼痛可表现为间歇性,对症治疗症状可缓解,直到后期才出现定位准确的疼痛,因此容易误诊,医生应对结核病保持警惕性。 新疆伊宁市武警8660部队医院沈守赋

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手留维A酸致外生殖器皮炎

手留维A酸致外生殖器皮炎

- 2014年5月29日 - 病例讨论 - 3 条评论 - 2650浏览 阅读更多...

患者男,61岁,因左手背红斑丘疹瘙痒数月于一周前到我院就诊。皮肤检查见左手背肥厚革化性斑块,表面粗糙、皮纹加深,有少量白屑,斑块周围呈卫星状散在粟粒大小的红斑丘疹,斑块触诊手感厚硬。诊断为左手慢性湿疹。给予口服氯雷他啶10毫克每晚一次,湿毒清胶囊每次3粒,每日3次,外用地奈德乳膏上下午各一次,斑块每晚外用0.1%维A酸乳膏一次,涂药后用塑料薄膜封包。治疗5天时患者自觉斑块变软,痒感明显减轻。同时外生殖器发红、发痒,两天后出现烧灼感并有渗出液,故再次就诊。 检查见左手慢性湿疹症状明显减轻;阴茎皮肤轻度水肿性红斑片,边界清楚,阴囊前面轻度糜烂、少许渗出。详细追问病史了解到,病人近期未服用其他药物,会阴部未接触其他物质。每晚用右手食指涂维A酸乳膏,涂药后未洗手即就寝。每夜用右手持阴茎排尿2~3次。诊断:1.左手慢性湿疹。2.外生殖器接触性皮炎。治疗:手背继续用原药物,强调改用棉签涂药,嘱其右手勿接触药物。外生殖器外用湿润烧伤膏每日两次。一周后复诊:左手皮疹继续好转,外生殖器皮肤基本恢复正常。 体会:维A酸有促进角质溶解的作用,对肥厚革化性皮损有软化剥脱功效,是临床治疗慢性湿疹、皮炎及痤疮等的常用药。不良反应主要有刺激性(尤其是腋下及会阴部因皮肤薄嫩更为明显)和光感反应,由涂药手残留药物引起的接触性皮炎少见。 北京市平谷区医院皮肤科佟长顺

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系统性红斑狼疮致纯红再障

系统性红斑狼疮致纯红再障

- 2014年5月28日 - 病例讨论 - 6 条评论 - 3064浏览 阅读更多...

患者女,26岁,因面黄乏力3个月加重,伴心慌20天入院。 查体:体温38.5℃,重度贫血貌,皮肤无出血点。左肺叩浊,呼吸音减低,右侧正常,心浊音界扩大,心音遥远,肝脾未及。B超左胸腔积液、心包积液。外周血象:白细胞4.9×109/L,血红蛋白56g/L,血小板280×109/L,网织红细胞0.0001,血沉80mm/h,尿常规红细胞3~5个/Hp,肝功能:谷丙转氨酶110u/L,谷草转氨酶20u/L,直接胆红素(+),间接胆红素(-),狼疮细胞(+),抗ds-DNA抗体(+),Nam/s试验(-),COOmb's试验直接(+),间接(-),抗核抗体(+)。骨髄有核细胞增生活跃,粒系0.78,红系受抑,可见巨原红细胞,淋巴系统0.22,巨核细胞143,髓象:合并AIHA的系统性红斑狼疮致纯红再障。入院后静点地塞米松10mg/天,抽胸水480ml,对症治疗。复查白细胞13.7×109/L,血红蛋白56g/L,网织红细胞O,之后的两次复查显示继续好转。 体会:该患者血红蛋白56g/L,coomb's试验(+),符合SLE合并AIHA的诊断。骨髓象在短期内恢复,未用免疫抑制剂,且骨髓中出现巨原红细胞,符合急性纯红再障的诊断。在发生急性纯红再障前未使用任何抑制骨髓的药物,可见纯红再障继发于SLE。一般情况下,治疗原发病以后,两周内骨髓造血功能随之恢复。 湖北省兴山县人民医院吴承杰

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