甲状腺功能减退症误诊1例分析

主 题 词:甲状腺功能减退症, 诊断,误 诊 病历摘要        男，42岁。嗜烟酒20 年。既往有高血压病、高脂血症病史2年。服辛伐他汀5个月余。3个月前。患者自觉乏力。舌根僵硬。舌体肥大。言语不如以前流畅。四肢肌肉僵硬，尤其双手掌肌肉变厚。曾在北京某医院神经内科就诊。行颅脑核磁共振检查。发现多发缺血性小病灶，考虑为脑梗死。按脑梗死治疗20d余，全身乏力加重，四肢酸软。獭于活动。偶有胸闷、气短，化验CK 530(正常25-200) U/L。CK iMB 48(正常0-25) U/L。LDH 480(正常100-240) U/L。考虑口服辛伐他汀导致横纹肌溶解。故停服辛伐他汀。1个月后患者症状进一步加重。厌食、纳差、腹胀、便秘，经常胸闷、气短、心悸，体重增加、水肿，全身无力、酸痛，头晕、思睡、怕冷、注意力不集中。查体发现:全身私液性水肿、表情淡漠、轻度贫血貌、脉缓、心音低钝。复查CK 2 129 U/L。CK-MB 57 U/L， LDH 834 U/L。AST 189(正常0-45) U/L。TnI0.005(正常0-0.034) ng/I。。化验甲状腺功 能:T3 0.15(正常0.6 - 1.81) ng/ml。 T4 2.93(正常4.5-12.9) ug/dL FT3 0.24(正常2.3 - 4.2) pg/ mL, FT4 0.48(正常 0.89一1.76) ng/dL TSH 60.0(正常0.55-4.78) uIU/ml。。血常规:WBC 10.02X109/L。RBC 2.58X1012/L， Hb 92 g/L。心电图:大致正常。诊断甲状腺功能减退症。给L-甲状腺素钠、速力菲、叶酸、维生素B12等治疗，病情逐渐好转。 2. 1概述 多项研究显示:他汀类药物有导致横纹肌溶解的不良反应.可引起肌酶的升高川，停服后肌酶会逐渐降至正常水平。而该患者停服辛伐他汀1个月后.肌酶反而显著上升，并出现厌食、纳差、腹胀、便秘，经常胸闷、气短、心悸，体重增加、水肿.全身无力、酸痛.头晕、思睡、怕冷、注意力不集中等症状.考虑肌酶升高非口服辛伐他汀所致.怀疑为甲状腺功能减退症。于是化验甲状腺功能，结果进一步确诊为甲状腺功能减退症。甲状腺功能减退症引起肌酶升高.可能是由于甲状腺激素减少，酸性粘多糖及糖蛋白在全身组织沉积.包括心肌在内的全身肌肉均可引起间质水肿.肌张力减退，肌纤维肿胀变性.严重者肌纤维断裂、坏死，导致肌酶自细胞内滋出:2]。另外甲减时心肌细胞肌浆网Ca" -ATP酶活性严重受损C3].导致胞浆网Ca2+超载.造成心肌细胞损伤.肌酶自细胞内溢出.因此化验血清肌酶升高。 2.2误诊原因 甲减的隐匿性和症状的非特异性造成了诊断的困难;(2)对甲减的早期不典型表现未能认真分析.而被患者的舌根僵硬，言语不畅等临床表现及大医院的一些辅助检查如颅脑核磁共振误导为脑梗死;(3)甲减进展过程中CK增高.被口服辛伐他汀的不良反应所混淆，停服后又未能及时复查.导致延误治疗1月余;(4)临诊时以偏概全、经验不足、思维狭隘(5)未能及时化验甲状腺功能。 2.3误诊预防 首先要加强对该病的认识.尤其是发病初期。对引起肌酶增高的可能病因做全面系统的分析，并进行必要的的化验检查.该及时复查者要及时复查，密切观察病情变化，杜绝凭空想象、主观腿断。