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麻醉学医学生临床实践能力的带教方法思考

麻醉学医学生临床实践能力的带教方法思考

- 2014年4月4日 - 医学动态 - 19 条评论 - 3960浏览 阅读更多...

临床麻醉学是一门理论性、实践性和应用性很强的学科,麻醉科医生不仅需要有扎实的理论基础,还必须具备娴熟的实际操作能力,特别处理突发事件的快速反应能力。如何做好麻醉的临床带教工作,培养合格的麻醉学实用型人才,临床麻醉老师们一直在不断地探索与寻求切实可行的教学方法。麻醉学专业临床“动手”能力的实践培养与训练,是摆在麻醉老师面前较为重要课题。我校 2008 级、2009 级麻醉专业学生临床教学、院麻醉科实习的麻醉专业学生 24 人,实习期为 6 个月,现将带教体会总结分析如下。 1 多模式教学方法 麻醉医学生从课堂到临床,很难把课本知识得到实际临床应用,动物实验皆胆怯,况且服务对象是病人;同时,随着公众法治观念和维权意识的增强,大部分患者拒绝或不情愿医学生参与到对自己的诊疗中,而医学生的临床实践及其临床技能的提高又是医学学习过程中不可缺少的重要步骤。一名优秀的麻醉学医师不仅需要掌握内科学、外科学、急救医学等学科的理论知识,同时还应当具备扎实的临床实践技能。 其“动手”能力与诊疗逻辑思维培养至关重要。 多模式教学方法是运用多种教学方法施教的一种新的教学模式。根据麻醉医学生所需达到的临床教学目的,多媒体计算机辅助教学、临床技能实验法、模拟人演练法等方法更能凸显优势。多媒体计算机辅助教学是指利用计算机的多媒体作为媒介,把文字、图像、声音、动画、影象等综合起来传递知识,将静态的教学变为动态,激发学生的主动性和创造性,提高教学效率。多媒体计算机辅助教学使抽象的、枯燥的学习内容转化为形象的、可视的、可听的动感内容,为教学提供逼真的表现效果,扩大人的感知空间和时间,使学生对知识抽象的理解转换为多维的概念,从而调动学生理解知识的能力,培养学生分析问题和解决问题的能力。学生进入临床实践阶段,联想起多媒体讲授的内容,再经临床见习时老师带教加深印象后,实习操作时就能得心应手。多媒体计算机辅助教学呈现的教学内容是非常丰富的,呈现临床要求掌握的基本知识点外,还注重知识的外延和拓展,使学生在这一阶段真正体会:除了获取已有知识外,还要不断总结、发现问题,从而培养学生的科研意识。以气管插管的理论知识为例,在教学中教师可利用多媒体课件呈现基本解剖和插管操作的要点,还可以演示其适应证、禁忌证以及简易呼吸器、纤维支气管镜、喉罩在解决气道问题方面的应用,避免造成学生在临床实际工作中处理问题单一化、简单化]。 近年来,医疗科技的飞速发展及各种现代技术的应用,模拟教学能够模拟围麻醉期的工作场景,为学习者提供一种零风险的学习环境,结合临床麻醉学的教学特点,临床带教老师不断地探索、优化及拓宽现有的带教方式和方法,以培养出专业基础扎实,能解决临床麻醉问题的、有竞争力的人才。教学方式及方法上的多模式及个性化教育和培养可对现有模式加以补充,但如何建立适合本专业、本学科的新的教学模式,是目前需探索和研究的课题。学员实习阶段经过前期课堂教学、临床技能实验法,基本掌握相关理论知识和操作要领,并有极大兴趣想投身临床实践,然而,其“动手”能力与其掌握相关知识差距甚远,况且面对的医学伦理中神圣的病人,法律法规上给带教老师带来很大局限。模拟人演练法是学生掌握医学基本技能的良好方法。这种演练法是在教师的指导下,先由教师讲解和示范,然后给学生准备一个模拟人,成功后模拟人会亮绿灯,失败则亮红灯,最后由教师进行点评。模拟人演练法可以激发学生的学习兴趣,调动其学习的积极性,有助于培养和提高学生分析问题和解决实际问题的能力。模拟人演练法运用声音、图像、触觉等多种教学手段,在理论学习和临床实践之间架起了一座桥梁,情景的逼真和角色的进入,不仅使学生的思维能力、组织能力以及运用知识解决实际问题的能力得到提高。我们在临床带教中,体会是多模式教学方法使学生的心理素质、动手能力得到实践前有效锻炼,并在实践后得到进一步温习和提高。 2 PBL 医学教育模式应用 “PBL”教学法,即“Problem Based Learning”,是上世纪60 年代,由美国神经病学教授 Barrows 在加拿大 Memaster 大学创立的一种自主学习模式,也就是“基于问题的学习方法”。该方法强调让学员自己主动查阅资料、主动探索和研究,促进他们在实践中不断地思考,发现问题、解决问题,充分发挥他们学习的主体作用。PBL 教学法有助于培养学生的自学能力、综合分析能力和创新意识等,实现学员从“学会”向“会学”转化。 典型的 PBL 教学法由 6 ~10 个学生辅导教师的协助下,学员围绕某一医学专题或病例诊治等问题进行研究的学习过程,引导实习医生主动思考、讨论,直至解决问题,从而真正理解和掌握知识。在 PBL 教学法中,教师是知识意义的建构者,是教学过程的平等参与者和学员活动的主动协助者,而不是知识灌输的搬运工。目前 PBL 教学法在临床医学教学中得到了广泛的应用。将 PBL 方法运用于医学临床实习的综合训练过程中,不仅能够让学员有效的复习临床课程中的理论知识,更能够培养学生的临床操作技能、临床思维和临床分析能力,使其尽快的进入临床工作状态,更好地解决临床实际问题。指导教师的作用在于掌控麻醉学科的进度并确保达到要求的实习目的,确保所有的学员都能完成规定的工作,快速掌握临床知识,增加学员在手术麻醉中的操作技能。PBL 教学法克服了传统教学中人为的将知识划分得支离破碎的弊端,在各问题讨论解决中,学生要综合各部分知识,形成自己的解决方案,建构起与此相适应的自己的知识经验。在此基础上,通过教师的提炼和概括,形成更加明确的知识体系。使用PBL 教学法,能够激发实习医生自己发现问题、讨论问题、解决问题的热情,教师只是在旁边适时的加以引导,不仅能够使学生理解和掌握本医学学科的临床知识,而且还对相关医学学科的有关内容加以巩固和运用。通过在临床医学中使用PBL 教学法,教师还意外地发现,平时表现不积极主动、医学基础差、或一心想复习考研的学员,竟也能够跟着其他同学的思路热烈的参与讨论,而且他们也表现出了平时实习中所欠缺的激情和创造性。通过基于问题的讨论,所有的学员兴趣盎然、非常兴奋、充实。PBL 教学法完全把学员作为实习的主体,改变了传统实习方式学员非常被动的教学模式。PBL 教学法要求学生集体协作、扬长避短,这对学生处理人际关系也是一个很大的锻炼。在小组讨论研究过程中,每个成员受共同目标的指引,相互取长补短,通过活跃而融洽的讨论,逐步建立起协调、积极、相互尊重而充满竞争气氛的关系。同时,PBL 教学法还是提高教师反思水平的重要途径,促使教师及时学习临床新知识,更新自己的陈旧知识结构,提高自身的临床医学水平,得到“教学相长”目的。 3 明确目标,分阶段麻醉实践能力培养 我校 2008 级、2009 级麻醉专业实习生均皆根据学校培养方案,由负责教学的临床教师制订统一的临床教学计划,组织示教、临床实践、考核。入科最初 2 个月,每次安排手术时随机分配给固定的带教老师,对实习学生进入临床时基本情况摸底、分析各位同学特点,如麻醉基本理论知识掌握情况、“动手”能力欲求等;入科 2 个月后,安排手术时随机分配给不同的带教老师,对临床麻醉实践知识和技能综合培养。培养方法是以问题为基础,以薄弱环节为重点,重点鼓励学生前期理论知识,自主讨论、相互学习,以提高教学效果。带教老师关键提问、答疑和“手把手”临床操作锻炼,着重于:(1)麻醉实习期间所遇问题特点;(2) 对学生提出相关问题加以归类;(3) PBL 教学与学生专业技能培养提高相关分析考核。 临床实习初级阶段为“一带一”式。临床带教发现,首次接触麻醉过程的学员都普遍存在着“首印效应”,即对自己第一次所看到的麻醉印象最为深刻。因此,带教教员操作手法流程的准确与否,往往影响一名学员的麻醉操作规范性;带教教员的麻醉管理理念也往往影响着一名学员的专业思路。据此,教研室配备了理论功底扎实、临床操作过硬的高年资主治医师进行实习带教。入科首日,对全体学员进行入科教育,系统介绍科室情况,科室一日工作制度,麻醉药品管理规定以及常用器械、一次性用品的位置等;介绍麻醉机器、常用气体以及麻醉机使用。随后的 1 个月强化“一带一”式带教,从术前病人访视、麻醉计划的制定和麻醉前准备到麻醉具体操作和围麻醉期管理、术后访视。基于麻醉临床操作是实习的重点内容,按照由易到难、由浅人深的层次进行基本操作的常规技能训练,通过带教教员手把手式地指点,规范学员操作手法,对学员进行严格训练。 集中临床实践示教为 3 位同学一起或更多,一般定期、间断进行,穿插在其他带教方式之中。对具体临床问题,有回答提问和实际操作两方面,前者主要回答麻醉实习期间临床问题分析,后者对基本麻醉操作技术评价,重点是点评麻醉操作规范性和成功率。并定期(隔周的周四下午)集中对选择的具体病例或专题分析讨论。 4 发挥学员主观能动性,全程参与临床麻醉工作 在经过“一带一”式带教后,安排学员参与日常临床麻醉工作,按照住院医师培养模式严格要求,执行一日麻醉工作制度。晨交班时,要对当日 ASA III 级及患有各种危重因素的患者进行交班汇报,提出麻醉计划以及麻醉注意事项。结合当麻醉手术情况,对实习学员进行晨提问,学员之间分析讨论,以促进学员麻醉理论与临床的紧密结合。学员如果术前访视和综合考核合格,在上级教员监督指导下开始进行从麻醉诱导到麻醉苏醒的临床麻醉工作。在麻醉诱导、气管插管、深静脉穿刺和桡动脉穿刺等操作时,严格执行带教教员示教和学员在上级医师监督下完成以保证患者的安全原则。 5 阶段性总结分析讨论 实习学员往往热情较高,在不断引导与提高其兴趣基础上,安排专人负责组织带教,在实习期间定期组织病例讨论。病例讨论内容主要以实习学员临床麻醉中遇到的特殊病例进行详细全面的讨论。要求实习学员首先发言,从汇报病史到相应的临床处理原则和治疗新进展文献的检索综述等方面均应涉及。实习学员通过这种形式会对临床处理过的病例形成 深刻的印象,达到举一反三的目的,有利于临床综合处理能力的提高。定期与学生沟通、并向麻醉教研室汇报,不断予与总结,并进一步安排下一步教学。通过普及训练与突出重点,学生毕业后收效显著。 总之,在临床教学中的要求是强调“以学生为中心,以问题为中心”的临床多模式教学和 PBL 新模式教学,激发学生对临床工作和学习的兴趣,引导学生进行独立思考、创新思维。采取一系列综合措施,核心是培养学生主动学习的习惯,鼓励学生全面、正确参与临床实践,在实践中学会预测、推论、求证,回忆已学的各种医学知识,不断验证自己的假设,培养严密逻辑推理和系统分析能力。保证学员在实习结束毕业时,初步具有独立应对临床常见病症的麻醉处理能力。

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麻醉学界救助白血病医学生

麻醉学界救助白血病医学生

- 2014年1月23日 - 医学动态 - 0 条评论 - 2331浏览 阅读更多...

一位90后医学生陈月明不幸患上白血病,大家纷纷献出爱心,捐款捐物。此情此景使人看到了爱的力量。让我们传递爱的接力棒,帮助这位年轻医生继续走出精彩的人生。   带教老师对陈月明的印象: 我是哈尔滨医科大学附属二院麻醉科医生周华成。去年9月,90后女生陈月明成为她梦寐以求的哈医大二院麻醉专业的研究生。我是她的带教老师。入学以来的3~4月时间,她每天早上不到7时就来到科里,在手术麻醉开始之前先看半个小时的书,经过一整天的忙碌工作回到寝室,有时甚至会是深夜。在大家眼里,她是充满活力、勤奋努力的特别的90后女孩。   陈月明男朋友的请求: 大家的善举让我们感觉到来自麻醉科这个大家庭的关爱,让原本看不见未来的我们这对年轻人再次找到了方向。我们知道是麻醉人救了我们,麻醉本就是医学的一个小分支,但是我和月明都为身为一名未来的麻醉师而感到无比骄傲,因为我们能够加入这么一个如此团结、有凝聚力的集体。麻醉界很多领军人物都对我们表示关心、送来帮助。不爱说话的月明对我说:“现在我还有什么理由不坚强?我要活下来去报答,去感恩,去传递爱。”月明的病情目前在哈医大二院血液科各位老师的精心治疗下渐渐有了缓解的迹象。在这里我和月明感谢所有帮助我们的留名或者不留名的好心人。她虽然是个40多公斤的手无缚鸡之力的女孩,但在治疗期间却是异于常人的坚强,从得知自己的病情到现在,她没有流过一滴眼泪。她现在已经挺过了第一个化疗阶段,各项指标处于低点,经常要输血小板、输血,费用很昂贵,再想想以后的治疗费用,远不是这么一个普通的家庭所能承受的。 我呼吁好心人能救救她,谢谢大家。 电话:15846588350或15124577960 月明本人住在哈尔滨医科大学附属二院第六住院部五楼502   等到月明硕士毕业典礼那天 我就向她求婚 我和陈月明是大学同班同学。记得刚上大一的一个下午,金色的夕阳撒在她白净的脸上,我在课堂上转头无意间发现了这般美景,瞬间对她产生了好感,之后,便是“蓄谋追求”。经过不懈的努力,终于得到了她的“靠近许可证”。 我比她大两岁,是她的初恋。5年大学生活一晃而过,最后一年考研生活异常难熬,是她在我身边,每次当我迷茫沮丧的时候她会告诉我,我还有她。2013年年初,历时一年多的考研结束,我没成功,她顺利考上,于是我选择了工作。我们约定:我努力工作,她专心学习。我憧憬着在她戴上硕士帽毕业的那一天的场、情景,我会拿着婚戒向她求婚。似乎一切看起来都那么美好,那么幸福。 就在我们分享医患故事时 她突然变成了患者 思念会让我每个月都来看望她一次,和她一起看电影,吃美食,谈人生理想和职业梦想。她经常对我说,医学书本上理论性太强,必须和临床结合。我们也经常会对我们遇到的医患之间的故事讨论,她常常对我说,张骞你作为麻醉科医生,要注意关心手术前病人的情绪,也许大夫的一个微笑,一个轻拍肩膀的动作,比任何良药都能更有效地缓解躺他在手术台上的压力。然而就在去年11月中旬我来看她时,她流鼻血不止,第二天去做了检查。结果厄运就从那天降临了,从那天起她突然变为了一位患者。 我们都恍惚了好一阵,白血病这个5/10万的概率降到我们头上了,不过我们都很快地坚强起来,我俩都知道,痛苦无济于事。我知道她的家庭情况,也知道自己家里帮不上什么,于是我决定寸步不离开她,她只在我面前软弱,有委屈只和我说,只在我面前才敢流眼泪。当确定M2后,我告诉她,我说月明,你放心,我不会离开你,你现在唯一要做的就是躺在这里,什么也不要想,接受治疗。 麻醉人慷慨解囊 救助我们这对年轻医生 我开始寻求帮助,但是大家都是学生或者刚工作,经济能力有限,后来通过网络联系到了新青年麻醉论坛站长周祥勇,他帮我们在各大论坛发布了公告,就在公告第二天早晨,我打开手机,无数的短信,电话蜂拥而至。 让我和月明记忆最深的是两个人,甘肃省一位麻醉师,拜托周祥勇给我们捐款2000元。这是她一个月的工资。还有一对夫妇,妻子为了鼓励我们战胜病魔,和我们分享了她的丈夫之前查出肺癌脑转移之后但仍然坚持治疗,后来奇迹般好转的经过。太多的好心人让我们对病魔不再畏惧。就这样我们一点点看到了希望,第一天我们便收到了5万多元的捐款。之后浙医大二院严敏主任团队、华西医院刘进主任团队,与哈尔滨医科大学附属一、二、三、四院都陆续组织捐款,截至目前收到捐款近28万元。

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麻醉基本操作视频教程——腰麻穿刺技术

麻醉基本操作视频教程——腰麻穿刺技术

- 2013年10月9日 - 医学视频 - 3 条评论 - 17123浏览 阅读更多...

(一)体位 1.侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐,头下弯、手抱膝,如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行,并与地面垂直。 2.坐位时臀部应与手术台边沿相齐,腰尽量向前弯曲,切勿扭转。 3.俯卧位时应将手术台两端摇低,使病人背部屈曲。 (二)穿刺部位的确定 两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。 (三)穿刺技术 1.穿刺者取坐位,并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。 2.皮肤常规消毒后,确定穿刺点,并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。 3.正方穿刺法: (1)将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入,左手背紧贴于病人背部并固定针的方向,以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。 (2)穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带,棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性;再继续将穿刺针推进,则有阻力增加感,表示穿刺针已进入黄韧带。 (3)再将针推进则有阻力突然消失感,因推进力不同而有两种结果: ①如推进力较大,进针速度较快,穿刺针在穿透黄韧带的同时将硬脊膜穿破,而进入蛛网膜下腔。 ②如果穿刺针推进缓慢,针可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔,取出针芯后无脑脊液流出,证明穿刺针已穿过硬脊膜进入到蛛网膜下腔。 4.侧方穿刺法:老年患者因棘上或棘间韧带钙化,正方穿刺很困难,可改为侧入法。穿刺针自距中线1.5-2cm处刺入,然后取与皮肤成30-45°角度穿刺,针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。(图2) 5.穿刺成功后,固定好针的位置,注药前、后应回吸,如有脑脊液回流,证明针在蛛网膜下腔无移动。 (四)注意事项 1.有时针已穿入蛛网膜下腔,但无脑脊液流出,或流得很慢,是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故,这时可将针头转动后,脑脊液即可流畅。 2.进针时不能用力过猛,以防止刺破椎管内静脉丛而出血,或刺到椎管对侧的骨膜时,会感到很硬,针不能前进,亦无脑脊液流出,证明是穿刺过深。 3.穿刺困难者可改换间隙,或改换体位(坐位)后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。

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麻醉基本操作视频教程——腰硬联合麻醉技术

麻醉基本操作视频教程——腰硬联合麻醉技术

- 2013年9月29日 - 医学视频 - 10 条评论 - 17486浏览 阅读更多...

腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)将脊麻(SA)与硬膜外麻醉(EA)融为一体的麻醉方法,发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点,已成功地应用于下腹部以下几乎所有手术麻醉及分娩镇痛。但与任何椎管内麻醉一样,CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。本文仅就CSEA有争议的几点问题作一讨论。     1不同方法的比较与选择     CSEA技术发展至今有4种方法。早在1937年有学者最先报道的单针单点法 (single needle-single interspace method)“硬膜外蛛网膜下”(episubdural)技术,成为腰硬联合技术的雏形。此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足,具有历史意义。1979年出现双针双点的两点穿刺技术(double-segment techhnique, DST)。1982年Coates报道了双针单点即针内针一点穿刺法” (single-segment techhnique, SST)。1988年Eldor等报道了第4种技术,用双腔针(double-lumen needle)的针并针单点法 (needle beside needle-single interspace method)进行CSEA。     由于DST方法采用的是普通的腰穿针和硬膜外针,其优点是穿刺点选择灵活,阻滞平面易调控和衔接,成功率高,但操作费时多,且两点穿刺造成组织损伤、血肿形成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会增多。SST相对节省时间,组织损伤也较小,为目前临床应用最多的方法。但若发生硬膜外置管困难,会因耗时过长而影响腰麻平面的调节。应用针并针(Tuohy针)单点穿刺时,置入腰穿针虽有磨擦,但不必弯曲,且穿刺时减少了旋转,减少导管进入蛛网膜下腔的可能性。此技术需特殊器材,在临床上尚未广泛应用。     2硬膜外置管误入蛛网膜下腔     CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔。对此有两种不同的看法。有认为SST单点穿刺时,腰穿针穿出Tuohy针尖时约弯曲10°,使硬脊膜穿破点稍偏离Tuohy针的纵轴线,理论上导管可通过此硬脊膜穿破点进入蛛网膜下腔。因此,有学者建议在置入腰穿针时,Tuohy针的针尖斜口对向尾端,之后Tuohy针旋转180°,使斜口对向头端,再置入硬膜外导管,使导管离开穿破点。为了减少旋转Tuohy针可能引起的硬脊膜损伤,有认为只需旋转90°。但实验显示,旋转Tuohy针者较不旋转者意外损伤硬脊膜的发生率从3%增至17%。故许多学者都放弃了此法。后来研究认为,硬膜外导管一般不会通过硬脊膜上的腰穿孔进入蛛网膜下腔,此观点现为大多数人所接受。Holmstrom等采用硬膜外镜研究证明:硬膜外导管不会通过腰穿孔进入蛛网膜下腔。即使在直视下,16G/18G硬膜外导管不会被迫通过25G  Quincke针穿刺形成的针孔。因此,带有“背眼”硬膜外针能增加CSEA技术的安全性尚值得怀疑。然而重要的是麻醉医生对CSEA技术中的硬膜外操作不可掉以轻心,不论何时,硬膜外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜,都有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜下腔的可能。因此,CSEA应象硬膜外麻醉一样需作试验给药。一般步骤为:如腰麻平面在T11以下,硬膜外腔注入2%利多卡因15 ml,导管如在硬膜外腔,平面最多升高两节段,不致引起血压明显波动,也便于观察硬外腔内麻药分布情况;如果在蛛网膜下腔,可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹,这对安全至关重要。     3比预计阻滞平面广     CSEA时,向硬膜外腔注入局麻药可引起腰麻平面进一步扩展,但目前仍不清楚这种扩展是因为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起(称为渗漏效应),还是由于注入局麻药后硬膜外腔的容积增加,使蛛网膜下腔的脑脊液容积相应减少,局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致(称为容量效应)。     尽管腰穿针极细,但穿刺后硬脊膜上毕竟留下刺破点,而且穿刺不顺利还可能有多个刺破点,当硬膜外腔注药压力增高,特别是SST的硬膜外腔注药点与腰穿点在同一椎管节段,药物能否渗入蛛网膜下腔及渗入多少,临床常难以预计。脑脊液从硬脊膜穿破点渗漏出,硬膜外局麻药受到稀释、容量增加,从而使阻滞平面增宽。然而,在CSEA中采用的腰麻针类型、直径不同,结果可能会不一样。有文献报道,SA及EA用药均相同,但用切割式的斜面腰穿针比笔尖式的腰穿针组阻滞平面高两节段,其原因可能为切割式腰穿针损伤硬脊膜大,导致CSF漏出及药物渗入均增强。Vartios等应用造影技术也发现,使用26号铅笔尖式腰麻针后,硬膜外腔注射12 ml非离子型造影剂碘苯六醇,在X线下蛛网膜下腔内未发现有渗漏现象。Bernards等的研究发现,使用27号腰麻针时蛛网膜下腔内无明显局麻药渗漏,而使用24号及18号时则有明显渗漏。     多数认为容量效应是腰麻平面扩展的主要机制,但蛛网膜下腔注药也可使硬膜外腔的负压降低和容积变小,致使硬膜外阻滞平面扩展较广。也有学者认为腰硬联合麻醉硬膜外麻醉药物扩散初始机理为容量效应,随后注入硬膜外的局麻药可缓慢扩散进入蛛网膜下腔,增强、延长腰麻阻滞。SA作用消除,除普鲁卡因主要在蛛网膜下腔代谢外,其他局麻药作用的消除系依靠弥散和血管吸收两种方式,首先CSF中的局麻药经硬脊膜弥散到硬外腔,再经硬膜外腔丰富的静脉吸收到全身循环,直把CSF中的局麻药全部弥散到硬外腔,排出体外。在CSEA中,硬膜外腔局麻药浓度高于CSF中的药物浓度,故可不断向CSF扩散而保持分配麻醉效果。     为了避免阻滞平面广泛,目前主张,蛛网膜下腔应用小剂量重比重液(1~2 ml)获得局限的阻滞平面,在腰麻平面完全固定前分次小剂量硬膜外注药,每次3~5 ml,有效总量平均10 ml。CSEA的用量要小于一般硬膜外麻醉,只需每节15~3 ml。4硬膜外导管置入困难或放入血管内     实施CSEA在蛛网膜下腔注入局麻药后,有时会出现硬膜外导管置入困难,原因不明 。这些困难将导致腰穿注药后复体位延迟。如果患者侧卧位,底头底位,重比重液将沿斜度移动,可以达高平面甚全脊麻,如侧卧头高位,重比重液将往下移动到硬膜囊的尾部,而仅能产生低平面的局限阻滞。而使用轻比重液,将可以产生相反结果。在John Radcliffe Manternity医院用牛津(Oxford)体位有效地克服了此难题。在左侧弯曲位进行麻醉操作前,让患者左肩置在3 L气体垫上,头置在3个枕头上,从而在侧位下,重新产生仰卧位时的从中向上段胸脊柱的向上斜度,阻止重比重液向头端扩散太快。当患者轻度头低斜度放置时,硬膜外置管延迟将仅导致药液扩散至中胸段区域,且主要在左侧。当硬膜外管正确放置。把患者换到右边相同位置,如果阻滞两侧不对称,可辅加硬膜外麻药。这种有意识体位改变,从而有效地对高渗液的扩散控制。CSEA有3%硬膜外置管困难,有其特殊的原因和危害性,应针对不同原因进行预防,根据情况灵活处理。     有学者观察CSEA以SA最大平面和注药后峰-峰HR(△HR≥20 次/min)、SBP变化(△SBP≥2 kPa)和自觉症状为阳性指标,SA作用并不影响硬膜外注射2%利多卡因3 ml(含肾上腺素15 μg) 试验剂量判断注入血管的准确性。     5不能获得CSF或腰麻阻滞不全     有报道,CSEA中的SA失败率为4%~10%。可能原因有:硬膜外穿刺针不在硬膜外腔、穿刺针方向偏斜,或者腰针虽放置正确,但其孔可能被神经根等阻塞。但研究重点是腰穿针的长度。有研究发现,在采用CSEA而腰麻阻滞不全的病例中,发现硬膜外导管内有少许透明液,这可能是穿刺硬脊膜不垂直,或者腰穿针没有完全进入蛛网膜下腔而引起的少许CSF漏出。Sonoda等报道用超过Tuohy针端最大长度为8 mm的26G笔尖式腰穿针行腰麻成功率为80%,而用15 mm的腰穿针成功率为95%。有研究者使用比Tuohy针长得多的腰穿针发现SA的失败率高,推测是由于长针固定欠佳,针尖移位于硬膜外腔之故。腰穿针的长度到底是多少,一直处于争论中。但大部分厂家生产的是12 mm。另外,带“背眼”的Tuohy针出现亦有利于注射药液时对腰穿针的固定。最显著的发明是可调式的腰穿针的出现,可满足穿刺过程中所需的长度。     值得一提的是细腰穿针虽可减弱硬脊膜穿刺损伤、减少脑脊液渗漏、降低硬脊膜穿刺后头痛发生率,但过细腰穿针会影响CSF流出速度,造成到位腰穿针判断失误,增加SA失败率。故腰穿针一般应不小于27G,以25~26 G为佳。     6针尖损坏及金属微粒污染     有报道腰穿针经过硬膜外穿刺针尖过程中可能产生腰穿针破坏或金属微粒。在显微下观察腰硬穿刺针提示:即使用Quincke针也不会产生上述情况。腰针尖从未接触Tuohy针尖部内面。某家公司研究表明产科中CSEA未产生金属微粒。     总之,探讨腰硬联合技术潜在问题的原因、机制,促使其方法、器械的发展、改进,加强麻醉管理,使CSEA优点更加得以体现,在临床上受到广泛欢迎。尤其近年来随着临床实践认识加深,CSEA以小剂量的腰麻和合适的硬膜外麻相配合,只要阻滞平面控制在胸10以下,血流动力学平稳,对老年人同时合并其他系统疾病患者以及高危产妇安全性高,尤其对较严重合并症的高龄老年患者进行髋或下肢手术特别有利,较其他麻醉方法具有明显优势,值得临床进一步推广应用。

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麻醉基本操作视频教程——椎管内麻醉基础

麻醉基本操作视频教程——椎管内麻醉基础

- 2013年9月28日 - 医学视频 - 23 条评论 - 11586浏览 阅读更多...

麻醉基本操作视频教程——椎管内麻醉基础 椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞(简称腰麻)和硬膜外隙阻滞,广义上属于局部麻醉。椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根,脊神经根被阻滞后,相应区域出现痛觉消失,肌肉松弛现象。由于神经纤维粗细不同,阻滞有先后,最细的交感神经最先被阻滞,运动神经最粗,最晚被阻滞。   (一)椎管内麻醉对机体的影响   1.对呼吸的影响:取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度。如肋间肌和膈肌同时被麻痹,则导致通气不足甚或呼吸停止。   2.对循环的影响:交感神经广泛阻滞后,可引起血压下降,心率减慢。   3.对其他系统的影响:迷走神经功能亢进,胃肠蠕动增加。骶神经阻滞后,术后易发生尿潴留。   (二)蛛网膜下隙阻滞   将局麻药注入蛛网膜下隙,产生神经阻滞,又称"腰麻".影响麻醉平面的因素与局麻药的剂量、比重、容积、穿刺间隙、病人体位和注药速度有关。   1.并发症:术中可出现血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐;术后可发生腰痛、头痛、尿潴留、脑神经麻痹等。   2.适应症:适用于2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。   3.禁忌症:中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或附近皮肤感染、脓毒症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作、凝血功能异常。   (三)硬膜外隙阻滞   将局麻药注入硬膜外隙,产生某一节段神经阻滞,应用范围较广。   1.并发症   (1)全脊髓麻醉:是硬膜外麻醉最严重的并发症。由于硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下隙所致。一旦发生,病人数分钟内呼吸停止,血压下降。应立即行人工呼吸,维持循环。   (2)局麻药毒性反应:硬膜外隙有丰富的静脉丛,硬膜外导管可误入血管内,或损伤血管,注入局麻药后,血内局麻药浓度过高,导致毒性反应。   (3)较主要的并发症还有:神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。   2.适应症:常用于下腹部、腰部及下肢手术,且不受手术时间的限制。也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。胸、腹、下肢手术术后镇痛。   3.禁忌症:同腰麻。   (四)骶管阻滞   适用于直肠、肛门和会阴部手术。骶管内有丰富的静脉丛,局麻药大量吸收入血,更易发生局麻药中毒反应。此外,术后尿潴留也多见。   (五)腰-硬联合麻醉   是将腰麻和硬膜外麻醉两种技术结合并相互取长补短,既有腰麻的麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等优点,又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要和维持术后镇痛的长处。   1.并发症:同腰麻和硬膜外麻醉。   2.适应症:要求麻醉起效快、下肢盆腔阻滞充分、肌松完善且手术时间长需要术后镇痛的患者。   3.禁忌症:同腰麻和硬膜外麻醉。

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麻醉基本操作视频教程——硬膜外穿刺技术

麻醉基本操作视频教程——硬膜外穿刺技术

- 2013年9月28日 - 医学视频 - 7 条评论 - 11330浏览 阅读更多...

麻醉基本操作视频教程——硬膜外穿刺技术 1、为了防治全脊麻,须备好气管插管装置,给氧设备及其他急救用品。 2、严格消毒。 3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种,临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定,一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙,上腹部手术在胸8~10棘突间隙,中腹部手术在胸9~11棘突间隙,下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙,下肢手术在腰3~4棘突间隙,会阴部手术在腰4~5间隙,也可用骶管麻醉。确定棘突间隙,一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突,为颈下棘突;两侧肩胛岗联线交于胸3棘突;两侧肩胛下角联线交于胸7棘突;两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。 4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行,多主张用直入法;胸椎的中下段棘突呈叠瓦状,间隙狭窄,穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者,一般宜用旁入法。 5、负压实验可用悬滴法,不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。

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麻醉基本操作视频教程——气管插管

麻醉基本操作视频教程——气管插管

- 2013年9月28日 - 医学视频 - 9 条评论 - 15950浏览 阅读更多...

气管插管是抢救心跳呼吸骤停病人的一项重要措施。它便于清除呼吸道分泌物,维持气管通畅,减少气道阻力,有利于减少呼吸道解剖死腔,保证有效通气量,为给氧加压人工呼吸及气管内给药提供了条件。因此,各种原因引起的呼吸停止或呼吸衰竭,需要进行人工辅助呼吸的病人,均宜行气管插管术。   (一)用物   喉镜 有成人、儿童、幼儿三种规格,镜片有直、弯两类型,常用为弯形片。   气管导管 有橡胶管和塑料管两种,其长度及粗细要根据具体情况选择。经口插管时,成年男子一般用F36-40号,女子用F32-36号,经鼻插相应小2-3号,且不带套囊。14岁以下儿童按以下公式选择;导管号数=年龄+8。   导管管芯 用细金属条(铜、铝、铁丝均可)。长度以插入导管后其远端距离导管开口0.5~1cm为宜。   另备牙垫、喷雾器(内装1%地卡因或其它局麻药)、10ml注射器及注气针头、血管钳、宽胶布、消毒凡士林、听诊器、吸引器、吸痰管、人工呼吸机或简易呼吸器。   (二)方法   1.病人仰卧,头后仰颈上抬,使病人口咽、气管基本重叠于一条轴线,此为插管操作的标准头位。   2.术者站于病人头侧,用右手拇指推开病人下唇及下颌,食指抵住上门齿,以两指为开口器,使嘴张开。   3.待口完全张开,左手持咽喉镜,使带照明的喉镜呈直角倾向喉头,柄偏右,顺右侧舌缘插入。镜片抵咽喉部后,使右偏镜柄转至正中位,并轻轻将喉镜向左靠,使舌偏左,扩大镜片下视野,此时可见到悬壅垂(此为暴露声门的第一标志),然后顺舌背将喉镜片稍作深入至舌根,稍稍上提喉镜,即可看到会厌的边缘(此为暴露声门的第二标志)。   4.看到会厌边缘后,如用弯形喉镜片,可继续稍作深入,使喉镜片前端置于会厌与舌根交办处,然后上提喉镜即可看到声门(图20-12),如喉头张开不全时,可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下强压,即可看清。声门呈白色,透过声门可以看到暗黑色的气管,在声门下方是食管的粘膜,呈鲜红色并关闭。   5.暴露声门后,右手拿气管导管(其头端事先已涂好凡士林),将其前端对准声门,在病人吸气末(声门开大时),顺势轻柔地将导管插入(图20-13),导管插过声门1cm左右,迅速拔除管芯,将导管继续旋转深入气管,成人4cm,小儿2cm左右。   6.在气管导管旁塞一牙垫,然后退出喉镜,术者将耳凑近导管外端,感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止,可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压,观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音,注意是否对称。如呼吸音两侧不对称,可能为导管插入过深,进入一侧支气管所致,此时可将导管稍稍退出,直至两侧呼吸音对称。   7.证实导管已准确插入气管后,用长胶布妥善固定导管和牙垫。   8.用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气(一般注入5ml左右),以不漏气为准。用血管钳关闭气囊管。套囊充气可使气管导管与气管壁密闭,以免机械呼吸器在向肺内送气时漏气,也可防止呕吐物、分泌物等倒流至气管内。   9.用吸痰管向气管导管试吸分泌物,了解呼吸道通畅情况。

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麻醉基本操作视频教程——脉搏血氧饱和度监测

麻醉基本操作视频教程——脉搏血氧饱和度监测

- 2013年8月19日 - 医学视频 - 6 条评论 - 7490浏览 阅读更多...

自20世纪80年代初,无创脉搏-血氧饱和度(SpO 2 )投入临床使用以来,大大提高了临床麻醉的安全性和重危病人抢救的成功率。SpO 2 监测在临床麻醉及重症病人诊治中已成为常规的监测项目。 1 生理基础       血氧饱和度是指氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比。SpO 2 反映组织氧合功能,与血气分析结果相关密切。SpO 2 和氧分压两者关系密切,这可用氧解离曲线来说明,并可按测得的氧饱和度来推测到血氧分压以此来了解患者的组织瞬间氧合情况。一般来说,当血氧饱和度为75%时PaO 2 为40mmHg,SpO 2 为90%时,PaO 2 为80mmHg,在此氧分压上基本能满足组织氧供需要,当SpO 2 低于90%时动脉血氧分压大致在70mmHg左右,说明组织氧供不足,SpO 2 可用于术前呼吸功能评价及机体氧合状态,对麻醉选择、麻醉及手术的耐受性和术后呼吸功能支持及气管插管困难病例都具有帮助和指导意义。 2 临床应用       2.1 全麻中的应用 临床观察全麻诱导期静脉注药后SpO 2 呈下降趋势,此时用高流量吸氧可预防低氧血症[1] ,在无通气间气管插管安全期一般在1.5~2.0min内,不会导致缺氧。在气管插管困难时,此时若出现SpO 2 下降,应立即面罩加压给氧,头高脚低位、降压药物的过度应用造成血压骤降,SpO 2 也可急剧下降应及时给予升压和平卧位等对症处理。全麻期间发生的意外如气管导管滑脱,通气不足,呼吸道梗阻,误吸,麻醉机接头脱落,甚至心跳骤停,均可通过SpO 2 监测而及早发现处理,在插管困难病例更具有指导意义,通过SpO 2 监测可及时调整通气量和通气方式,术毕SpO 2 监测也可作为全麻后拔除气管导管的指征之一 [2] 。全麻手术后,患者自主呼吸潮气量和频率恢复到术前水平,停用麻醉呼吸机5~15min无缺氧或紫绀等现象,是拔除气管导管指征之一,麻醉和手术后早期病人低氧血症的发生率在30%以上,全麻手术后的发生率则更高,其中95%的低氧血症未能察觉。有报道SpO 2 在85%时并无肉眼可见的缺氧现象 [1] 。如口唇、甲床、末梢肤色和生命体征的明显变化。用SpO 2 诊断早期缺氧,不仅较其它的症状体征更为可靠,而且诊断及时,诊断率高。全麻手术后发生低氧血症的原因主要有麻醉药物的残留作用,呼吸道有分泌物残留,肺及胸壁顺应性改变、切口疼痛。躯干包扎过紧限制了呼吸运动等。此外,肥胖及心肺疾病也易引起低氧血症。由于围术期内发生低氧血症的患者,术后出现缺氧的比例明显增加,而且术后缺氧可以持续数天时间,所以术毕时的SpO 2 值具有特殊临床意义 [3] 。故建议在全麻术后数天内,应该给病人持续低流量吸氧数天,改善低氧血症。 2.2 在硬膜外麻醉中的应用 硬膜外阻滞后SpO 2 有下降趋势,侧卧位后对呼吸有明显影响,给予辅助药物后对呼吸的影响更为加重,中胸部硬膜外阻滞后,肺活量(FRC)即可下降11% [4,5] ,侧卧位肺的FRC继续减少 [6] ,其FRC可进一步降低,当硬膜外阻滞平面在T 4 以上时,肋间肌和膈肌运动难免受到一定限制,导致通气储备功能降低,在吸入空气情况下,SpO 2 均表现不同程度下降,平均降至91%,相当于60mmHg [7],对此要加以注意,常给予不小于3L/min浓度吸入能有效提高SpO 2 ,预防和改善低氧血症,保持组织氧供。提高患者硬膜外麻醉时的安全性。      小儿氯胺酮基础麻醉下侧卧位硬膜外穿刺不吸氧情况下SpO 2 均有下降。硬膜外穿刺强调显著的弯腰、屈腿、垂头在不同程度上限制了病人肺部呼吸动作幅度,在小儿因生理解剖特点,对小儿呼吸的影响程度更大,学龄前组更明显。鉴于此在小儿硬膜外穿刺时,应注意:(1)避开使用氯胺酮后易致SpO 2 低下时期(静注氯胺酮后6min以上再取侧卧穿刺);(2)摆放体位时动作要轻柔,在不影响麻醉操作的前提下,尽量减轻对呼吸动作的限制程度;(3)应用足量的颠茄类药物,减少呼吸道分泌物;(4)常规吸氧密切观察SpO 2 变化,为及时发现及处理呼吸抑制提供信息 [8] 。 【参考文献】       1 马骏.脉搏血氧饱和度作为开胸术后气管拔管指征的观察.临床麻醉学杂志,1995,11(7):355.      2 蒋佳培.SpO2 监测用于全麻手术.临床麻醉学杂志,1995,11(4):189.       3 童幼良.全麻结束时的SpO2 观察.临床麻醉学杂志,1995,11(1):36.      4 马遂.硬膜外阻滞对肺功能变化.国外医学·麻醉学与复苏分册,1981,2:8.      5 范志毅.硬膜外阻滞对功能残气量的影响.中华麻醉学杂志,1990,10(5):259.      6 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1991,705. 7 金熊元.脉搏-氧饱和度仪临床应用近况.国外医学·麻醉学与复苏分册,1989,6:350.      8 范龙.氯胺酮基础麻醉下小儿硬膜外穿刺时血氧饱和度变化.临床麻醉杂志,1996,12(3):153.       作者单位:230061安徽合肥,武警安徽总队医院麻醉科(南区)

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麻醉基本操作视频教程——有创动脉压监测

麻醉基本操作视频教程——有创动脉压监测

- 2013年8月16日 - 医学视频 - 6 条评论 - 13356浏览 阅读更多...

    经过有创血压监测技术设备使用知识的系统培训以及进行相关知识讲座,在麻醉科全体人员熟悉掌握有创血压监测技术的操作及其适应症、禁忌症、临床意义和注意事项的基础上,2012年9月,麻醉科正式开展了有创血压监测技术。这一新技术的突破和应用,为重症患者手术的体征监控、指导术中麻醉药的合理使用提供了最准确的数据,取得了良好的监测效果。      经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法称为有创血压监测,和临床常见的无创血压监测相比,有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。其临床意义有:1 直接动脉压力监测为持续的动态变化过程,不受人工加压、袖带宽度以及松紧度的影响,准确可靠,随时取值。2 可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3 患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4 反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。有创血压监测的适应症包括:1 各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术;2 严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病、或者无创血压难以监测者;3 严重高血压、创伤、心梗、心衰、多脏器器官功能衰竭者;4 手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排血量时;5 需要反复抽血动脉血气分析时;5 选择性造影、动脉插管化疗时。这项新技术的开展为我院高危病人麻醉手术提供了准确、及时的动态血压监测参数,以便能及时发现血压的异常变化并作出相应处理。从而有效提高了麻醉术中的安全性。 目前,该科已成功为5例手术病人进行了有创动脉血压监测。 ​

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麻醉基本操作视频教程——无创血压监测

麻醉基本操作视频教程——无创血压监测

- 2013年8月16日 - 医学视频 - 3 条评论 - 4195浏览 阅读更多...

  动脉血压是重要的循环监测指标,心排出量和外周阻力决定动脉压值的高低。简单、方便和迅速,通常比较准确。测量周期至少需要1~2min,需有波动性血流。 禁忌症 1.不能用于体外循环时的血压监测。 2.在高血压或低血压、心律失常或有外周动脉硬化时,准确性差,因此不适用于重症患者的血压监测。 操作步骤演示 1.测量 袖带法压力测量是无创血压监测的标准方法。最常用部位为左上肢肱动脉。     (1)触诊法:袖带缓慢放气直到第1次触到脉搏,通过触摸脉搏仅能获得收缩压。用多普勒超声探头或脉搏血氧饱和度仪可以辅助提示。年龄<1岁,当袖带压力小于收缩压时,出现肢体变红。在低血压、休克等导致测量困难时可选用。     (2)听诊法:听诊柯氏(Korotkoff)音测量血压。袖带缓慢放气,用听诊器开始听到第1个柯氏音,即为收缩压,音调明显变低时为舒张压。在动脉粥样硬化患者因袖带不能完全阻塞动脉,可使收缩压估计过高。而低血压、低血容量性休克和血管收缩药物导致肢体低灌注,使血压估计过低。     (3)自动测压装置:袖带周期性自动充气和放气来测量血压,由计算机分析不同袖带压力下的搏动类型,搏动迅速升高时点为动脉收缩压(SBP),搏动迅速减低 时点为动脉舒张压(DBP),最大搏动时点为动脉平均压(MAP)。在严重低血容量和血管严重收缩时可能导致测量失败。现在大多数装置都采用微处理器控制的振荡测量技术,多普勒血压计的原理是测量血流改变时声波的变化,比听诊或触诊技术更敏感。 2.袖带 要确保测量的准确性,袖带的最小宽度必须大于被测肢体直径的20%,在小儿是4~8cm,成人10~14cm。袖带的长度应包裹肢端60%,松紧合适。袖带充气时间过长或频率太快,可能导致组织缺血或神经损伤。袖带太窄或太松、比右心房水平低或被测量动脉受到不均衡压迫时,估计值过高。当袖带太宽、高于心脏水平或快速放气时,估计值偏低。袖带每偏离心脏水平1cm则增或减0.1mmHg以补偿。 3.血压表 定时校对和准确定标,误差不>±3%。  

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