病理学第二章：损伤的修复

  掌握： 再生与修复的概念和类型，再生的方式和组织细胞再生能力的分类。 各种组织（血管、结缔组织、上皮组织、肌组织、神经组织）的再生过程和机理。 肉芽组织的概念和形态结构、功能与结局。   重难点： 基本概念，各种组织再生过程及肉芽组织的结构与功能   修复(repair)：         损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程，修复后可完全或部分恢复原组织的结构和功能。   再生(Regeneration)：            可分为生理性再生和病理性再生。生理性再生是指在生理过程中，有些细胞、组织不断老化、消耗，由新生的同种细胞不断补充，以保持原有的结构和功能的再生。         按再生能力的强弱，可将人体细胞分为三类：   不稳定细胞：又称持续分裂细胞。这类细胞总在不断地增殖，以代替衰亡或破坏的细胞，如表皮细胞，消化道和消化道黏膜被覆细胞，男性及女性生殖器官官腔的被覆细胞、淋巴及造血细胞、间皮细胞等。由其构成的组织处于分裂期的细胞超过1.5%。干细胞的存在是这类组织不断更新的必要条件。   稳定细胞：又称静止细胞。在生理情况下，这类细胞增殖细胞不明显，在细胞增至周期中处于静止期（G0），但受到组织损伤的刺激时，则进入DNA合成前期（G1），表现出较强的再生能力。这类细胞包括各种腺体或腺样器官的实质细胞，如肝、涎腺、内分泌腺和肾小管的上皮细胞等，由其构成的组织处于分裂期的细胞低于1.5%。此类细胞的内分泌腺和上皮无干细胞存在。   永久性细胞：又称非分裂细胞。属于这类细胞的有神经细胞，骨骼肌细胞和心肌细胞。不论中枢神经细胞及周围神经的神经节细胞，在出生后都不能分裂增殖，一旦遭受破坏则称为永久性缺失，但这不包括神经纤维。在神经细胞存活的前提下，受损的神经纤维有活跃的再生能力。     各种组织的再生过程   上皮组织的再生   被覆上皮再生      　　鳞状上皮缺损时，基底层细胞分裂增生，向缺损中心迁移，先形成单层上皮，再增生分化为鳞状上皮。黏膜，如胃肠黏膜的上皮缺损时，同样由邻近的基底部细胞分裂增生来修补。 　　 腺上皮再生   若损伤未触及腺体基底膜，可由残存细胞分裂补充，完全恢复以前腺体结构。 值得说明的是肝细胞有活跃的再生能力，肝细胞再生可分为三种情况。 　　肝在部分切除后，通过肝细胞分裂增生，短期内就能使肝恢复原来的大小； 　　肝细胞坏死时，不论范围大小，只要肝小叶网状支架完整，从肝小叶周边区再生的肝细胞可沿支架延伸，恢复正常结构； 　　肝细胞坏死较广泛，肝小叶网状支架塌陷，网状纤维转化为胶原纤维，或者由于肝细胞反复坏死及炎症刺激，纤维组织大量  增生，形成肝小叶内间隔，此时再生肝细胞难以恢复原来的小叶结构，称为紊乱的肝细胞团，例如肝硬化时的再生结节。   纤维组织的再生   成纤维细胞分裂增生------合成分泌前胶原蛋白形成胶原纤维------纤维细胞   软骨组织和骨组织的再生   软骨膜增生------形成成纤维细胞------软骨母细胞，并形成软骨基质------软骨细胞 骨组织再生能力强，骨折后可完全修复。   血管的再生   毛细血管的再生   　　毛细血管的再生过程又称为血管形成，是以生芽的方式来完成的。 　　首先在蛋白分解酶作用下基底膜分解，该处内皮细胞分裂增生形成突起的幼芽，随着内皮细胞向前移动及后续细胞的增生而形成一条细胞索，数小时后出现管腔，形成新生毛细血管，进而彼此吻合形成毛细血管网。 　　 大血管的修复   　　两侧血管内皮细胞分裂增生，互相连接，恢复原来的内膜结构。肌层不易修复，形成瘢痕修复。 　　 肌组织的修复   　　肌组织的再生能力很弱。 　　横纹肌损伤不太重且肌膜未被破坏时，肌原纤维仅部分发送坏死，中性粒细胞及巨噬细胞进入该部清除坏死物质，残存部分肌细胞分裂，产生肌浆，分化出肌原纤维，从未恢复正常横纹肌结构。 　　肌纤维完全断开，断端肌浆增多，也可有肌原纤维的新生，使断端膨大成花蕾样。但这时肌纤维断端不能直接相连，而靠纤维瘢痕愈合。愈合后的肌纤维仍可以收缩，加强锻炼后可以恢复功能。 　　若整个肌纤维（包括肌膜）均被破坏，则难以再生，此时结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。 平滑肌的再生，如断开的肠管或较大血管经手术吻合后，断处的平滑肌主要通过瘢痕连接。心肌再生能力极弱，破坏后一般都是瘢痕修复。　　 神经组织的再生   　　脑及脊髓内的神经细胞破坏后不能再生，由神经胶质细胞及其纤维修补，形成胶质瘢痕。外周神经受损时，如果与其相连的神经细胞仍然存活，则可完全再生。 　　 肉芽组织的形态及作用   　　肉芽组织：由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞（巨噬细胞为主，也有多少不等的中性粒细胞及淋巴细胞）浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽而得名。 　　 　　 肉芽组织在组织损伤修复过程中有以下重要作用： 　　抗感染保护创面； 　　填补伤口及其他组织缺损； 　　机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。   肉芽组织的形成过程   　　肉芽组织主要是血管内皮细胞增生形成实细胞索及扩张的毛细血管，新生的成纤维细胞和大量渗出物及炎细胞。其中巨噬细胞产生PDGF、FGF、TGF-B、IL-1及TNF，及血小板释放的PDGF进一步刺激成纤维细胞和毛细血管增生，吞噬细胞吞噬搬运细菌及组织碎片，同时放出各种水解酶分解组织蛋白及纤维蛋白。成纤维细胞产生胶原纤维等。 　　 机化：由肉芽组织取代坏死组织及其他无生命物质（如血栓、血凝、异物等）的过程。     瘢痕组织的形态及作用 瘢痕组织：由肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织。并玻变，呈灰白，质硬，缺乏弹性的组织。   瘢痕组织的形成对机体有利的一面： 它能把损伤的创口或其他缺损长期的填补并连接起来，可使组织器官豹祠完整； 由于它含有大量胶原纤维，使组织器官保持其坚固性。   瘢痕组织的形成对机体不利或有害的一面： 　瘢痕收缩，引起关节痉挛或活动受限； 　瘢痕性粘连，在器官之间或器官与体腔壁之间发送的纤维性粘连，常影响器官功能。器官广泛损伤导致的广泛纤维化玻璃样变，可发生器官硬化； 　瘢痕组织增生过度，又称肥大性增生。突出于皮肤并不规则扩延称为瘢痕疙瘩。   创伤愈合 创伤愈合：指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，为包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合，表现出各种过程的协同作用。   创伤愈合的基本过程 　　　 　　以皮肤为例，伤口愈合的基本过程是伤口早期变化（充血、渗出），伤口收缩，肉芽组织增生和瘢痕形成和其他组织的再生等。   如何使二期愈合的伤口，转变为一期愈合？   　　将二期愈合的创面进行清创缝合，控制感染，尽可能将二期愈合转变为一期愈合。