全国动脉粥样硬化中青年精英论坛第二季
2013年11月29日，由中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会（SPCS）主办的活力沙龙暨全国动脉粥样硬化中青年精英论坛第二季在北京举行。首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授、中国人民解放军总医院陈韵岱教授、天津总医院程焱教授和新疆医科大学徐江涛教授共同担任大会主席。本论坛从2013年2月举办以来，已在全国18个城市举办了多场学术活动，与心内科、神经内科的中青年专家共同探讨心脑血管疾病方面的最新进展和热点话题，极大促进了国内同行的学术交流与经验分享。本版整理此次活动部分内容，与读者分享。 ■主题报告 从临床实践看抗栓治疗及斑块评价方法 TIA与轻型卒中患者不同病因亚型的治疗 首都医科大学附属天坛医院王伊龙教授介绍，CHANCE研究证实，对于存在中高危卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的轻型缺血性卒中[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≤3分]患者，早期（24 h）阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板（双抗）治疗较阿司匹林单药可显著降低患者卒中复发风险32%（P<0.001），且不增加出血风险。而大动脉粥样硬化型和小动脉疾病型是短暂性脑缺血发作（TIA）和轻型卒中最常见的类型，其对于双抗治疗的反应存在差异。 大动脉粥样硬化型 CARESS和CLAIR研究均证实，对于卒中或TIA伴颈动脉狭窄的患者，与阿司匹林单药相比，早期（7日内）阿司匹林+氯吡格雷治疗可显著降低第7天微栓子信号阳性的患者比例（CARESS：-37.3%，P=0.01；CLAIR：-41.4%，P<0.001），同时不增加出血风险。此外，根据SAMMPRIS研究结果，对于症状性颅内动脉狭窄患者，强化内科药物治疗的患者30天卒中复发率和死亡率较行经皮血管内支架成形术（PTAS）者显著降低（P=0.002）。这提示，对于症状性颅内动脉狭窄的卒中患者，内科强化治疗或更加有效。 小动脉疾病型 研究表明，小血管疾病（SVD）所致TIA应尽早开始抗血小板治疗。SPS3研究进一步证明，对于腔隙性脑梗死患者，双抗治疗较阿司匹林单药治疗并未降低卒中复发风险，但显著增加患者大出血发生率近2倍（P<0.001），同时全因死亡也显著增加（P＝0.004），这提示，对于近期腔隙性脑梗死的患者，阿司匹林单药较双抗治疗获益更多。 抗血小板药物的抵抗现象——问题与对策 国内外研究均表明，部分患者常存在不同程度的抗血小板药物抵抗现象，针对其产生的可能机制，北京大学附属第一医院龚艳君教授总结了应对抗血小板药物抵抗的几项措施.。 基因筛查 研究表明，细胞色素（CYP）2C19基因突变与氯吡格雷抵抗相关。对于需强化血小板治疗的高危患者，建议筛查相关基因用于指导抗血小板治疗。 抗血小板药物间的联用或替换 研究表明，新型抗凝药物替格瑞洛对比氯吡格雷可明显降低急性冠脉综合征（ACS）患者的复合终点事件发生风险（P<0.001）。但对于阿司匹林抵抗的患者，加用氯吡格雷未见任何心血管事件获益；而替换为新型二磷酸腺苷（ADP）药物是否有效，还有待研究进一步证实。 与质子泵抑制剂（PPI）联用，改善患者依从性 药物不良反应是影响患者依从性的主要因素之一。最新研究证实，阿司匹林与PPI联用可减少消化道出血，从而提高患者应用阿司匹林的依从性。对于氯吡格雷，从临床净获益出发，2013年美国急性ST段抬高心肌梗死指南建议，可以考虑氯吡格雷与PPI联用。 增加药物剂量与次数 杜泽力（Duzenll）等的研究显示，对于糖尿病伴心血管疾病患者，增加阿司匹林剂量可显著增加血小板聚集率。同时，几项研究证实，改善糖尿病患者的阿司匹林抵抗，增加给药次数优于增加单次给药剂量，此结论仍需更多临床研究进一步证实。 斑块成像全面评价易损斑块 清华大学赵锡海研究员指出，在动脉粥样斑块的形成过程中，因血管壁正性重构效应，仅通过超声和磁共振等手段观察受累血管的管腔大小，不能全面反映易损斑块的特点。而通过斑块成像技术，可直接观察血管壁，反映易损斑块的组织学特性（如纤维帽薄厚、脂核大小、斑块内出血等），从而指导患者的临床管理，监测治疗的效果。 ■辩论赛 心脑碰撞：阿司匹林抗血小板治疗已过时还是无法撼动？ 近年，随着新型抗血小板药物的不断出现，阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中应用存在争议，其用于防治心脑血管疾病已过时还是无法撼动？对此，正反方专家基于证据进行了精彩辩论。 正方观点 阿司匹林是冠心病（CHD）/卒中防治的老标准 中国人民解放军总医院 朱航：英雄迟暮——阿司匹林是CHD防治的老标准 《2013年抗血小板治疗中国专家共识》指出，阿司匹林增大剂量不能增加获益，反而会增加出血风险；ACS患者和经皮冠脉介入治疗（PCI）术后患者双联抗血小板治疗较阿司匹林单药患者临床获益增加。近年来，无新的直接证据证明阿司匹林用于CHD防治的获益的有力证据，而证明新型抗血小板药物治疗临床获益的证据却不断出现。 上海交通大学附属第一人民医院 汤建军：曾经的辉煌——阿司匹林是卒中防治的老标准 在缺血性卒中急性期治疗中，阿司匹林已经不是一枝独秀了，双联抗血小板治疗的使用改善了患者预后。新型抗血小板药物的良好表现，将来也有可能用于卒中的防治。因此，随着医学的不断进步，未来阿司匹林在卒中防治中的主导地位将被取代。 反方观点 阿司匹林是CHD/卒中防治金标准 浙江大学医学院附属第二医院 谢小洁：经典就是永恒——阿司匹林CHD防治金标准 阿司匹林通过抑制环氧合酶（COX）发挥抗栓、抗炎等多种药理作用，具有独特机制的阿司匹林是CHD抗血小板治疗的经典与基石。进一步分析CAPRIE研究发现，阿司匹林降低CHD长期风险的获益并没有被超越，且目前新型抗血小板制剂治疗ACS也多是在联合阿司匹林治疗的基础上获益。欧美ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死指南对抗血小板治疗药物的推荐中，阿司匹林的IA类推荐地位也始终未变。此外，ASCET研究亚组分析表明，在稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患者中，阿司匹林较氯吡格雷更大幅度降低凝血酶原片段生成（P=0.023），提示阿司匹林可抑制血小板聚集和凝血酶生成。阿司匹林还可通过调节一氧化氮（NO）生成，增加SCAD患者的获益。 首都医科大学附属天坛医院 冀瑞俊：循证证据——阿司匹林是卒中防治的金标准 在美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）关于心脑血管疾病的一级预防指南中，阿司匹林对于高危心脑血管病的一级预防为ⅠA类推荐。而通过综合分析CAST和IST两项大型临床研究发现，急性期应用阿司匹林治疗可显著改善脑血管疾病患者临床转归，因此在AHA/ASA关于卒中急性期治疗的最新指南中，阿司匹林是脑血管疾病急性期抗血小板治疗的ⅠA类推荐。而对于脑血管疾病的二级预防，阿司匹林与氯吡格雷直接对照研究CAPRIE并未证实对于卒中患者的治疗氯吡格雷优于阿司匹林，阿司匹林也是各指南对脑血管疾病二级预防的ⅠA推荐。 总结 阿司匹林是心脑血管疾病抗血小板治疗中的经典 王拥军教授：正反两方4名辩手分别从心、脑血管疾病两个角度阐述了阿司匹林在此类疾病的一级和二级预防中的重要作用。两方辩论的结论趋于一致，“老标准”其实就是“金标准”，即阿司匹林是心脑血管疾病抗血小板治疗中的经典。 徐江涛教授：一说到老，大家想到的是过时陈旧，但是老也有另外一层概念：说明它是不朽、有生命力、老当益壮的，因此今天的辩论没有输赢，阿司匹林是“老而不朽，金而不贵”。
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