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麻醉基本操作视频教程——腰硬联合麻醉技术

麻醉基本操作视频教程——腰硬联合麻醉技术

- 2013年9月29日 - 医学视频 - 10 条评论 - 18516浏览 阅读更多...

腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)将脊麻(SA)与硬膜外麻醉(EA)融为一体的麻醉方法,发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点,已成功地应用于下腹部以下几乎所有手术麻醉及分娩镇痛。但与任何椎管内麻醉一样,CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。本文仅就CSEA有争议的几点问题作一讨论。     1不同方法的比较与选择     CSEA技术发展至今有4种方法。早在1937年有学者最先报道的单针单点法 (single needle-single interspace method)“硬膜外蛛网膜下”(episubdural)技术,成为腰硬联合技术的雏形。此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足,具有历史意义。1979年出现双针双点的两点穿刺技术(double-segment techhnique, DST)。1982年Coates报道了双针单点即针内针一点穿刺法” (single-segment techhnique, SST)。1988年Eldor等报道了第4种技术,用双腔针(double-lumen needle)的针并针单点法 (needle beside needle-single interspace method)进行CSEA。     由于DST方法采用的是普通的腰穿针和硬膜外针,其优点是穿刺点选择灵活,阻滞平面易调控和衔接,成功率高,但操作费时多,且两点穿刺造成组织损伤、血肿形成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会增多。SST相对节省时间,组织损伤也较小,为目前临床应用最多的方法。但若发生硬膜外置管困难,会因耗时过长而影响腰麻平面的调节。应用针并针(Tuohy针)单点穿刺时,置入腰穿针虽有磨擦,但不必弯曲,且穿刺时减少了旋转,减少导管进入蛛网膜下腔的可能性。此技术需特殊器材,在临床上尚未广泛应用。     2硬膜外置管误入蛛网膜下腔     CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔。对此有两种不同的看法。有认为SST单点穿刺时,腰穿针穿出Tuohy针尖时约弯曲10°,使硬脊膜穿破点稍偏离Tuohy针的纵轴线,理论上导管可通过此硬脊膜穿破点进入蛛网膜下腔。因此,有学者建议在置入腰穿针时,Tuohy针的针尖斜口对向尾端,之后Tuohy针旋转180°,使斜口对向头端,再置入硬膜外导管,使导管离开穿破点。为了减少旋转Tuohy针可能引起的硬脊膜损伤,有认为只需旋转90°。但实验显示,旋转Tuohy针者较不旋转者意外损伤硬脊膜的发生率从3%增至17%。故许多学者都放弃了此法。后来研究认为,硬膜外导管一般不会通过硬脊膜上的腰穿孔进入蛛网膜下腔,此观点现为大多数人所接受。Holmstrom等采用硬膜外镜研究证明:硬膜外导管不会通过腰穿孔进入蛛网膜下腔。即使在直视下,16G/18G硬膜外导管不会被迫通过25G  Quincke针穿刺形成的针孔。因此,带有“背眼”硬膜外针能增加CSEA技术的安全性尚值得怀疑。然而重要的是麻醉医生对CSEA技术中的硬膜外操作不可掉以轻心,不论何时,硬膜外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜,都有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜下腔的可能。因此,CSEA应象硬膜外麻醉一样需作试验给药。一般步骤为:如腰麻平面在T11以下,硬膜外腔注入2%利多卡因15 ml,导管如在硬膜外腔,平面最多升高两节段,不致引起血压明显波动,也便于观察硬外腔内麻药分布情况;如果在蛛网膜下腔,可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹,这对安全至关重要。     3比预计阻滞平面广     CSEA时,向硬膜外腔注入局麻药可引起腰麻平面进一步扩展,但目前仍不清楚这种扩展是因为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起(称为渗漏效应),还是由于注入局麻药后硬膜外腔的容积增加,使蛛网膜下腔的脑脊液容积相应减少,局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致(称为容量效应)。     尽管腰穿针极细,但穿刺后硬脊膜上毕竟留下刺破点,而且穿刺不顺利还可能有多个刺破点,当硬膜外腔注药压力增高,特别是SST的硬膜外腔注药点与腰穿点在同一椎管节段,药物能否渗入蛛网膜下腔及渗入多少,临床常难以预计。脑脊液从硬脊膜穿破点渗漏出,硬膜外局麻药受到稀释、容量增加,从而使阻滞平面增宽。然而,在CSEA中采用的腰麻针类型、直径不同,结果可能会不一样。有文献报道,SA及EA用药均相同,但用切割式的斜面腰穿针比笔尖式的腰穿针组阻滞平面高两节段,其原因可能为切割式腰穿针损伤硬脊膜大,导致CSF漏出及药物渗入均增强。Vartios等应用造影技术也发现,使用26号铅笔尖式腰麻针后,硬膜外腔注射12 ml非离子型造影剂碘苯六醇,在X线下蛛网膜下腔内未发现有渗漏现象。Bernards等的研究发现,使用27号腰麻针时蛛网膜下腔内无明显局麻药渗漏,而使用24号及18号时则有明显渗漏。     多数认为容量效应是腰麻平面扩展的主要机制,但蛛网膜下腔注药也可使硬膜外腔的负压降低和容积变小,致使硬膜外阻滞平面扩展较广。也有学者认为腰硬联合麻醉硬膜外麻醉药物扩散初始机理为容量效应,随后注入硬膜外的局麻药可缓慢扩散进入蛛网膜下腔,增强、延长腰麻阻滞。SA作用消除,除普鲁卡因主要在蛛网膜下腔代谢外,其他局麻药作用的消除系依靠弥散和血管吸收两种方式,首先CSF中的局麻药经硬脊膜弥散到硬外腔,再经硬膜外腔丰富的静脉吸收到全身循环,直把CSF中的局麻药全部弥散到硬外腔,排出体外。在CSEA中,硬膜外腔局麻药浓度高于CSF中的药物浓度,故可不断向CSF扩散而保持分配麻醉效果。     为了避免阻滞平面广泛,目前主张,蛛网膜下腔应用小剂量重比重液(1~2 ml)获得局限的阻滞平面,在腰麻平面完全固定前分次小剂量硬膜外注药,每次3~5 ml,有效总量平均10 ml。CSEA的用量要小于一般硬膜外麻醉,只需每节15~3 ml。4硬膜外导管置入困难或放入血管内     实施CSEA在蛛网膜下腔注入局麻药后,有时会出现硬膜外导管置入困难,原因不明 。这些困难将导致腰穿注药后复体位延迟。如果患者侧卧位,底头底位,重比重液将沿斜度移动,可以达高平面甚全脊麻,如侧卧头高位,重比重液将往下移动到硬膜囊的尾部,而仅能产生低平面的局限阻滞。而使用轻比重液,将可以产生相反结果。在John Radcliffe Manternity医院用牛津(Oxford)体位有效地克服了此难题。在左侧弯曲位进行麻醉操作前,让患者左肩置在3 L气体垫上,头置在3个枕头上,从而在侧位下,重新产生仰卧位时的从中向上段胸脊柱的向上斜度,阻止重比重液向头端扩散太快。当患者轻度头低斜度放置时,硬膜外置管延迟将仅导致药液扩散至中胸段区域,且主要在左侧。当硬膜外管正确放置。把患者换到右边相同位置,如果阻滞两侧不对称,可辅加硬膜外麻药。这种有意识体位改变,从而有效地对高渗液的扩散控制。CSEA有3%硬膜外置管困难,有其特殊的原因和危害性,应针对不同原因进行预防,根据情况灵活处理。     有学者观察CSEA以SA最大平面和注药后峰-峰HR(△HR≥20 次/min)、SBP变化(△SBP≥2 kPa)和自觉症状为阳性指标,SA作用并不影响硬膜外注射2%利多卡因3 ml(含肾上腺素15 μg) 试验剂量判断注入血管的准确性。     5不能获得CSF或腰麻阻滞不全     有报道,CSEA中的SA失败率为4%~10%。可能原因有:硬膜外穿刺针不在硬膜外腔、穿刺针方向偏斜,或者腰针虽放置正确,但其孔可能被神经根等阻塞。但研究重点是腰穿针的长度。有研究发现,在采用CSEA而腰麻阻滞不全的病例中,发现硬膜外导管内有少许透明液,这可能是穿刺硬脊膜不垂直,或者腰穿针没有完全进入蛛网膜下腔而引起的少许CSF漏出。Sonoda等报道用超过Tuohy针端最大长度为8 mm的26G笔尖式腰穿针行腰麻成功率为80%,而用15 mm的腰穿针成功率为95%。有研究者使用比Tuohy针长得多的腰穿针发现SA的失败率高,推测是由于长针固定欠佳,针尖移位于硬膜外腔之故。腰穿针的长度到底是多少,一直处于争论中。但大部分厂家生产的是12 mm。另外,带“背眼”的Tuohy针出现亦有利于注射药液时对腰穿针的固定。最显著的发明是可调式的腰穿针的出现,可满足穿刺过程中所需的长度。     值得一提的是细腰穿针虽可减弱硬脊膜穿刺损伤、减少脑脊液渗漏、降低硬脊膜穿刺后头痛发生率,但过细腰穿针会影响CSF流出速度,造成到位腰穿针判断失误,增加SA失败率。故腰穿针一般应不小于27G,以25~26 G为佳。     6针尖损坏及金属微粒污染     有报道腰穿针经过硬膜外穿刺针尖过程中可能产生腰穿针破坏或金属微粒。在显微下观察腰硬穿刺针提示:即使用Quincke针也不会产生上述情况。腰针尖从未接触Tuohy针尖部内面。某家公司研究表明产科中CSEA未产生金属微粒。     总之,探讨腰硬联合技术潜在问题的原因、机制,促使其方法、器械的发展、改进,加强麻醉管理,使CSEA优点更加得以体现,在临床上受到广泛欢迎。尤其近年来随着临床实践认识加深,CSEA以小剂量的腰麻和合适的硬膜外麻相配合,只要阻滞平面控制在胸10以下,血流动力学平稳,对老年人同时合并其他系统疾病患者以及高危产妇安全性高,尤其对较严重合并症的高龄老年患者进行髋或下肢手术特别有利,较其他麻醉方法具有明显优势,值得临床进一步推广应用。

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麻醉基本操作视频教程——椎管内麻醉基础

麻醉基本操作视频教程——椎管内麻醉基础

- 2013年9月28日 - 医学视频 - 23 条评论 - 12856浏览 阅读更多...

麻醉基本操作视频教程——椎管内麻醉基础 椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞(简称腰麻)和硬膜外隙阻滞,广义上属于局部麻醉。椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根,脊神经根被阻滞后,相应区域出现痛觉消失,肌肉松弛现象。由于神经纤维粗细不同,阻滞有先后,最细的交感神经最先被阻滞,运动神经最粗,最晚被阻滞。   (一)椎管内麻醉对机体的影响   1.对呼吸的影响:取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度。如肋间肌和膈肌同时被麻痹,则导致通气不足甚或呼吸停止。   2.对循环的影响:交感神经广泛阻滞后,可引起血压下降,心率减慢。   3.对其他系统的影响:迷走神经功能亢进,胃肠蠕动增加。骶神经阻滞后,术后易发生尿潴留。   (二)蛛网膜下隙阻滞   将局麻药注入蛛网膜下隙,产生神经阻滞,又称"腰麻".影响麻醉平面的因素与局麻药的剂量、比重、容积、穿刺间隙、病人体位和注药速度有关。   1.并发症:术中可出现血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐;术后可发生腰痛、头痛、尿潴留、脑神经麻痹等。   2.适应症:适用于2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。   3.禁忌症:中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或附近皮肤感染、脓毒症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作、凝血功能异常。   (三)硬膜外隙阻滞   将局麻药注入硬膜外隙,产生某一节段神经阻滞,应用范围较广。   1.并发症   (1)全脊髓麻醉:是硬膜外麻醉最严重的并发症。由于硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下隙所致。一旦发生,病人数分钟内呼吸停止,血压下降。应立即行人工呼吸,维持循环。   (2)局麻药毒性反应:硬膜外隙有丰富的静脉丛,硬膜外导管可误入血管内,或损伤血管,注入局麻药后,血内局麻药浓度过高,导致毒性反应。   (3)较主要的并发症还有:神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。   2.适应症:常用于下腹部、腰部及下肢手术,且不受手术时间的限制。也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。胸、腹、下肢手术术后镇痛。   3.禁忌症:同腰麻。   (四)骶管阻滞   适用于直肠、肛门和会阴部手术。骶管内有丰富的静脉丛,局麻药大量吸收入血,更易发生局麻药中毒反应。此外,术后尿潴留也多见。   (五)腰-硬联合麻醉   是将腰麻和硬膜外麻醉两种技术结合并相互取长补短,既有腰麻的麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等优点,又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要和维持术后镇痛的长处。   1.并发症:同腰麻和硬膜外麻醉。   2.适应症:要求麻醉起效快、下肢盆腔阻滞充分、肌松完善且手术时间长需要术后镇痛的患者。   3.禁忌症:同腰麻和硬膜外麻醉。

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麻醉基本操作视频教程——硬膜外穿刺技术

麻醉基本操作视频教程——硬膜外穿刺技术

- 2013年9月28日 - 医学视频 - 7 条评论 - 11899浏览 阅读更多...

麻醉基本操作视频教程——硬膜外穿刺技术 1、为了防治全脊麻,须备好气管插管装置,给氧设备及其他急救用品。 2、严格消毒。 3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种,临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定,一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙,上腹部手术在胸8~10棘突间隙,中腹部手术在胸9~11棘突间隙,下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙,下肢手术在腰3~4棘突间隙,会阴部手术在腰4~5间隙,也可用骶管麻醉。确定棘突间隙,一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突,为颈下棘突;两侧肩胛岗联线交于胸3棘突;两侧肩胛下角联线交于胸7棘突;两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。 4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行,多主张用直入法;胸椎的中下段棘突呈叠瓦状,间隙狭窄,穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者,一般宜用旁入法。 5、负压实验可用悬滴法,不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。

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麻醉基本操作视频教程——气管插管

麻醉基本操作视频教程——气管插管

- 2013年9月28日 - 医学视频 - 9 条评论 - 16931浏览 阅读更多...

气管插管是抢救心跳呼吸骤停病人的一项重要措施。它便于清除呼吸道分泌物,维持气管通畅,减少气道阻力,有利于减少呼吸道解剖死腔,保证有效通气量,为给氧加压人工呼吸及气管内给药提供了条件。因此,各种原因引起的呼吸停止或呼吸衰竭,需要进行人工辅助呼吸的病人,均宜行气管插管术。   (一)用物   喉镜 有成人、儿童、幼儿三种规格,镜片有直、弯两类型,常用为弯形片。   气管导管 有橡胶管和塑料管两种,其长度及粗细要根据具体情况选择。经口插管时,成年男子一般用F36-40号,女子用F32-36号,经鼻插相应小2-3号,且不带套囊。14岁以下儿童按以下公式选择;导管号数=年龄+8。   导管管芯 用细金属条(铜、铝、铁丝均可)。长度以插入导管后其远端距离导管开口0.5~1cm为宜。   另备牙垫、喷雾器(内装1%地卡因或其它局麻药)、10ml注射器及注气针头、血管钳、宽胶布、消毒凡士林、听诊器、吸引器、吸痰管、人工呼吸机或简易呼吸器。   (二)方法   1.病人仰卧,头后仰颈上抬,使病人口咽、气管基本重叠于一条轴线,此为插管操作的标准头位。   2.术者站于病人头侧,用右手拇指推开病人下唇及下颌,食指抵住上门齿,以两指为开口器,使嘴张开。   3.待口完全张开,左手持咽喉镜,使带照明的喉镜呈直角倾向喉头,柄偏右,顺右侧舌缘插入。镜片抵咽喉部后,使右偏镜柄转至正中位,并轻轻将喉镜向左靠,使舌偏左,扩大镜片下视野,此时可见到悬壅垂(此为暴露声门的第一标志),然后顺舌背将喉镜片稍作深入至舌根,稍稍上提喉镜,即可看到会厌的边缘(此为暴露声门的第二标志)。   4.看到会厌边缘后,如用弯形喉镜片,可继续稍作深入,使喉镜片前端置于会厌与舌根交办处,然后上提喉镜即可看到声门(图20-12),如喉头张开不全时,可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下强压,即可看清。声门呈白色,透过声门可以看到暗黑色的气管,在声门下方是食管的粘膜,呈鲜红色并关闭。   5.暴露声门后,右手拿气管导管(其头端事先已涂好凡士林),将其前端对准声门,在病人吸气末(声门开大时),顺势轻柔地将导管插入(图20-13),导管插过声门1cm左右,迅速拔除管芯,将导管继续旋转深入气管,成人4cm,小儿2cm左右。   6.在气管导管旁塞一牙垫,然后退出喉镜,术者将耳凑近导管外端,感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止,可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压,观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音,注意是否对称。如呼吸音两侧不对称,可能为导管插入过深,进入一侧支气管所致,此时可将导管稍稍退出,直至两侧呼吸音对称。   7.证实导管已准确插入气管后,用长胶布妥善固定导管和牙垫。   8.用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气(一般注入5ml左右),以不漏气为准。用血管钳关闭气囊管。套囊充气可使气管导管与气管壁密闭,以免机械呼吸器在向肺内送气时漏气,也可防止呕吐物、分泌物等倒流至气管内。   9.用吸痰管向气管导管试吸分泌物,了解呼吸道通畅情况。

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麻醉基本操作视频教程——脉搏血氧饱和度监测

麻醉基本操作视频教程——脉搏血氧饱和度监测

- 2013年8月19日 - 医学视频 - 6 条评论 - 7777浏览 阅读更多...

自20世纪80年代初,无创脉搏-血氧饱和度(SpO 2 )投入临床使用以来,大大提高了临床麻醉的安全性和重危病人抢救的成功率。SpO 2 监测在临床麻醉及重症病人诊治中已成为常规的监测项目。 1 生理基础       血氧饱和度是指氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比。SpO 2 反映组织氧合功能,与血气分析结果相关密切。SpO 2 和氧分压两者关系密切,这可用氧解离曲线来说明,并可按测得的氧饱和度来推测到血氧分压以此来了解患者的组织瞬间氧合情况。一般来说,当血氧饱和度为75%时PaO 2 为40mmHg,SpO 2 为90%时,PaO 2 为80mmHg,在此氧分压上基本能满足组织氧供需要,当SpO 2 低于90%时动脉血氧分压大致在70mmHg左右,说明组织氧供不足,SpO 2 可用于术前呼吸功能评价及机体氧合状态,对麻醉选择、麻醉及手术的耐受性和术后呼吸功能支持及气管插管困难病例都具有帮助和指导意义。 2 临床应用       2.1 全麻中的应用 临床观察全麻诱导期静脉注药后SpO 2 呈下降趋势,此时用高流量吸氧可预防低氧血症[1] ,在无通气间气管插管安全期一般在1.5~2.0min内,不会导致缺氧。在气管插管困难时,此时若出现SpO 2 下降,应立即面罩加压给氧,头高脚低位、降压药物的过度应用造成血压骤降,SpO 2 也可急剧下降应及时给予升压和平卧位等对症处理。全麻期间发生的意外如气管导管滑脱,通气不足,呼吸道梗阻,误吸,麻醉机接头脱落,甚至心跳骤停,均可通过SpO 2 监测而及早发现处理,在插管困难病例更具有指导意义,通过SpO 2 监测可及时调整通气量和通气方式,术毕SpO 2 监测也可作为全麻后拔除气管导管的指征之一 [2] 。全麻手术后,患者自主呼吸潮气量和频率恢复到术前水平,停用麻醉呼吸机5~15min无缺氧或紫绀等现象,是拔除气管导管指征之一,麻醉和手术后早期病人低氧血症的发生率在30%以上,全麻手术后的发生率则更高,其中95%的低氧血症未能察觉。有报道SpO 2 在85%时并无肉眼可见的缺氧现象 [1] 。如口唇、甲床、末梢肤色和生命体征的明显变化。用SpO 2 诊断早期缺氧,不仅较其它的症状体征更为可靠,而且诊断及时,诊断率高。全麻手术后发生低氧血症的原因主要有麻醉药物的残留作用,呼吸道有分泌物残留,肺及胸壁顺应性改变、切口疼痛。躯干包扎过紧限制了呼吸运动等。此外,肥胖及心肺疾病也易引起低氧血症。由于围术期内发生低氧血症的患者,术后出现缺氧的比例明显增加,而且术后缺氧可以持续数天时间,所以术毕时的SpO 2 值具有特殊临床意义 [3] 。故建议在全麻术后数天内,应该给病人持续低流量吸氧数天,改善低氧血症。 2.2 在硬膜外麻醉中的应用 硬膜外阻滞后SpO 2 有下降趋势,侧卧位后对呼吸有明显影响,给予辅助药物后对呼吸的影响更为加重,中胸部硬膜外阻滞后,肺活量(FRC)即可下降11% [4,5] ,侧卧位肺的FRC继续减少 [6] ,其FRC可进一步降低,当硬膜外阻滞平面在T 4 以上时,肋间肌和膈肌运动难免受到一定限制,导致通气储备功能降低,在吸入空气情况下,SpO 2 均表现不同程度下降,平均降至91%,相当于60mmHg [7],对此要加以注意,常给予不小于3L/min浓度吸入能有效提高SpO 2 ,预防和改善低氧血症,保持组织氧供。提高患者硬膜外麻醉时的安全性。      小儿氯胺酮基础麻醉下侧卧位硬膜外穿刺不吸氧情况下SpO 2 均有下降。硬膜外穿刺强调显著的弯腰、屈腿、垂头在不同程度上限制了病人肺部呼吸动作幅度,在小儿因生理解剖特点,对小儿呼吸的影响程度更大,学龄前组更明显。鉴于此在小儿硬膜外穿刺时,应注意:(1)避开使用氯胺酮后易致SpO 2 低下时期(静注氯胺酮后6min以上再取侧卧穿刺);(2)摆放体位时动作要轻柔,在不影响麻醉操作的前提下,尽量减轻对呼吸动作的限制程度;(3)应用足量的颠茄类药物,减少呼吸道分泌物;(4)常规吸氧密切观察SpO 2 变化,为及时发现及处理呼吸抑制提供信息 [8] 。 【参考文献】       1 马骏.脉搏血氧饱和度作为开胸术后气管拔管指征的观察.临床麻醉学杂志,1995,11(7):355.      2 蒋佳培.SpO2 监测用于全麻手术.临床麻醉学杂志,1995,11(4):189.       3 童幼良.全麻结束时的SpO2 观察.临床麻醉学杂志,1995,11(1):36.      4 马遂.硬膜外阻滞对肺功能变化.国外医学·麻醉学与复苏分册,1981,2:8.      5 范志毅.硬膜外阻滞对功能残气量的影响.中华麻醉学杂志,1990,10(5):259.      6 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1991,705. 7 金熊元.脉搏-氧饱和度仪临床应用近况.国外医学·麻醉学与复苏分册,1989,6:350.      8 范龙.氯胺酮基础麻醉下小儿硬膜外穿刺时血氧饱和度变化.临床麻醉杂志,1996,12(3):153.       作者单位:230061安徽合肥,武警安徽总队医院麻醉科(南区)

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麻醉基本操作视频教程——有创动脉压监测

麻醉基本操作视频教程——有创动脉压监测

- 2013年8月16日 - 医学视频 - 6 条评论 - 14091浏览 阅读更多...

    经过有创血压监测技术设备使用知识的系统培训以及进行相关知识讲座,在麻醉科全体人员熟悉掌握有创血压监测技术的操作及其适应症、禁忌症、临床意义和注意事项的基础上,2012年9月,麻醉科正式开展了有创血压监测技术。这一新技术的突破和应用,为重症患者手术的体征监控、指导术中麻醉药的合理使用提供了最准确的数据,取得了良好的监测效果。      经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法称为有创血压监测,和临床常见的无创血压监测相比,有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。其临床意义有:1 直接动脉压力监测为持续的动态变化过程,不受人工加压、袖带宽度以及松紧度的影响,准确可靠,随时取值。2 可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3 患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4 反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。有创血压监测的适应症包括:1 各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术;2 严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病、或者无创血压难以监测者;3 严重高血压、创伤、心梗、心衰、多脏器器官功能衰竭者;4 手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排血量时;5 需要反复抽血动脉血气分析时;5 选择性造影、动脉插管化疗时。这项新技术的开展为我院高危病人麻醉手术提供了准确、及时的动态血压监测参数,以便能及时发现血压的异常变化并作出相应处理。从而有效提高了麻醉术中的安全性。 目前,该科已成功为5例手术病人进行了有创动脉血压监测。 ​

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麻醉基本操作视频教程——无创血压监测

麻醉基本操作视频教程——无创血压监测

- 2013年8月16日 - 医学视频 - 3 条评论 - 4514浏览 阅读更多...

  动脉血压是重要的循环监测指标,心排出量和外周阻力决定动脉压值的高低。简单、方便和迅速,通常比较准确。测量周期至少需要1~2min,需有波动性血流。 禁忌症 1.不能用于体外循环时的血压监测。 2.在高血压或低血压、心律失常或有外周动脉硬化时,准确性差,因此不适用于重症患者的血压监测。 操作步骤演示 1.测量 袖带法压力测量是无创血压监测的标准方法。最常用部位为左上肢肱动脉。     (1)触诊法:袖带缓慢放气直到第1次触到脉搏,通过触摸脉搏仅能获得收缩压。用多普勒超声探头或脉搏血氧饱和度仪可以辅助提示。年龄<1岁,当袖带压力小于收缩压时,出现肢体变红。在低血压、休克等导致测量困难时可选用。     (2)听诊法:听诊柯氏(Korotkoff)音测量血压。袖带缓慢放气,用听诊器开始听到第1个柯氏音,即为收缩压,音调明显变低时为舒张压。在动脉粥样硬化患者因袖带不能完全阻塞动脉,可使收缩压估计过高。而低血压、低血容量性休克和血管收缩药物导致肢体低灌注,使血压估计过低。     (3)自动测压装置:袖带周期性自动充气和放气来测量血压,由计算机分析不同袖带压力下的搏动类型,搏动迅速升高时点为动脉收缩压(SBP),搏动迅速减低 时点为动脉舒张压(DBP),最大搏动时点为动脉平均压(MAP)。在严重低血容量和血管严重收缩时可能导致测量失败。现在大多数装置都采用微处理器控制的振荡测量技术,多普勒血压计的原理是测量血流改变时声波的变化,比听诊或触诊技术更敏感。 2.袖带 要确保测量的准确性,袖带的最小宽度必须大于被测肢体直径的20%,在小儿是4~8cm,成人10~14cm。袖带的长度应包裹肢端60%,松紧合适。袖带充气时间过长或频率太快,可能导致组织缺血或神经损伤。袖带太窄或太松、比右心房水平低或被测量动脉受到不均衡压迫时,估计值过高。当袖带太宽、高于心脏水平或快速放气时,估计值偏低。袖带每偏离心脏水平1cm则增或减0.1mmHg以补偿。 3.血压表 定时校对和准确定标,误差不>±3%。  

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麻醉基本操作视频教程——呼吸功能监测

麻醉基本操作视频教程——呼吸功能监测

- 2013年8月13日 - 医学视频 - 2 条评论 - 3327浏览 阅读更多...

麻醉基本操作视频教程——呼吸功能监测 一、通气量监测   (一)潮气量和通气量   正常情况下,潮气量(VT)和每分钟通气量(VE)因性别、年龄和体表面积不同而有差异,男性VT约为7.8ml/kg,女性为6.6ml/kg,VE为5~7L/min。呼吸抑制(如麻醉、镇痛药、肌松药等)和呼吸衰竭时VT减少,手术刺激和PaCO2升高时,VT增加。如潮气量减少,频率相应增加(VE=VT×f),若超过25~30bpm,则提示呼吸机械运动已不能满足机体需要,并且可导致呼吸肌疲劳。机械通气时,成人VT需要8~10ml/kg,小儿为10~12ml/kg,可根据PaCO2或呼气末CO2分压(PETCO2)进行调节,VT过大时,使气道压力升高,影响循环功能。VE>10L/min,不能撤离呼吸机。        (二)死腔气和潮气量之比   正常成人解剖死腔约150ml,占潮气量的1/3。肺弹性组织减少,肺容量增加和支气管扩张时,解剖死腔增加。肺内通气/血流(V/Q)比率增大,则形成肺泡死腔。例如在肺动脉压下降,肺梗塞,休克和心力衰竭时。此外,机械通气时的VT过大,气道压力过高也影响肺内血流灌注。面罩、气管导管、麻醉机、呼吸机的接头和回路等均可使机械死腔增加。   死腔气量/潮气量比率(VD/VT)反映通气功能,正常值为0.3,计算方法根据下列公式:VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2 或VD/VT=(PETCO2-PECO2)/PETCO2        (三)肺活量   是在用最大力量吸气后,所能呼出的最大气量。约占肺总量的3/4,和年龄呈反比,男性大于女性,反映呼吸肌的收缩强度和储备力量。以实际值/预期值的比例表示肺活量的变化,如≥80%则表示正常。肺活量为30~70ml/kg,若减少至30ml/kg以下,清除呼吸道分泌物的功能将会受到损害;减少至10ml/kg时,将导致PaCO2持续升高,需要用机械通气辅助呼吸。    二、呼吸力学监测   (一)胸肺顺应性摘自:   由胸廓和肺组织弹性形成,是表示胸廓和肺扩张程度的一个指标,反映潮气量和吸气压力的关系(△V/△P)。吸气时气道压力大部分用于克服胸肺组织的弹性阻力,使肺膨胀,肺容量增加。小部分用于克服气道的非弹性阻力,将气体送入肺内。   测定肺顺应性需要计算经肺压(transpulmonary pressure,简称PTP)的变化。吸气结束和呼气结束时(无气体流动)的经肺压之差,除潮气量所得值即为肺顺应性,其计算公式如下:Cr=Vr/△Cr。   使用具有吸气屏气性能的麻醉机或呼吸机,吸气期的气道压力出现吸气平台。在屏气时,气道内没有气体流动,不产生阻力,平台压力完全用于克服肺弹性阻力,所以平台压力除潮气量所得值即为胸肺顺应性,其计算公式如下:Cr=Vr/平台压力。 监测胸肺顺应性的意义:(1)监测病情变化。(2)判断肺疾患的严重性。(3)观察治疗效果。(4)判断是否可以停用呼吸机:顺应性<25ml/ cmH2O时,不能停机。摘自医学生学习网 http://www.medelites.com   (二)呼吸道阻力   呼吸道阻力由气体在呼吸道内流动时的摩擦和组织粘性形成,反映压力与通气流速的关系即(P1-P2/V)。其正常值为每秒1~3cmH2O/L,呼气时阻力为每秒2~5cmH2O/L。气道内压力出现吸气平台时,可以根据气道压力和平台压力之差计算呼吸道阻力。其  公式如下:                 气道阻力=气道压力-平台压力/V(流速),气道阻力=P A×60×吸气时间%/VE/100。   监测气道阻力的意义:(1)了解在各种病理情况下,特别是阻塞性肺疾患时,气道功能的变化。(2)估计人工气道、加热湿化器和细菌滤网等对气道阻力的影响。(3)观察支气管扩张药的疗效。(4)帮助选择机械通气方式:如气道阻力增加明显,使气道压力上升过高时,大于2.5~3.0kPa(25~30 cmH2O),应选用压力控制(PCV)、压力支持(PSV)或双相压力通气(BIPAP)的通气方式,以降低气道压及改善肺内气体分布。(5)判断病人是否可以停用呼吸机。

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麻醉基本操作视频教程——体温监测

麻醉基本操作视频教程——体温监测

- 2013年8月13日 - 医学视频 - 2 条评论 - 3270浏览 阅读更多...

  手术期间病人体温现代化手术室室温控制在19~23℃,每小时更换空气14~20次。原来考虑这种空调手术室可降低病人体温,从而减少氧耗。但这样的体温降低反使病人因寒战而致氧耗高,引起扰动不安和心血管状态的不稳定。氧耗:当病人恢复意识时,在下丘脑前部对温度敏感的神经元感知冷而释放5-羟色胺,这可能通过胆碱能纤维或释放前列腺素 E_1到脑脊液内,兴奋丘脑后部的产热中枢。产热增加氧耗量(呼吸商为0.83时,氧等价能量为20.2KJ/L,或4.8Kcal/L)。复温短期内增加氧耗可达静息时的5倍,且寒战可有可无。在氧耗量增加的同时,病人吸入的可能是不增加氧浓度的空气,而且由于疼痛,呼吸抑制和继发酸中毒等原因而致。

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