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阑尾腺癌误诊一例分析

阑尾腺癌误诊一例分析

- 2013年6月6日 - 技能实践 - 0 条评论 - 5503浏览 阅读更多...

    摘要 目的 探讨阑尾腺癌的临床诊断和鉴别诊断要点。 方法 对1例阑尾腺癌的临床资料进行回顾性分析。 结果 本例因腹痛腹胀10 d入院,查右中腹可及包块,边界不清,有触痛,移动性浊音(+),拟诊为腹腔转移瘤?行剖腹探查术,术后病理诊断为阑尾腺癌,大网膜转移,术后行化疗,半年后死亡。结论阑尾癌临床少见,阑尾腺癌更少见,术前诊断较困难,确诊需要手术病理及免疫组织化学检查,临床应加强对本病的了解和认识,以利于早诊断、早治疗。     男,57岁。无诱因出现腹痛腹胀10余天住院。疼痛以中上腹为主,呈持续性闷痛,阵发性加剧,与进食和体位无关,伴腹胀,大便习惯改变,2一3d排便1次,有不尽感,无血便,无黑便,无畏寒发热,无恶心呕吐,无泛酸暖气,伴明显消瘦,体重下降约10 kg。否认肝炎、结核、高血压病、糖尿病、心脏病等病史,无输血史,无食物及药物过敏史。饮米酒30年,100 ml/d,吸烟10年,1包//d,均已戒1个月。查体:体温36.50C,血压120/90 nunHg。心肺查体无异常。右中腹可触及一包块,边界不清,表面光滑,有触痛,可移动。墨氏征(一),肝肾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(+)。外院CT示腹腔积液,未明确诊断,未行治疗。拟诊断:①腹水查因;②腹腔转移瘤?查血常规、生化 及心电图无异常,大便隐血(+),癌抗原125 (CA125)0.41 x 10 6 g/Lo B超示腹腔少量积液(液深约37 mm) ;全腹CIF未见肿瘤表现。第1次行腹腔穿刺并抽取腹腔积液检查示腹腔积液为渗出液,腹腔积液脱落细胞学检查未见恶性肿瘤细胞。入院11 d,出现间断性腹壁麻木感,无腹胀,无恶心呕吐,无发热,查体:腹部深触诊右上腹可触及一边界光滑包块,上界不清,无明显触痛,移动性浊音可疑阳性,双下肢无水肿。重新阅腹部C'1'片可见右中腹近腹壁处有一直径约10 mm肿块,考虑腹腔恶性肿瘤可能。请神经内科会诊:无感觉异常平面、肌力改变,无大小便功能障碍。予维生素B,片10 mg,每日3次口服;甲钻胺(弥可保)0.5 mng,每日3次口服。入院18 d查B超示腹腔积液中量,49 mm;腹部cr示右中上腹异常管状影,肠管粘连。对症予甲硝哇、头抱他睫抗感染治疗。入院27 d第2次腹腔穿刺腹腔积液检查示感染性腹腔积液,脱落细胞学检查未见肿瘤细胞。入院30d查大便隐血(+):行结肠镜检查全大肠茹膜未见异常:胃镜检查示慢性红斑渗出性胃炎伴糜烂;胶囊内镜示胃、十二指肠、空肠、回肠未见异常。第3次行腹腔穿刺腹腔积液检查示癌胚抗原(CEA)1.24x106 g/L,腹腔积液培养(一)。考虑腹腔恶性肿瘤可能性大。入院37 c1后转入肿瘤外科。查体:腹膨隆,蛙状腹,脐右上方侧腹壁深部可们及一包块,约4.5 cm x3. O cm,质韧不均,相对固定,叩诊鼓音,移动性浊音(+)。行剖腹探查术+大网膜转移癌切除术。术中术野可见全腹膜广泛散在小结节成簇状种植转移灶,大网膜可见一巨大不规则转移灶,约20 cm x12 cm x3.5 cm,呈乳白色,质硬,表面粗糙,边界不清,并与胃、横结肠、胃窦部浆膜疏松粘连,腹腔脏器明显水肿、充血、质脆;胃、十二指肠、空肠、回肠、全结肠未发现原发病灶,肠蠕动微弱,无明显扩张及积气积液,胃壁浆膜面散在转移癌结节。全小肠及结肠壁密布散在转移癌结节,0.05一0.2 cm,肝、脾表面散在种植转移癌结节。脾脏与隔面及侧腹壁间隙为转移灶融合固定;膀肤腹腔面呈片状种植转移癌灶,并与盆底腹膜转移灶形成冰冻骨盆,无法分离;阑尾与回盲部及侧腹壁粘连,不完全包裹固定区域见癌结节呈片状种植,阑尾显露部分约2.5cmxl.3cmxl.2cm,僵硬,质硬,组织质感与种植转移癌灶相近,表面粗糙,无发给及坏死穿孔现象,无脓苔,回盲入口无狭窄,肠系膜上血管根部,腹主动脉多发淋巴结增大,约1.8 cm x 1.3 cm x 1.0 cm,质硬,相对固定,无融合。术中快速病理活检结果示大网膜腺癌。最后诊断:阑尾腺癌(primary adenocareino-ma of the appendix, PAM IV期。转入肿瘤内科行FOLFOX6方案噢沙利铂(L-OHP) 120 nig, 2 h ;亚叶酸钙(LV)0.7 g,2 h;5氯尿嚓睫(5-FU) 0.7 g,2 h;5-FU4.25 g,泵入46 h〕化疗4个周期,术后半年死亡。 2讨论     阑尾肿瘤较少见,多为类癌,PAA罕见。认为与阑尾炎症后反复上皮再生有关,发病率低,目前尚无统一的诊疗规范,多见于个案报道,缺乏大宗相关临床研究,缺少特异性的临床症状指征,一般症状似阑尾炎,多以腹痛或右下腹痛为表现图,超过72.5%的患者诊断为急慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿,术前诊断困难,术前若行血CEA,X线钡剂灌肠造影和B超检查,则有可能提高术前诊断率。PAA并发症的多少与病死率呈正相关,有并发症者病死率是无并发症者2一3倍。治疗以手术为主,手术方式有单纯阑尾切除术、右半结肠切除术和姑息肿瘤切除术3种,较好的手术方式是施行根治性右半结肠切除术,可辅助放疗和化疗。但也有人认为对己有腹膜种植的患者行右半结肠切除意义不大。腹腔热疗和化疗有一定效果。而术中探查和冰冻病理检查对于明确诊断和选择手术方式非常重要,另外,右半结肠切除术与阑尾切除术相比,可提高5年生存率,减少复发机会 ; Proulx等认为对于局部浸润者右半结肠手术+术后放、化疗可提高生存率,较好地控制局部复发。     本例起病以中上腹疼痛为主诉,无明显的阑尾炎性症状及体征,这与大多数常见以右下腹痛,表现为阑尾炎症状明显不同,具有较明显的个体差异性,其疼痛部位可能与阑尾癌引起的腹腔转移有关,这极易导致临床医师惯性思维下的诊断偏差,从而忽略阑尾病变的可能性;另外多次腹腔穿刺查腹腔积液虽然也查到CA125和CEA数值偏高,但是一直未找到明确的癌细胞证据;有报道称术前可行B超、胃肠钡餐X线摄片、CT及纤维结肠镜检查,有助于诊断,查阅文献发现很多患者晚期B超或CT扫描可发现右下腹包块但多按阑尾炎包块处理,从而延误病情。本例虽然重点怀疑腹腔肿瘤,并请相关科室会诊,且做过腹部CT,B超、胃镜、肠镜、胶囊内镜等检查,但均未能及时准确地提供确定诊断的依据,内科现有诊疗措施基本用尽,这一方面说明本病确实临床少见,加之目前尚无统一明确的诊断标准,所以要及时正确诊断确有困难;另一方面对于本病临床症状的线索单纯按内科思路反复查找证据,虽有必要但客观上也拖延病程,延误病情,错失最佳治疗时机。转外科剖腹探查手术时才终于明确病因,无奈己广泛腹腔转移,虽经手术及化疗,仍未能有效控制病情而死亡。因此临床应该给予PAA更多的总结和关注,提高对本病的认识,摒弃各自专科的固有诊疗思维模式,加强多学科之间的交流学习,进行多科室及时有效的会诊协作才能尽可能地减少误诊误治以利于早诊断、早治疗,以提高患者的生存率。

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寄生虫病病例误诊1例分析

寄生虫病病例误诊1例分析

- 2013年6月4日 - 技能实践 - 0 条评论 - 3439浏览 阅读更多...

患者:男,46岁,农民,因“反复发作右上腹痛半年余,再发一天,头痛两月”第三次入院。 病史特点: 1.腹痛特点 右上腹痛喜夜间发作,发作时表现为阵发性绞痛,无反射痛,并伴有恶心、腹胀以及后脑部疼痛。无发热、无畏寒、无呕吐、无皮疹。腹痛发作时无肌紧张。 2.查体 生命体征正常,心肺查体未见阳性体征。腹平软,剑突下及脐周压痛,Murphy(-),腹部无跳痛。 3.既往 体健,否认肝炎、结核病史,否认高血压及糖尿病病史,对左氧氟沙星过敏。 4.诊治经过: 起病初:         外院: 肝胆脾胰彩超:胆囊形态正常,壁光滑,囊腔内见絮状强回声光团堆积,后无声影,形态随体位移动,胆囊内所见:胆泥沉积。         上腹CT示胆囊不大,内可见约1.2cm×1.0cm高密度影,胆囊壁增厚,结果示:胆囊结石。血常规未见异常,心电图未见异常。         初次入我院后,行抗感染、解痉治疗,疗效差,患者腹痛仍间断发作,拟于行手术治疗前复查上腹彩超:肝内光点改变。肾脏彩超:双肾小结石。心脏彩超,胸部正位片未见明显异常。MRCP检查未见明显异常,  胃镜检查:慢性浅表性胃炎         肝肾功能、术前五项、凝血功能、电解质无明显异常。取消手术,再次追问患者病中自服用铝碳酸镁、消炎利胆片、山莨菪碱片症状有缓解,根据患者右上腹绞痛性质,给予利胆治疗:硫酸镁、山莨菪碱,并追问病史患者有食用生鱼、生螃蟹、生蛇、生青蛙、生猪肉多年, 多种类的寄生虫感染。故前后分别给予驱虫治疗:阿苯达唑片 0.4,一日一次,口服10天;甲苯咪唑片  0.2  一天两次,口服,疗程4天。服药期间腹痛明显减轻,但反复大便查寄生虫卵均为阴性。 查体:脐周及剑突下腹部压痛较前减轻。 眼底检查:玻璃体轻度混浊          再次复查上腹彩超未见明显异常,头颅MR示:双侧额叶多发脱髓鞘性病变;肺部CT:胸部CT平扫肺内未见明显病变;腰椎CT:腰5骶1椎间盘中央型突出,腰椎轻度骨质增生;肠镜检查:未发现重要异常;血寄生虫抗体全套:血吸虫抗体阴性,肺吸虫抗体阴性,囊虫抗体阴性,旋毛虫抗体阴性。          后于驱虫治疗过程中腹痛再发,急查上腹彩超:肝内光点改变,胆总管内见一长约16mm,粗约2mm的条状稍高回声:考虑蛔虫。         初次我院行驱虫治疗达两周后患者腹痛好转出院。期间在上级医院再次完善寄生虫抗体全套为阴性,及行腰穿:脑脊液蛋白 206mg/L,脑脊液实验室及常规检查未见异常。         后于一个多月后再次行驱虫治疗吡喹酮,使用吡喹酮 84mg/kg,疗程10d。治疗后腹痛明显缓解。         后于4个月由于脐周疼痛再发并伴有阵发性头痛5天入院,,再次入院行查头颅MR示:双侧额叶多发异常信号,增强扫描病灶未见强化,考虑双侧额叶多发缺血灶。胃镜示:慢性出血性胃炎伴胆汁反流;复查肝胆脾胰彩超未见明显异常,胆总管近端内径约3.5mm,门静脉不宽。血沉16mm//h, 复查肝肾功能及血常规未见异常,尿常规未见异常,再次请神经内科会诊,行腰穿,查脑脊液常规加生化示:无色 清亮, 无絮状物,无凝块,细胞计数 2个/mm3,GLU 4.26 mmol/L ,脑脊液蛋白 413.6mg/L, CL109mmol/L,脑脊液24 小时薄膜试验阴性。吡喹酮驱虫吡喹酮 84mg/kg,疗程10d。治疗后腹痛及头痛消失。         综上所述根据患者特殊饮食史,考虑该例患者考虑有多种类的寄生虫感染,针对腹痛特点,及常见寄生虫感染中蛔虫寄生于小肠,并具有钻孔习性、喜碱厌酸的特点,并于驱虫过程中腹痛再发,考虑驱虫药剂量不当致蛔虫激惹,急诊彩超发现胆总管条状稍高回声,考虑蛔虫,故有间接证据证实患者有寄生虫感染。对反复发作的腹痛病例,重复做超声检查可以显著提高诊断准确率。         有特殊饮食史的患者,特别是广大农村群众,有特殊饮食史的患者,通常不会自认为自身的饮食习惯很特殊,针对这部分由不洁饮食史的群众要详细询问病史对诊断及治疗有决定性的作用。         考虑寄生感染的患者尤其考虑胆道蛔虫症行急诊彩超检查,阳性率较平诊腹痛缓解时行上腹彩超阳性率高。         针对临床考虑寄生虫感染的患者特别有特殊饮食史的患者,大便找寄生虫卵阳性率低,血寄生虫抗体无阳性发现,慢性寄生虫感染,尤其合并多寄生现象存在免疫逃避。寄生虫感染的患者考虑到广谱驱虫药物对幼虫、虫卵的消灭不彻底,必须重复驱虫。

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肺淋巴瘤样肉芽肿病误诊1例分析

肺淋巴瘤样肉芽肿病误诊1例分析

- 2013年6月3日 - 技能实践 - 1 条评论 - 3318浏览 阅读更多...

主题词:肺疾病/ 诊断; 淋巴瘤样肉芽肿病/ 诊断;误诊 对肺淋巴瘤样肉芽肿病误诊1例分析如下。 1 病历摘要 男,25岁。以发热、咳嗽10个月, 左胸部、颈部疼痛月余于2008年12月27日入住永城市人民医院呼吸科。患者2008年02无诱因出现发热,体温最高达39.8  , 发热多于午后, 可于晚上或次晨自行缓解,或于服药后缓解。伴咳嗽,咳少量白痰, 纳差、乏力、盗汗, 无胸痛、胸闷。于200805到北京胸科医院就诊, 支气管镜检未见异常,气管镜灌洗液查抗酸杆菌阴性, 查癌细胞阴性,考虑肺结核。给予四联抗痨治疗, 服药不到1个月,因白血球( 淋巴细胞) 严重减少而停用。于2008年09月初到郑州胸科医院就诊,查胸部CT 见左上肺块状阴影, 行肺穿刺活检示:倾向于肺淋巴瘤样肉芽肿,建议免疫组化检查。病理切片送郑州金域检验疑难病理会诊中心确诊: 淋巴瘤样肉芽肿~ 级, 未住院治疗。200809末到北京解放军总医院就诊,复查胸部CT示:左上肺炎性病变可能。行左肺穿刺活检示: 慢性肉芽肿性炎,不除外结核。查CRP: 5. 4mg/dl, ESR: 109 mm/ h, CD68( + + + ) , P63( - ) , SMA: CD34( - ) , CD34( - ) , CD20( + ) ,CD30(+ ) ,给予四联抗痨治疗。服药1个月, 因白血球( 淋巴细胞) 严重减少而停用2008年10月发现有颈背部包块, 颈部及左胸疼痛, 在当地永煤医院就诊, 给予抗生素应用效差。于2008年11月到徐州医学院附属医院(徐州二院) 就诊,查CRP63mg/ L, ESR101 mm/h, ANCA( - ) , 特异性烯醇化酶NSE59.01ng/ ml。肝功能结果示: GOT 138. 0U/L, GPT 124U/L,GT 257U/L, TP 69. 3g/ L, ALB32. 0g/L, GLB37. 3g/ L, A/G0. 86, LDH630U/ L, 淋巴细胞亚群检测CD4+1,CD8+47, CD4+/ CD8+0.02, 艾滋病不除外。颈淋巴结穿刺病检:涂片见大量坏死成分极少数炎症细胞, 提示炎症( 结核可能), 患者随之先后到河南疾控中心、北京地坛医院就诊, 艾滋病不能确诊,建议3个月后复查。20081227入永城市人民医院呼吸科。查体:神志清晰, 精神差。营养不良, 轻度贫血貌,颈部触及多发肿大淋巴结,花生米至杏核大小, 质地硬, 活动度差,有触痛。右颈背部触及一蛋黄大小肿块, 质地硬, 活动度差,有触痛。上胸壁可见两处皮肤结节,蚕豆大小, 色暗红, 质 硬,触疼, 突出皮面,不活动。右股内侧触及一包快,蛋黄大小,质地硬,活动度差,有触痛。左下胸部压疼,叩诊实音, 呼吸音消失。HR92次/ min, 律齐。腹软无压疼, 肝脾肋下未触及。辅查血常规: WBC5. 97109/L, NE0. 828, EO2. 0%, Hb100g/ L,L 0. 079, PLT 410109/ L, ESR115mm/ h;肝功能结果示: GOT 179 U/L, GPT 201 U/ L, HBSAg( - ) , HCV( - ) ;胸片示左侧胸腔积液。胸部CT 检查结果示: 左下肺部肉芽肿样病变, 与原片相比胸水增多, 心包积液, 肺部肿块增大,淋巴结肿大。股内侧包块穿刺活检病理结果示: 非霍奇金淋巴瘤。患者淋巴瘤多脏器浸润,…

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