与 "麻醉" 有关的文章

提高手术量不妨预先麻醉

提高手术量不妨预先麻醉

- 2014年2月25日 - 医学动态 - 5 条评论 - 2566浏览 阅读更多...

随着手术量的增长,如何改进手术流程,缩短手术病人的住院时间,最大限度地发挥手术室的使用效率,是摆在麻醉科医生面前的一个主要课题。我们借鉴国内外大型现代化医院的运作模式——“两头在外,手术在内”,术前准备、麻醉操作与麻醉后复苏在手术间外实施,患者在手术间的时间只用于实施手术,收到了良好效果。 自2013年3月开始,我科在原复苏室的基础上增设了一个预先麻醉间,专门对接台手术病人实施预麻醉。即在上一台手术结束前半小时,预先给下一台手术病人实施常规的麻醉处理,包括建立静脉通道、动脉穿刺和/或深静脉穿刺、全身麻醉或椎管内阻滞、臂丛阻滞等操作。待上一台手术结束、空气净化之后,立刻将预先麻醉好的下一台手术病人接进手术间,直接摆放体位、消毒、开始手术。 经过近一年的运行,我们把接台手术间隔从原来的82±25分钟缩短到19±7分钟,缩短了患者与医务人员的等候时间,手术间的使用率明显提高。 在运行预麻醉过程中,我们遵循以下7个原则: 1. 全科一起制订并不断完善各单病种麻醉预案。 2. 预麻醉工作必须由专人负责,可轮流安排但周期不能太短。 3. 麻醉预备间床位根据手术量需要机动调整,但必须配备完整的麻醉机、监护仪及各种抢救设备与药物。 4.预麻醉医师要熟悉主麻醉医师的习惯,并提前征求后者的意见,危重疑难病例可与主麻医师协同完成。 5. 做好患者个人标识与信息登记,记录好麻醉方式、部位、麻醉时间、用药剂量、给药时间等,交接病人时必须严格落实核对制度,把好安全关。 6. 修订好各环节的工作细则,如转移搬动患者时,全身麻醉患者必须注意麻醉深度;椎管内麻醉患者必须注意麻醉平面高低与固定,尽可能避免患者生命体征波动。 7.必须建立高效精良的调度中心,及时准确地把病人接送到位。

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麻醉药丙泊酚管理亟待升级

麻醉药丙泊酚管理亟待升级

- 2014年2月11日 - 医学动态 - 6 条评论 - 13647浏览 阅读更多...

异丙酚,又叫丙泊酚,英文propofol,是一种快速强效的全身麻醉剂。其临床特点是起效快,持续时间短,苏醒迅速而平稳,不良反应少。该药已广泛应用于临床各科麻醉及重症病人镇静。乳白色液体,麻醉医生称其为牛奶。自1992年国内报道一位麻醉医师对丙泊酚产生依赖后,近年来陆续有这方面的报道。迈克尔·杰克逊就被警方证实死于违规使用大剂量丙泊酚导致心脏麻痹。 滥用成瘾 临床资料表明,丙泊酚存在滥用和依赖现象。由于丙泊酚可使人兴奋、愉悦,从而导致滥用、成瘾,并出现依赖,尽管有副作用,患者仍然频繁地使用该药物,并在剂量上不断增加,甚至有患者每天注射100次以上。这提示丙泊酚具有较高水平的依赖性。幸运的是,依赖性只出现在滥用患者身上,接受丙泊酚麻醉或镇静的患者很少出现依赖情况。 据韩国《中央日报》披露,韩国娱乐圈中很多人正在把丙泊酚作为安眠药和迷幻剂滥用,处于上瘾状态的艺人逐渐增多。为此,韩国食品医药品认证厅于2011年2月将异丙酚定为属于毒品的“向精神性医药品”。 容易购买 在药品市场上,丙泊酚是一种一般性的处方药,目前只有针剂,价格也不贵,在药品批发市场随意就能买到一盒。而二手市场20毫升200毫克装的丙泊酚售价在9~13元不等,和价格昂贵的海洛因等相比,丙泊酚实在是太便宜了。除了价格低外,造成一些瘾君子滥用丙泊酚的另一个主要原因是,虽然是处方药,但丙泊酚可以在医院里很容易开出来。 应该管制 为防止滥用麻醉类和精神类药品,国家规定,全国范围内所有的药品零售企业一律不得经营麻醉药品和一类精神药品。但是,丙泊酚在我国没有归入毒麻类药品,所以对于丙泊酚的监管不是很严格。 根据国务院颁布的《麻醉药品管理办法》和卫生部公布的《麻醉药品品种目录》,属于麻醉药品管制范围的包括:阿片类、可卡因类、可待因类、大麻类和合成麻醉药类及卫生部指定的其他易成瘾癖的药品、药用原植物及其制剂等,共7类118种。 笔者建议,有关部门应将丙泊酚管制级别升级,纳入麻醉药品管理,药品管理部门有必要将丙泊酚的出售权进行限制,规定只得在医院的药房凭管制药品处方才能购买。如不尽快采取行动,将给个人和社会带来很大的危害。

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麻醉科学科发展及临床容量治疗

麻醉科学科发展及临床容量治疗

- 2014年1月2日 - 医学动态 - 1 条评论 - 2647浏览 阅读更多...

11月30日,“羟乙基淀粉电解质注射液容量治疗高峰论坛”在桂林隆重召开,汇集了来自全国多领域的专家学者近100名,又一次收获了国内麻醉、外科和重症医学学术界合作交流的累累硕果。华中科技大学同济医学院附属同济医院田玉科教授、中国医科大学附属第一医院马虹教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院姚尚龙教授以及首都医科大学附属北京同仁医院李天佑教授担任大会主席,四川大学华西医院刘进教授、中山大学附属第一医院黄文起教授、中国人民解放军第309医院马朋林教授、武汉同济医院胡俊波教授就麻醉科学科发展及临床容量治疗的热点难点进行精彩发言,并与现场的中青年医师深入解析了容量治疗中的循证医学证据问题。现撷取会议精华,以飨读者。   麻醉学科的人力资源合理配置 人力资源的合理配置是科室发展的重要基石,主要考量专业医师的数量、素质和薪酬三方面问题,针对素质的提升,刘进教授介绍了全国麻醉学教育体系的制定和改革,并提出了无痛阳光医院的构架,要全力加强床边教学、模拟教学和临床科研。 刘进教授认为,21世纪麻醉学科的转化将主要发生在:从“麻醉安全”到“改善长期转归”;从“有创诊疗的无痛”到“无痛阳光医院”甚至“无痛社会”;从节约“麻醉费用”到节约“医疗费用”,以及从患者对“麻醉前后的满意”到对“住院治疗的满意”。 在人员数量和薪酬方面,刘进教授提出了几种简洁而精辟的计算方法,例如,传统配置方案计算是麻醉医师与手术床位数相关,而应改为麻醉科医师与手术科室医师成比例等。这些高屋建瓴的学术引导和战略全局的学科建设策略吸引与会者,引发热议,并发人深省。 临床容量治疗中的循证医学证据解析 黄文起教授通过介绍一些经典病例,同与会者分享了临床液体治疗的最新进展。黄文起教授指出,容量治疗的关键思路:一是,根据液体丢失的来源来判断需要的容量和速度;二是,不同的液体有不同的作用部位(图),应根据液体丢失的不同部位来选择恰到好处的液体,所谓恰到好处,要考虑其具体的成分,包括电解质、热量、酸碱度等。输液量应为每天生理需要量、累计缺失量、第三间隙缺失量、扩容和失血的总计。 由于围术期液体处理具有非常复杂的专业特性,黄教授指出,麻醉医师要从全局的角度考量,在围手术期就做好容量的控制,对于减少炎症反应甚至全身性反应综合征(SIRS)的发生都有重要的意义,因此尤其应该重视围术期有效容量治疗的概念。黄文起教授还特别与大家分享了羟乙基淀粉溶液(胶体液)相关的一些国外的临床研究的结果,这些研究显示,在麻醉和重症医学领域,使用人工胶体进行容量替代治疗,可用于许多危及生命的休克状态的治疗。 马朋林教授结合重症监护病房(ICU)的特点,探讨了羟乙基淀粉溶液在重症患者中的应用。CRISTAL研究得到了与之前6S、CHEST研究不同的结果,即:在ICU的低血容量患者中,使用胶体液与晶体液相比,28天死亡率无显著差异;在ICU的低血容量患者中,胶体液组患者90天死亡率显著低于晶体液组(P=0.03)(JAMA 2013,310:1809)。 马朋林教授指出,仔细分析6S和CHEST研究,会有很多有价值的发现,并不能据此否定羟乙基淀粉溶液。用未经校正的数据进行分析,可能带来误读。因此,临床医师更应该合理思辨,正确认识羟乙基淀粉溶液在临床应用中的价值。 快速康复外科的理论与实践 快速康复外科(FTS)是将围手术期有循证医学证据的措施整合在一起,将麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据完美结合的一种集成创新理念,是采取优化的临床路径,强调减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院时间的临床实践过程。快速康复外科要求多学科协作,综合应用一系列的围手术期措施,通过术前、术中、术后三个阶段的优化措施,达到患者的快速康复。 胡俊波教授指出,围术期液体管理是快速康复外科的重要环节,应避免围术期液体超载。超载将引发肠麻痹、浮肿并增加治疗费用。最佳的补液方案应是出入量平衡、晶胶体结合的基础上兼顾体重不变的方案。羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液就是一个很好的选择,无论在初始容量效力和4~6小时有效扩容方面都具有疗效。 胡俊波教授还与大家分享了武汉同济医院一些快速康复的实例,初步结果表明,快速康复能够降低肠道通气时间;改善活动能力、减轻术后疲劳感;改善营养状况、促进恢复;减少心肺并发症和住院时间;再入院率未见增加;康复时间明显缩短;减少住院费用。 各位教授的精彩分享很好地反映了临床容量治疗的多领域进展及热点,同时大会主席针对相关问题多角度探索及点评,让与会者受益匪浅。正如刘进教授总结所说,希望通过类似的会议能促使关于容量治疗进行更多的多学科交流。以前主要是麻醉科医师更关注这个问题,现在外科、ICU医师,包括急诊科医师都在关注容量治疗。只有打破学科限制、多交流,这样才能使容量治疗做得更好。

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麻醉基本操作视频教程——腰麻穿刺技术

麻醉基本操作视频教程——腰麻穿刺技术

- 2013年10月9日 - 医学视频 - 3 条评论 - 17995浏览 阅读更多...

(一)体位 1.侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐,头下弯、手抱膝,如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行,并与地面垂直。 2.坐位时臀部应与手术台边沿相齐,腰尽量向前弯曲,切勿扭转。 3.俯卧位时应将手术台两端摇低,使病人背部屈曲。 (二)穿刺部位的确定 两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。 (三)穿刺技术 1.穿刺者取坐位,并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。 2.皮肤常规消毒后,确定穿刺点,并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。 3.正方穿刺法: (1)将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入,左手背紧贴于病人背部并固定针的方向,以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。 (2)穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带,棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性;再继续将穿刺针推进,则有阻力增加感,表示穿刺针已进入黄韧带。 (3)再将针推进则有阻力突然消失感,因推进力不同而有两种结果: ①如推进力较大,进针速度较快,穿刺针在穿透黄韧带的同时将硬脊膜穿破,而进入蛛网膜下腔。 ②如果穿刺针推进缓慢,针可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔,取出针芯后无脑脊液流出,证明穿刺针已穿过硬脊膜进入到蛛网膜下腔。 4.侧方穿刺法:老年患者因棘上或棘间韧带钙化,正方穿刺很困难,可改为侧入法。穿刺针自距中线1.5-2cm处刺入,然后取与皮肤成30-45°角度穿刺,针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。(图2) 5.穿刺成功后,固定好针的位置,注药前、后应回吸,如有脑脊液回流,证明针在蛛网膜下腔无移动。 (四)注意事项 1.有时针已穿入蛛网膜下腔,但无脑脊液流出,或流得很慢,是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故,这时可将针头转动后,脑脊液即可流畅。 2.进针时不能用力过猛,以防止刺破椎管内静脉丛而出血,或刺到椎管对侧的骨膜时,会感到很硬,针不能前进,亦无脑脊液流出,证明是穿刺过深。 3.穿刺困难者可改换间隙,或改换体位(坐位)后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。

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麻醉基本操作视频教程——腰硬联合麻醉技术

麻醉基本操作视频教程——腰硬联合麻醉技术

- 2013年9月29日 - 医学视频 - 10 条评论 - 18252浏览 阅读更多...

腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)将脊麻(SA)与硬膜外麻醉(EA)融为一体的麻醉方法,发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点,已成功地应用于下腹部以下几乎所有手术麻醉及分娩镇痛。但与任何椎管内麻醉一样,CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。本文仅就CSEA有争议的几点问题作一讨论。     1不同方法的比较与选择     CSEA技术发展至今有4种方法。早在1937年有学者最先报道的单针单点法 (single needle-single interspace method)“硬膜外蛛网膜下”(episubdural)技术,成为腰硬联合技术的雏形。此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足,具有历史意义。1979年出现双针双点的两点穿刺技术(double-segment techhnique, DST)。1982年Coates报道了双针单点即针内针一点穿刺法” (single-segment techhnique, SST)。1988年Eldor等报道了第4种技术,用双腔针(double-lumen needle)的针并针单点法 (needle beside needle-single interspace method)进行CSEA。     由于DST方法采用的是普通的腰穿针和硬膜外针,其优点是穿刺点选择灵活,阻滞平面易调控和衔接,成功率高,但操作费时多,且两点穿刺造成组织损伤、血肿形成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会增多。SST相对节省时间,组织损伤也较小,为目前临床应用最多的方法。但若发生硬膜外置管困难,会因耗时过长而影响腰麻平面的调节。应用针并针(Tuohy针)单点穿刺时,置入腰穿针虽有磨擦,但不必弯曲,且穿刺时减少了旋转,减少导管进入蛛网膜下腔的可能性。此技术需特殊器材,在临床上尚未广泛应用。     2硬膜外置管误入蛛网膜下腔     CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔。对此有两种不同的看法。有认为SST单点穿刺时,腰穿针穿出Tuohy针尖时约弯曲10°,使硬脊膜穿破点稍偏离Tuohy针的纵轴线,理论上导管可通过此硬脊膜穿破点进入蛛网膜下腔。因此,有学者建议在置入腰穿针时,Tuohy针的针尖斜口对向尾端,之后Tuohy针旋转180°,使斜口对向头端,再置入硬膜外导管,使导管离开穿破点。为了减少旋转Tuohy针可能引起的硬脊膜损伤,有认为只需旋转90°。但实验显示,旋转Tuohy针者较不旋转者意外损伤硬脊膜的发生率从3%增至17%。故许多学者都放弃了此法。后来研究认为,硬膜外导管一般不会通过硬脊膜上的腰穿孔进入蛛网膜下腔,此观点现为大多数人所接受。Holmstrom等采用硬膜外镜研究证明:硬膜外导管不会通过腰穿孔进入蛛网膜下腔。即使在直视下,16G/18G硬膜外导管不会被迫通过25G  Quincke针穿刺形成的针孔。因此,带有“背眼”硬膜外针能增加CSEA技术的安全性尚值得怀疑。然而重要的是麻醉医生对CSEA技术中的硬膜外操作不可掉以轻心,不论何时,硬膜外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜,都有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜下腔的可能。因此,CSEA应象硬膜外麻醉一样需作试验给药。一般步骤为:如腰麻平面在T11以下,硬膜外腔注入2%利多卡因15 ml,导管如在硬膜外腔,平面最多升高两节段,不致引起血压明显波动,也便于观察硬外腔内麻药分布情况;如果在蛛网膜下腔,可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹,这对安全至关重要。     3比预计阻滞平面广     CSEA时,向硬膜外腔注入局麻药可引起腰麻平面进一步扩展,但目前仍不清楚这种扩展是因为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起(称为渗漏效应),还是由于注入局麻药后硬膜外腔的容积增加,使蛛网膜下腔的脑脊液容积相应减少,局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致(称为容量效应)。     尽管腰穿针极细,但穿刺后硬脊膜上毕竟留下刺破点,而且穿刺不顺利还可能有多个刺破点,当硬膜外腔注药压力增高,特别是SST的硬膜外腔注药点与腰穿点在同一椎管节段,药物能否渗入蛛网膜下腔及渗入多少,临床常难以预计。脑脊液从硬脊膜穿破点渗漏出,硬膜外局麻药受到稀释、容量增加,从而使阻滞平面增宽。然而,在CSEA中采用的腰麻针类型、直径不同,结果可能会不一样。有文献报道,SA及EA用药均相同,但用切割式的斜面腰穿针比笔尖式的腰穿针组阻滞平面高两节段,其原因可能为切割式腰穿针损伤硬脊膜大,导致CSF漏出及药物渗入均增强。Vartios等应用造影技术也发现,使用26号铅笔尖式腰麻针后,硬膜外腔注射12 ml非离子型造影剂碘苯六醇,在X线下蛛网膜下腔内未发现有渗漏现象。Bernards等的研究发现,使用27号腰麻针时蛛网膜下腔内无明显局麻药渗漏,而使用24号及18号时则有明显渗漏。     多数认为容量效应是腰麻平面扩展的主要机制,但蛛网膜下腔注药也可使硬膜外腔的负压降低和容积变小,致使硬膜外阻滞平面扩展较广。也有学者认为腰硬联合麻醉硬膜外麻醉药物扩散初始机理为容量效应,随后注入硬膜外的局麻药可缓慢扩散进入蛛网膜下腔,增强、延长腰麻阻滞。SA作用消除,除普鲁卡因主要在蛛网膜下腔代谢外,其他局麻药作用的消除系依靠弥散和血管吸收两种方式,首先CSF中的局麻药经硬脊膜弥散到硬外腔,再经硬膜外腔丰富的静脉吸收到全身循环,直把CSF中的局麻药全部弥散到硬外腔,排出体外。在CSEA中,硬膜外腔局麻药浓度高于CSF中的药物浓度,故可不断向CSF扩散而保持分配麻醉效果。     为了避免阻滞平面广泛,目前主张,蛛网膜下腔应用小剂量重比重液(1~2 ml)获得局限的阻滞平面,在腰麻平面完全固定前分次小剂量硬膜外注药,每次3~5 ml,有效总量平均10 ml。CSEA的用量要小于一般硬膜外麻醉,只需每节15~3 ml。4硬膜外导管置入困难或放入血管内     实施CSEA在蛛网膜下腔注入局麻药后,有时会出现硬膜外导管置入困难,原因不明 。这些困难将导致腰穿注药后复体位延迟。如果患者侧卧位,底头底位,重比重液将沿斜度移动,可以达高平面甚全脊麻,如侧卧头高位,重比重液将往下移动到硬膜囊的尾部,而仅能产生低平面的局限阻滞。而使用轻比重液,将可以产生相反结果。在John Radcliffe Manternity医院用牛津(Oxford)体位有效地克服了此难题。在左侧弯曲位进行麻醉操作前,让患者左肩置在3 L气体垫上,头置在3个枕头上,从而在侧位下,重新产生仰卧位时的从中向上段胸脊柱的向上斜度,阻止重比重液向头端扩散太快。当患者轻度头低斜度放置时,硬膜外置管延迟将仅导致药液扩散至中胸段区域,且主要在左侧。当硬膜外管正确放置。把患者换到右边相同位置,如果阻滞两侧不对称,可辅加硬膜外麻药。这种有意识体位改变,从而有效地对高渗液的扩散控制。CSEA有3%硬膜外置管困难,有其特殊的原因和危害性,应针对不同原因进行预防,根据情况灵活处理。     有学者观察CSEA以SA最大平面和注药后峰-峰HR(△HR≥20 次/min)、SBP变化(△SBP≥2 kPa)和自觉症状为阳性指标,SA作用并不影响硬膜外注射2%利多卡因3 ml(含肾上腺素15 μg) 试验剂量判断注入血管的准确性。     5不能获得CSF或腰麻阻滞不全     有报道,CSEA中的SA失败率为4%~10%。可能原因有:硬膜外穿刺针不在硬膜外腔、穿刺针方向偏斜,或者腰针虽放置正确,但其孔可能被神经根等阻塞。但研究重点是腰穿针的长度。有研究发现,在采用CSEA而腰麻阻滞不全的病例中,发现硬膜外导管内有少许透明液,这可能是穿刺硬脊膜不垂直,或者腰穿针没有完全进入蛛网膜下腔而引起的少许CSF漏出。Sonoda等报道用超过Tuohy针端最大长度为8 mm的26G笔尖式腰穿针行腰麻成功率为80%,而用15 mm的腰穿针成功率为95%。有研究者使用比Tuohy针长得多的腰穿针发现SA的失败率高,推测是由于长针固定欠佳,针尖移位于硬膜外腔之故。腰穿针的长度到底是多少,一直处于争论中。但大部分厂家生产的是12 mm。另外,带“背眼”的Tuohy针出现亦有利于注射药液时对腰穿针的固定。最显著的发明是可调式的腰穿针的出现,可满足穿刺过程中所需的长度。     值得一提的是细腰穿针虽可减弱硬脊膜穿刺损伤、减少脑脊液渗漏、降低硬脊膜穿刺后头痛发生率,但过细腰穿针会影响CSF流出速度,造成到位腰穿针判断失误,增加SA失败率。故腰穿针一般应不小于27G,以25~26 G为佳。     6针尖损坏及金属微粒污染     有报道腰穿针经过硬膜外穿刺针尖过程中可能产生腰穿针破坏或金属微粒。在显微下观察腰硬穿刺针提示:即使用Quincke针也不会产生上述情况。腰针尖从未接触Tuohy针尖部内面。某家公司研究表明产科中CSEA未产生金属微粒。     总之,探讨腰硬联合技术潜在问题的原因、机制,促使其方法、器械的发展、改进,加强麻醉管理,使CSEA优点更加得以体现,在临床上受到广泛欢迎。尤其近年来随着临床实践认识加深,CSEA以小剂量的腰麻和合适的硬膜外麻相配合,只要阻滞平面控制在胸10以下,血流动力学平稳,对老年人同时合并其他系统疾病患者以及高危产妇安全性高,尤其对较严重合并症的高龄老年患者进行髋或下肢手术特别有利,较其他麻醉方法具有明显优势,值得临床进一步推广应用。

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麻醉基本操作视频教程——椎管内麻醉基础

麻醉基本操作视频教程——椎管内麻醉基础

- 2013年9月28日 - 医学视频 - 23 条评论 - 12497浏览 阅读更多...

麻醉基本操作视频教程——椎管内麻醉基础 椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞(简称腰麻)和硬膜外隙阻滞,广义上属于局部麻醉。椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根,脊神经根被阻滞后,相应区域出现痛觉消失,肌肉松弛现象。由于神经纤维粗细不同,阻滞有先后,最细的交感神经最先被阻滞,运动神经最粗,最晚被阻滞。   (一)椎管内麻醉对机体的影响   1.对呼吸的影响:取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度。如肋间肌和膈肌同时被麻痹,则导致通气不足甚或呼吸停止。   2.对循环的影响:交感神经广泛阻滞后,可引起血压下降,心率减慢。   3.对其他系统的影响:迷走神经功能亢进,胃肠蠕动增加。骶神经阻滞后,术后易发生尿潴留。   (二)蛛网膜下隙阻滞   将局麻药注入蛛网膜下隙,产生神经阻滞,又称"腰麻".影响麻醉平面的因素与局麻药的剂量、比重、容积、穿刺间隙、病人体位和注药速度有关。   1.并发症:术中可出现血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐;术后可发生腰痛、头痛、尿潴留、脑神经麻痹等。   2.适应症:适用于2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。   3.禁忌症:中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或附近皮肤感染、脓毒症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作、凝血功能异常。   (三)硬膜外隙阻滞   将局麻药注入硬膜外隙,产生某一节段神经阻滞,应用范围较广。   1.并发症   (1)全脊髓麻醉:是硬膜外麻醉最严重的并发症。由于硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下隙所致。一旦发生,病人数分钟内呼吸停止,血压下降。应立即行人工呼吸,维持循环。   (2)局麻药毒性反应:硬膜外隙有丰富的静脉丛,硬膜外导管可误入血管内,或损伤血管,注入局麻药后,血内局麻药浓度过高,导致毒性反应。   (3)较主要的并发症还有:神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。   2.适应症:常用于下腹部、腰部及下肢手术,且不受手术时间的限制。也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。胸、腹、下肢手术术后镇痛。   3.禁忌症:同腰麻。   (四)骶管阻滞   适用于直肠、肛门和会阴部手术。骶管内有丰富的静脉丛,局麻药大量吸收入血,更易发生局麻药中毒反应。此外,术后尿潴留也多见。   (五)腰-硬联合麻醉   是将腰麻和硬膜外麻醉两种技术结合并相互取长补短,既有腰麻的麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等优点,又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要和维持术后镇痛的长处。   1.并发症:同腰麻和硬膜外麻醉。   2.适应症:要求麻醉起效快、下肢盆腔阻滞充分、肌松完善且手术时间长需要术后镇痛的患者。   3.禁忌症:同腰麻和硬膜外麻醉。

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麻醉基本操作视频教程——硬膜外穿刺技术

麻醉基本操作视频教程——硬膜外穿刺技术

- 2013年9月28日 - 医学视频 - 7 条评论 - 11697浏览 阅读更多...

麻醉基本操作视频教程——硬膜外穿刺技术 1、为了防治全脊麻,须备好气管插管装置,给氧设备及其他急救用品。 2、严格消毒。 3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种,临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定,一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙,上腹部手术在胸8~10棘突间隙,中腹部手术在胸9~11棘突间隙,下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙,下肢手术在腰3~4棘突间隙,会阴部手术在腰4~5间隙,也可用骶管麻醉。确定棘突间隙,一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突,为颈下棘突;两侧肩胛岗联线交于胸3棘突;两侧肩胛下角联线交于胸7棘突;两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。 4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行,多主张用直入法;胸椎的中下段棘突呈叠瓦状,间隙狭窄,穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者,一般宜用旁入法。 5、负压实验可用悬滴法,不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。

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麻醉基本操作视频教程——气管插管

麻醉基本操作视频教程——气管插管

- 2013年9月28日 - 医学视频 - 9 条评论 - 16658浏览 阅读更多...

气管插管是抢救心跳呼吸骤停病人的一项重要措施。它便于清除呼吸道分泌物,维持气管通畅,减少气道阻力,有利于减少呼吸道解剖死腔,保证有效通气量,为给氧加压人工呼吸及气管内给药提供了条件。因此,各种原因引起的呼吸停止或呼吸衰竭,需要进行人工辅助呼吸的病人,均宜行气管插管术。   (一)用物   喉镜 有成人、儿童、幼儿三种规格,镜片有直、弯两类型,常用为弯形片。   气管导管 有橡胶管和塑料管两种,其长度及粗细要根据具体情况选择。经口插管时,成年男子一般用F36-40号,女子用F32-36号,经鼻插相应小2-3号,且不带套囊。14岁以下儿童按以下公式选择;导管号数=年龄+8。   导管管芯 用细金属条(铜、铝、铁丝均可)。长度以插入导管后其远端距离导管开口0.5~1cm为宜。   另备牙垫、喷雾器(内装1%地卡因或其它局麻药)、10ml注射器及注气针头、血管钳、宽胶布、消毒凡士林、听诊器、吸引器、吸痰管、人工呼吸机或简易呼吸器。   (二)方法   1.病人仰卧,头后仰颈上抬,使病人口咽、气管基本重叠于一条轴线,此为插管操作的标准头位。   2.术者站于病人头侧,用右手拇指推开病人下唇及下颌,食指抵住上门齿,以两指为开口器,使嘴张开。   3.待口完全张开,左手持咽喉镜,使带照明的喉镜呈直角倾向喉头,柄偏右,顺右侧舌缘插入。镜片抵咽喉部后,使右偏镜柄转至正中位,并轻轻将喉镜向左靠,使舌偏左,扩大镜片下视野,此时可见到悬壅垂(此为暴露声门的第一标志),然后顺舌背将喉镜片稍作深入至舌根,稍稍上提喉镜,即可看到会厌的边缘(此为暴露声门的第二标志)。   4.看到会厌边缘后,如用弯形喉镜片,可继续稍作深入,使喉镜片前端置于会厌与舌根交办处,然后上提喉镜即可看到声门(图20-12),如喉头张开不全时,可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下强压,即可看清。声门呈白色,透过声门可以看到暗黑色的气管,在声门下方是食管的粘膜,呈鲜红色并关闭。   5.暴露声门后,右手拿气管导管(其头端事先已涂好凡士林),将其前端对准声门,在病人吸气末(声门开大时),顺势轻柔地将导管插入(图20-13),导管插过声门1cm左右,迅速拔除管芯,将导管继续旋转深入气管,成人4cm,小儿2cm左右。   6.在气管导管旁塞一牙垫,然后退出喉镜,术者将耳凑近导管外端,感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止,可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压,观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音,注意是否对称。如呼吸音两侧不对称,可能为导管插入过深,进入一侧支气管所致,此时可将导管稍稍退出,直至两侧呼吸音对称。   7.证实导管已准确插入气管后,用长胶布妥善固定导管和牙垫。   8.用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气(一般注入5ml左右),以不漏气为准。用血管钳关闭气囊管。套囊充气可使气管导管与气管壁密闭,以免机械呼吸器在向肺内送气时漏气,也可防止呕吐物、分泌物等倒流至气管内。   9.用吸痰管向气管导管试吸分泌物,了解呼吸道通畅情况。

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麻醉基本操作视频教程——脉搏血氧饱和度监测

麻醉基本操作视频教程——脉搏血氧饱和度监测

- 2013年8月19日 - 医学视频 - 6 条评论 - 7673浏览 阅读更多...

自20世纪80年代初,无创脉搏-血氧饱和度(SpO 2 )投入临床使用以来,大大提高了临床麻醉的安全性和重危病人抢救的成功率。SpO 2 监测在临床麻醉及重症病人诊治中已成为常规的监测项目。 1 生理基础       血氧饱和度是指氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比。SpO 2 反映组织氧合功能,与血气分析结果相关密切。SpO 2 和氧分压两者关系密切,这可用氧解离曲线来说明,并可按测得的氧饱和度来推测到血氧分压以此来了解患者的组织瞬间氧合情况。一般来说,当血氧饱和度为75%时PaO 2 为40mmHg,SpO 2 为90%时,PaO 2 为80mmHg,在此氧分压上基本能满足组织氧供需要,当SpO 2 低于90%时动脉血氧分压大致在70mmHg左右,说明组织氧供不足,SpO 2 可用于术前呼吸功能评价及机体氧合状态,对麻醉选择、麻醉及手术的耐受性和术后呼吸功能支持及气管插管困难病例都具有帮助和指导意义。 2 临床应用       2.1 全麻中的应用 临床观察全麻诱导期静脉注药后SpO 2 呈下降趋势,此时用高流量吸氧可预防低氧血症[1] ,在无通气间气管插管安全期一般在1.5~2.0min内,不会导致缺氧。在气管插管困难时,此时若出现SpO 2 下降,应立即面罩加压给氧,头高脚低位、降压药物的过度应用造成血压骤降,SpO 2 也可急剧下降应及时给予升压和平卧位等对症处理。全麻期间发生的意外如气管导管滑脱,通气不足,呼吸道梗阻,误吸,麻醉机接头脱落,甚至心跳骤停,均可通过SpO 2 监测而及早发现处理,在插管困难病例更具有指导意义,通过SpO 2 监测可及时调整通气量和通气方式,术毕SpO 2 监测也可作为全麻后拔除气管导管的指征之一 [2] 。全麻手术后,患者自主呼吸潮气量和频率恢复到术前水平,停用麻醉呼吸机5~15min无缺氧或紫绀等现象,是拔除气管导管指征之一,麻醉和手术后早期病人低氧血症的发生率在30%以上,全麻手术后的发生率则更高,其中95%的低氧血症未能察觉。有报道SpO 2 在85%时并无肉眼可见的缺氧现象 [1] 。如口唇、甲床、末梢肤色和生命体征的明显变化。用SpO 2 诊断早期缺氧,不仅较其它的症状体征更为可靠,而且诊断及时,诊断率高。全麻手术后发生低氧血症的原因主要有麻醉药物的残留作用,呼吸道有分泌物残留,肺及胸壁顺应性改变、切口疼痛。躯干包扎过紧限制了呼吸运动等。此外,肥胖及心肺疾病也易引起低氧血症。由于围术期内发生低氧血症的患者,术后出现缺氧的比例明显增加,而且术后缺氧可以持续数天时间,所以术毕时的SpO 2 值具有特殊临床意义 [3] 。故建议在全麻术后数天内,应该给病人持续低流量吸氧数天,改善低氧血症。 2.2 在硬膜外麻醉中的应用 硬膜外阻滞后SpO 2 有下降趋势,侧卧位后对呼吸有明显影响,给予辅助药物后对呼吸的影响更为加重,中胸部硬膜外阻滞后,肺活量(FRC)即可下降11% [4,5] ,侧卧位肺的FRC继续减少 [6] ,其FRC可进一步降低,当硬膜外阻滞平面在T 4 以上时,肋间肌和膈肌运动难免受到一定限制,导致通气储备功能降低,在吸入空气情况下,SpO 2 均表现不同程度下降,平均降至91%,相当于60mmHg [7],对此要加以注意,常给予不小于3L/min浓度吸入能有效提高SpO 2 ,预防和改善低氧血症,保持组织氧供。提高患者硬膜外麻醉时的安全性。      小儿氯胺酮基础麻醉下侧卧位硬膜外穿刺不吸氧情况下SpO 2 均有下降。硬膜外穿刺强调显著的弯腰、屈腿、垂头在不同程度上限制了病人肺部呼吸动作幅度,在小儿因生理解剖特点,对小儿呼吸的影响程度更大,学龄前组更明显。鉴于此在小儿硬膜外穿刺时,应注意:(1)避开使用氯胺酮后易致SpO 2 低下时期(静注氯胺酮后6min以上再取侧卧穿刺);(2)摆放体位时动作要轻柔,在不影响麻醉操作的前提下,尽量减轻对呼吸动作的限制程度;(3)应用足量的颠茄类药物,减少呼吸道分泌物;(4)常规吸氧密切观察SpO 2 变化,为及时发现及处理呼吸抑制提供信息 [8] 。 【参考文献】       1 马骏.脉搏血氧饱和度作为开胸术后气管拔管指征的观察.临床麻醉学杂志,1995,11(7):355.      2 蒋佳培.SpO2 监测用于全麻手术.临床麻醉学杂志,1995,11(4):189.       3 童幼良.全麻结束时的SpO2 观察.临床麻醉学杂志,1995,11(1):36.      4 马遂.硬膜外阻滞对肺功能变化.国外医学·麻醉学与复苏分册,1981,2:8.      5 范志毅.硬膜外阻滞对功能残气量的影响.中华麻醉学杂志,1990,10(5):259.      6 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1991,705. 7 金熊元.脉搏-氧饱和度仪临床应用近况.国外医学·麻醉学与复苏分册,1989,6:350.      8 范龙.氯胺酮基础麻醉下小儿硬膜外穿刺时血氧饱和度变化.临床麻醉杂志,1996,12(3):153.       作者单位:230061安徽合肥,武警安徽总队医院麻醉科(南区)

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麻醉基本操作视频教程——有创动脉压监测

麻醉基本操作视频教程——有创动脉压监测

- 2013年8月16日 - 医学视频 - 6 条评论 - 13909浏览 阅读更多...

    经过有创血压监测技术设备使用知识的系统培训以及进行相关知识讲座,在麻醉科全体人员熟悉掌握有创血压监测技术的操作及其适应症、禁忌症、临床意义和注意事项的基础上,2012年9月,麻醉科正式开展了有创血压监测技术。这一新技术的突破和应用,为重症患者手术的体征监控、指导术中麻醉药的合理使用提供了最准确的数据,取得了良好的监测效果。      经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法称为有创血压监测,和临床常见的无创血压监测相比,有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。其临床意义有:1 直接动脉压力监测为持续的动态变化过程,不受人工加压、袖带宽度以及松紧度的影响,准确可靠,随时取值。2 可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3 患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4 反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。有创血压监测的适应症包括:1 各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术;2 严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病、或者无创血压难以监测者;3 严重高血压、创伤、心梗、心衰、多脏器器官功能衰竭者;4 手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排血量时;5 需要反复抽血动脉血气分析时;5 选择性造影、动脉插管化疗时。这项新技术的开展为我院高危病人麻醉手术提供了准确、及时的动态血压监测参数,以便能及时发现血压的异常变化并作出相应处理。从而有效提高了麻醉术中的安全性。 目前,该科已成功为5例手术病人进行了有创动脉血压监测。 ​

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