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病例分析对医学生临床思维培养的重要性

病例分析对医学生临床思维培养的重要性

- 2014年5月9日 - 医学动态 - 1 条评论 - 6320浏览 阅读更多...

  诊断学是一门将医学基本理论、医学基本知识以及医学基本技能相结合,并对疾病进行诊断的学科,其实培养医学生各个临床医学科学的基础课程,能够有效提高医学生的临床思维能力[1]。诊断学主要是由两个部分组成,一为实验诊断,二为物理诊断。在本次研究中选择我校2010级医学专业的100名学生随机分为两组,观察组和对照组,每组各50例。在观察组中的学生中采用典型病例的教学方法,而对于对照组中的患者采取传统教学方法,观察对比两组学生的各项医学成绩。现将研究结果总结报告如下。    1资料与方法    1.1一般资料选择我校2010级医学专业的100名学生随机分为观察组和对照组,在观察组中的50名学生中,男26名,女24名,在对照组中的50名学生中,男27名,女23名。两组学生的性别、原有学习基础等之间的差异没有统计学意义,P<0.05。    1.2方法在对照组中采用传统的常规教学方法,在观察组中采用典型案例教学方法,具体如下:    1.2.1调整试验判断的课程安排将观察组中学生的课程安排减少血、尿、便三大常规和骨髓检查的实验小课,并且增加了2个单元时间的典型案例教学。    1.2.2编写案例对所有观察组中的学生编写6-12个典型案例。这些典型的案例为常见病和多发病,并且都具有比较典型的症状和体征以及相应必要的实验室检查结果。    1.2.3教学方法学校对于参加诊断学案例的教师进行集中培训,其主要需要对学生教学的内容有以下四点:①结合学生所学的常见疾病症状,从具有典型症状的病例开始,对于患者产生相应症状进行分析和判断,从而增强症状学的相应理解和进一步掌握,逐步掌握对于疾病的诊断和鉴别诊断临床思维方法。②结合医学基础知识,解释患者比较典型的症状和体征。③结合相应的物理诊断的相关内容,并且针对具体的典型病例,启发学生应该在患者进行相应的检查时会有哪些意外体征的发现。④根据具体的典型病例,提问学生还需要进行的试验检查和辅助检查,检查的结果应该怎样判断。    1.2.4评估考核方法采取6次测验的方式,来对所有学生的病例考核成绩、平时考核成绩、标本考核成绩、体格考核成绩、理论考核成绩、病例分析考核成绩以及总成绩进行考核。总成绩分为100分,具体评分如下:平时考核成绩总分为5分,考核成绩总分为9分、体格检查考核成绩的总分为20分、标本考核成绩的总分为6分,理论知识考核成绩的总分为60分。其中在理论知识考核的成绩分数中,病例分析题有18分,主要是通过这类试题来增加学生的临床思维能力以及分析检查结果的能力。对观察组中的学生采取问卷调查的方法来收集学生对于案例教学的意见,从而全面了解学生案例教学的评价。案例教学的评价有“很好”、“好”、“一般”、“差”三种选项。    1.3统计学方法使用SPSS11.0统计软件,数据用χ±s表示,观察组与对照组比较应用配对t检验,观察组和对照组之间的比较使用方差分析。P0.05为差异具有统计学意义。    2结果    2.1两组学生的成绩对比实验组学生的理论考核成绩、病例分析考核成绩以及总成绩都明显优于对照组中学生的成绩,两组之间的差异具有统计学意义,P<0.05。而两组学生之间的病例考核成绩、平时考核成绩、标本考核成绩以及体格考核成绩之间的差异没有统计学意义,P<0.05。    2.2问卷调查结果在所有的60名学生中有效收回问卷58份。调查结果表明:学生对案例教学评价“很好”的有48名,占总学生数的82.76%,学生对案例教学评价“好”的有7名,占总学生数的12.07%,学生对案例教学评价“一般”的有3名,占总学生数的5.17%,没有评价“差”的学生。    3讨论    近年来医疗技术在不断的发展,新的诊断技术也不断更新,与此同时新的实验设备也不断应用于临床,检查的项目也不断增加。所以现如今需要更新传统的诊断教学内容和教学方法,这样才能够更好的推动医学的发展。    在研究的过程中遇到了以下四个问题:①师资力量缺少。从事实验诊断教学的老师大多是临床的内科医师,还有部分是检验科的技师,但是检验医师从事实验诊断教学的却非常少。所以需要培养出一批不仅具有很好的理论基础还具有很好的实验经验,能够熟练检验、懂临床的高素质教师队伍,这是有效提高诊断学教学的重要之处[2]。②教学内容滞后。近年来医疗诊断技术在不断在不断迅速发展,针对各种疾病所采用的新的诊断方法和设备在不断更新,所检测的项目也不断增多,但是实验诊断教学内容却并没有改变多少,很多实验内容和方法在临床的应用中早已被淘汰,这样教学的内容与实际临床情况有了很大的不同和滞后[3]。③实验诊断内容老套陈旧。历年来学校的实验诊断教学内容都没有改变过,任然为老套的教学内容,对于临床免疫学、临床化学以及临床微生物学都基本上没有涉及到,同时实验的设备也与临床检验设备有很大的差距,临床检验设备大多为自动化的设备,而实验诊断的设备依然是比较落后的设备。    对于以上多种问题可以采取以下四点方法来解决:①在医学院中开设医学检验专业,这样才能够从根本上解决诊断学专业教师匮乏的问题。②可以采取媒体教学和录像播放的方法,这样不仅能够生动形象的展示出实验的过程和方法,也能够快速的展示出实验的结果,更加直观[5]。③在理论课上采取真实案例来引出课程的内容,从而激发学生的思考,进一步培养出学生的临床思维能力。    医学教育的主要目的为培养出合格的临床医师,对医学生的主要教育目的是培养其临床思维和判断能力,所以在本次研究中采取了多项体格检查判断教学研究,主要是培养起临床技能,锻炼临床思维。典型的案例教学能够将医学生关于诊断学与基础医学、临床医学想联系起来,使得诊断学前后的教学内容能够前后呼应相连,这样才能够有效提高医学生的临床思维能力。    总而言之,对于开展案例教学,采取病例分析的方法能够有效提高医学生对于物理诊断和实验诊断内容的连通和完全理解,有效提高医学生的临床思维能力,并且提高了诊断学的教学质量,具有比较重要的意义。 

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临床病例分析诊断公式

临床病例分析诊断公式

- 2014年3月28日 - 病例讨论 - 0 条评论 - 3321浏览 阅读更多...

呼吸系统: 老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肥总量>40%————————————————COPD 反复发作(咳喘或咳嗽),满布哮鸣音+过敏 哮喘可自行缓解,或使用皮质激素,氨茶碱等缓解————————支气管哮喘 中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟————肺癌 青年+长期低热盗汗+咯血————————————————————肺结核 胸腔积液 老年+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失,叩诊浊音————恶性胸腔积液 年青+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失,叩诊浊音————结核性胸腔积液 呼吸衰竭 病程短+PaO2<60mmHg————————重症肺炎诱发的 I 型呼衰 长期肺病+缺氧+PaO2<60mmHg 和 PaCO2>50mmHg————COPD 所致的 II 型呼衰 胸部闭合性损伤:张力性气胸+血胸+肋骨骨折 胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失————张力性气胸 胸部外伤史+气管偏移+叩诊鼓音+胸片肋膈角消失,弧形阴影————血胸 胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折 循环系统 头晕心悸+血压>140/90mmHg——————高血压(注意写明分级和危险度) 心律失常 第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短促————房颤 突发突止———————————————————室上速 心律规则+心率 40 次/分——————————三度房室传导阻滞 冠心病 阵发性胸骨后痛——冠心病 疼痛<30 分钟,硝酸甘油可缓解,ST 段水平下移——————心绞痛 疼痛>30 分钟,硝酸甘油不缓解,ST 段弓背向上————心梗 心衰 心排量减低+肺循环淤血——慢性左心衰(心源性哮喘,呼吸困难) 心排量减低+体循环淤血——慢性右心衰(颈静脉怒张,肝大,腹水,双下肢水肿) 急性肺水肿————————急性左心衰(咳粉红色泡沫痰) 注:心梗(KILLIP 分级)和心衰(NYHA 分级)分级要牢记! 心脏瓣膜病 隆隆样舒张中晚期杂音,伴震颤,心尖区第一音亢进和开瓣音————二狭 全收缩期吹风样高调一贯型杂音,第一心音减低——————————二闭 递增—减低型喷射性收缩期杂音,沿颈动脉传导,伴收缩期震颤———主狭 递减型叹息样舒张期杂音————————————————————主闭 休克,结核性心包炎 血压降低,脉搏增快,四肢发凉——休克(只要血压低于 90/60,均要加上休克诊断) 低热盗汗+心前区症状————结核性心包炎 消化系统疾病 反酸烧心+胸骨后痛————————胃食管返流 胃炎 不洁饮食/NSAID+上腹不适或隐痛+黑便————急性胃炎 上腹不适+嗳气恶心——————————————慢性胃炎 注:无论急性还是慢性均是无周期的疼痛。 消化性溃疡 周期性饱餐痛————胃溃疡 周期性饥饿痛,夜间痛————十二指肠溃疡 溃疡性结肠炎 左下腹痛+黏液脓血便+肠镜提示黏膜颗粒状——溃疡性结肠炎 肛门直肠良性病变 内痔——无痛+鲜血便 外痣——无痛+鲜血便+痔核 肛裂——便时便后两次疼痛+肛裂口,或者肛裂三联征 肛周脓肿——肛周疼痛+局部刺激征+发热 肝病史+门脉高压(脾大,腹水,蜘蛛痣)+B 超肝脏缩小————肝硬化 胆石病,胆道感染 右上腹痛+墨菲征+有无黄疸——胆石症 Charcot 三联征(右上腹痛+寒战高热+黄疸)——急性胆管炎 Reynolds 五联征(三联征+血压下降+神经精神症状)——急性化脓性梗阻性胆管炎 AOSC 饱餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶升高——急性胰腺炎(重型,轻型) 急腹症 转移性右下腹痛+麦氏点压痛——急性阑尾炎 消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征+腹部平片膈下游离气体——消化道穿孔 痛,吐,胀,闭——肠梗阻 消化系统肿瘤 进食梗咽(早期),进行性吞咽困难(中晚期)——食管癌 老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大——胃癌 老年人+腹部隐痛+左或右侧腹包快+大便性状改变——结肠癌 青年或老年+脓血便+直肠刺激征——直肠癌 肝病史多年+右上腹痛+肝大+右上腹压痛,肿块硬——肝癌 老年人+无痛性黄疸+胆囊无痛性肿大+梗阻性黄疸的二便——胰腺癌 腹部闭合性损伤 腹部外伤史+腹腔内出血(血压降低)——脾损伤 腹部外伤史+严重腹痛(腹膜刺激征)——肠破裂 腹部外伤史+血压下降+腹膜刺激征——肝破裂 腹部/腰部外伤史+血尿——肾损伤 腹外疝 幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊——腹股沟斜疝 老年男性+腹股沟区半球形包块+不进入阴囊——腹股沟直疝 40 岁以上妇女+股区包块+不进入阴囊+肠梗阻——股疝 传染病学 甲肝——抗 HAV 阳性 乙肝——抗 HBV 阳性 丙肝——抗 HCV 阳性 不洁饮食+腹痛腹泻+脓血便+里急后重————细菌性痢疾 冶游史+HAV 阳性————艾滋病 泌尿系统疾病 肾炎 青年人+病前链球菌感染史+肾炎综合征+C3 下降+ASO 升高+血尿————急性肾炎 蛋白尿+水肿+高血压大于 1 年——————————慢性肾炎 尿路感染 女病人+膀胱刺激征+发热+肾区叩痛+脓尿————急性肾盂肾炎 女病人+膀胱刺激征——————急性膀胱炎 尿路结石+反复膀胱刺激征+静脉肾盂造影+肾小管损害————慢性肾盂肾炎 肾衰竭 多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐(Scr)升高——————慢性肾衰 尿路梗阻 阵发性绞痛+血尿——————尿路结石 老年男性+尿频+夜尿增多+进行性排尿困难——————前列腺增生 血液系统疾病 女人月经过多/男人庤出血+贫血+骨髓红系增生活跃(肝脾淋巴结不大)——缺铁性贫血 贫血+出血+感染+三系减少,增生衰竭————再障 贫血+Coombs 试验阳性————溶血性贫血 出血+骨髓巨核细胞增多+PLT 减少————ITP 贫血+出血+感染+骨髓增生活跃(原始细胞大于 30%)+肝脾淋巴结肿大——白血病 甲状腺疾病 女性+高代谢(发热多汗心悸,易激动,手颤)+突眼+甲状腺肿大——甲亢 甲状腺肿块+B 超结节(无甲亢高代谢征)——甲状腺肿瘤 糖尿病 三多一少症状+血糖诊断标准(空腹>7.0,随机>11.1mmol/L) 风湿性疾病…

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便血缘于十二指肠静脉曲张一例

便血缘于十二指肠静脉曲张一例

- 2014年1月28日 - 技能实践 - 4 条评论 - 2668浏览 阅读更多...

患者女,自2012年开始便血,在当地医院进行了内科和输血治疗后未见好转,身体状况越来越差,不久前住进我院内窥镜中心。 初步检查发现,患者有肝硬化。一般来说,由于肝硬化可导致门静脉压力增高,当门静脉或肝静脉阻塞后会加剧门静脉高压,导致已曲张的食管、胃底静脉破裂出血,引起上消化道出血。可是内镜检查过后,医生发现该患者并非上消化道出血。究竟便血从何而来呢?经张文辉主任仔细检查并分析后发现,该病人十二指肠的降部有可疑团块,最终确诊为十二指肠静脉曲张。医生为其实行了十二指肠降部静脉曲张组织黏合剂栓塞术后,患者不再便血,血红蛋白逐渐恢复正常。 十二指肠出现静脉曲张比较罕见。由于十二指肠静脉血流丰富、位置特殊,一旦出血,很容易造成止血困难,使患者陷入休克,并导致死亡。据国内相关文献报道,从2000年至今,十二指肠静脉曲张病例仅有26例。在这26例中,只有4例采取手术治疗。在随访的其他11位患者中,有两位因静脉曲张破裂造成出血死亡。

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高血压性心脏病病例1例

高血压性心脏病病例1例

- 2013年11月8日 - 技能实践 - 2 条评论 - 9123浏览 阅读更多...

病例介绍 现病史 患者男性,49岁。1个月前无诱因出现胸闷、气喘,多在夜间发作,每次持续约1小时,可自行缓解。胸部CT 显示:两上肺尖条索状高密度影,两侧胸腔积液;胸部B超显示:双侧胸腔积液;心电图显示:窦性心律,左心室肥大,左房负荷增重,部分导联T波改变。为进一步诊治收住院。患者无头晕、乏力、胸痛、心悸、咯血等症状,食纳及精神尚可,二便正常。 既往史、个人家族史 患者糖尿病史3~4年,否认高血压病史、传染病史、血吸虫疫水接触史及工业粉尘、放射性物质接触史,有磺胺类药物过敏史,否认其他食物、药物过敏史,否认吸烟、饮酒嗜好。患者母亲有糖尿病史,父亲有高血压、冠心病史。 入院后检查 一般情况 体温36.5 ℃,脉搏107 次/分,呼吸18次/分,血压140/110 mmHg。神清,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺未及肿大。两下肺呼吸音稍低,未及明显干湿公式音。心界扩大,心前区无异常隆起,心率107 次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音。腹部无异常,移动性浊音阴性。双下肢不肿,病理反射未引出。 实验室检查 甲状腺功能未见异常。血色素水平未见异常。血生化检查显示低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.73 mmol/L(对于糖尿病患者此值略高); 其他指标基本正常。脑钠肽(NT-proBNP)1013 ng/L,心肌肌钙蛋白I(cTnI)阴性,肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白水平未见异常。甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原-199、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶及糖链抗原-724水平均在正常值范围内。患者血糖控制情况良好。 影像学检查 B超结果提示:脂肪肝,胆胰脾未见明显异常。心脏二维超声提示:左房左室增大[左房内径(LAD)50 mm;左室收缩期内径(LVDs)51 mm;左室舒张期内径(LVDd)66 mm],心功能不全,轻度二尖瓣关闭不全,轻度主动脉瓣关闭不全。动态心电图提示:窦性心律,室早伴非持续性室速,偶见非持续性房速,间歇性T波低平。双源CT提示:左心室增大。 诊断 高血压性心脏病失代偿期早期。 治疗方案 培哚普利4 mg qd,苯磺酸氨氯地平5 mg qd,琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg qd,呋塞米20 mg qd,螺内酯20 mg qd,盐酸二甲双胍片0.5 g tid,盐酸曲美他嗪20 mg tid,阿托伐他汀10 mg qd。 患者出院前血压为130/90 mmHg,培哚普利加至8 mg qd,琥珀酸美托洛尔缓释片加至95 mg qd。 患者出院后琥珀酸美托洛尔缓释片分次加量至190 mg qd,余药用量不变。 随访情况 经过上述治疗,患者血压水平达标。出院3个月后,左室大小基本恢复。6个月后,心脏射血分数值正常。2年后,左房室内径大小正常(LAD 35 mm;LVDs 31 mm;LVDd 48 mm)。 病例讨论 交感神经系统过度激活在高血压的发生、发展过程中扮演着重要角色。肾交感神经传入纤维的过度激活,可增强中枢交感神经系统的活性,使全身交感神经活性亢进、肾上腺素释放增加,导致高血压的维持和进展。交感神经系统的激活早于肾素-血管紧张素系统(RAS) 激活。儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用主要通过β1受体通路介导,β受体阻滞剂可通过抑制交感神经过度激活发挥心血管保护作用。 已有临床证据表明,β受体阻滞剂(美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔)可用于过去或现在有心衰症状,伴有左心室功能下降、无禁忌证、且病情稳定的患者。 美托洛尔随机化干预慢性心衰患者研究(MERIT-HF)结果显示,美托洛尔缓释片较安慰剂使患者死亡率显著降低34% (P=0.062)(Lancet 1999,253:2001)。目前,临床使用琥珀酸美托洛尔缓释片的治疗目标为患者心率达标或用量达到药物靶剂量(190 mg/d)。 心室肥厚患者的心电图诊断也是近年来得到广泛关注的热点之一。发表于《美国心脏病学杂志》(Am J Cardiol 2012,4:587)的一项研究指出,有多种疾病可导致患者出现心室肥厚。研究者详细阐述了如何通过心电图对法布里病、高血压性心脏病、脑淀粉样血管病、主动脉瓣狭窄以及肥厚性心肌病进行协助诊断,具有非常重要的临床意义。 (讲者:南京医科大学第一附属医院 徐东杰)

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鼻腔恶性黑色素瘤术后复发1例

鼻腔恶性黑色素瘤术后复发1例

- 2013年9月15日 - 医学动态 - 3 条评论 - 3466浏览 阅读更多...

病例简介 患者女性,56岁。 2009年8月 因右侧鼻塞行鼻内镜检查示鼻腔内肿瘤,取活检病理示恶性黑色素瘤。 2009年9月4日 行全麻下右鼻内镜术,术中将肿瘤大部切除。术后建议患者行放疗及免疫治疗,但因患者抑郁症复发未行治疗。 2010年6月 患者再次出现鼻塞,少量鼻衄,右侧眼球外凸,视物模糊。复查CT示病变复发,因病灶较大,难以完整手术切除,来我科就诊。 入院检查 查体 右眼球外凸,外斜视,内收受限,右眼视力下降。 鼻窦CT 2010年6月22日 右鼻肿瘤术后;双侧鼻腔、筛窦软组织肿块占位,广泛侵犯右后鼻孔、鼻咽腔、右眼眶、双侧蝶窦前壁等,与2010年3月复查比较,肿块明显增大;双侧多发鼻窦炎(图1)。 诊断 鼻腔恶性黑色素瘤术后复发。 治疗及疗效 新辅助治疗 2010年6月至8月 患者在我科行鼻腔及副鼻窦病灶放疗,对靶区双侧鼻腔、筛窦、蝶窦、右侧上颌窦、鼻咽部行调强适形放疗(IMRT),治疗至50 Gy/25次后,针对残余病灶加量至54 Gy/27次。 同步吉西他滨+重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)+白介素-2(IL-2)生物治疗,具体用药为:吉西他滨 1.4 g,d1,8; rhGM-CSF 75 μg,1天2次; IL-2 100万IU,1天1次,d4~7,d11~14。治疗期间骨髓抑制Ⅰ度,口腔黏膜炎Ⅱ度,经对症处理后好转。 放疗1个月后复查CT,提示除右侧筛窦有残留病灶外,其余部位病灶完全消失(图2)。患者视力恢复正常,右眼球回位,无远处转移。 手术 耳鼻喉科为患者行右侧筛窦残留病灶手术切除,患者术后恢复好,达到完全缓解。 术后 患者因经济原因,未再继续行生物化疗。半年后出现肝转移,但原发病灶未再出现复发。 MDT讨论 根据2010年第7版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南,此患者恶性黑色素瘤的分期为T4aN0M0,Ⅱb期,治疗原则是以手术为主辅以放疗、免疫治疗等。 此患者为头颈部黏膜相关的恶性黑色素瘤,由于解剖关系的影响,患者就诊时肿瘤已广泛浸润,累及筛窦和右侧眼眶,导致患者视力下降及眼球移位。 有文献报告,头颈部恶性黑色素瘤与皮肤恶性黑色素瘤的生物学行为稍有不同,对放射敏感性高于皮肤恶性黑色素瘤。因此考虑到患者眼球功能保护的问题,经多学科讨论,并与患者及家属充分沟通,建议先行新辅助治疗,而后根据肿瘤退缩情况决定是否行手术治疗。 新辅助放疗 原放射治疗所包括的预防区范围为双侧鼻腔和副鼻窦,后程根据肿瘤残存情况,加量至54 Gy/27次,此剂量的设定是为了保护眼睛,不引起严重的放射性视神经及眼晶体等的损伤,但对于可见肿瘤,此剂量远远不够。新辅助治疗后,肿瘤明显缩小,大大减小了手术难度和创伤,因此可通过手术切除新辅助治疗后残留病灶,从而达到完全缓解。 生物化疗 恶性黑色素瘤一直被认为是化疗抵抗的肿瘤,化疗一般用于中晚期患者的姑息治疗,而作为辅助治疗的疗效尚有待临床进一步证实。常用的化疗药物有达卡巴嗪(DTIC)、替莫唑胺(TMZ)、福莫司汀、顺铂(DDP)、卡铂、紫杉醇等,但有效率仍不理想。 研究表明,吉西他滨+GM-CSF+IL-2在结肠癌、恶性黑色素瘤等多种肿瘤的治疗中,通过调节免疫细胞的活性发挥明显的抗肿瘤作用。本例患者即采用这种生物化疗的思路,与放疗同步,患者耐受性良好,且疗效显著。 恶性黑色素瘤是高度恶性的难治性疾病,主要治疗手段为根治性手术切除、辅助放疗及免疫治疗等,但仍然非常容易复发转移,且再程治疗效果差。原发于头颈部黏膜恶性黑色素瘤占全身恶性黑色素瘤的22%~32%,较皮肤恶性黑色素瘤侵袭性强、恶性度高、易误诊、预后差。头颈部黏膜恶性黑色素瘤最常见于鼻腔、鼻窦,约占69%左右,其次是口腔和喉。在治疗上其不同于皮肤恶性黑色素瘤的一个特点是由于解剖位置复杂,难以采取扩大根治术,而往往只能采取姑息性手术及术后放化疗及免疫治疗。 本例患者治疗的亮点是多学科讨论,患者初诊时根据其疾病特点、肿瘤生长部位及范围,参考美国NCCN指南,按照循证医学证据个体化地制定患者的治疗方案,发挥各专业的特长,使患者获益。患者经过新辅助放疗及生物化疗,鼻腔副鼻窦肿瘤明显缩小,仅残留部分筛窦病灶,而此部位恰好可以采取手术治疗,从而达到完全缓解。 ■评论 头颈部黏膜恶性黑色素瘤治疗新思路 在头颈部黏膜恶性黑色素瘤治疗中,手术依然有重要地位。但由于解剖位置特殊,不易早期发现,患者就诊时多肿瘤较大,浸润广泛,且周围毗邻重要的组织结构,不易行扩大根治术。近年来靶向治疗也取得了一定疗效,但由于费用昂贵,尚无法广泛使用。因此,综合治疗至关重要。 辅助治疗 在我国,该疾病采取手术+辅助治疗的占绝大多数。但大多数患者常无法采取根治性手术治疗。即便术后行辅助放化疗、免疫治疗等,由于其治疗敏感性较差,残留病灶仍有可能无法控制;且由于肿瘤生长迅速,围手术期即有可能发生肿瘤转移。因此,对于无法采取扩大根治术的患者,必要时可行新辅助治疗。 新辅助治疗 对于肿瘤较大、浸润范围广泛的患者,新辅助治疗可能更具有如下优势:手术前肿瘤血供较好,放化疗敏感性较高,且不良反应较小;可在术前对远处微小转移灶给予治疗,从而可能减少远处转移的风险;可使部分患者肿瘤缩小,达到降期的目的,从而增加手术成功率。 当然,新辅助治疗也有其弊端,如肿瘤对新辅助治疗不敏感,部分患者出现肿瘤进展,从而失去手术机会。因此,应与患者及家属充分沟通,谨慎选择治疗。 截至目前,我院已采用新辅助放疗+生物化疗联合手术治疗头颈部恶性黑色素瘤患者3例,均成功降期,既保留了器官功能,又达到很好的肿瘤控制,目前均在随访中。 生物化疗 肿瘤生物化疗是生物治疗和化学治疗联合应用于 肿 瘤 的 全 新 综 合 治 疗 模 式,目前在恶性黑色素瘤的治疗中占有重要的地位。 多项研究表明,吉西他滨+GM-CSF对进展期结肠癌、淋巴瘤、非小细胞肺癌、乳腺癌和卵巢癌等具有免疫调变作用。加入IL-2等诱导免疫应答的细胞因子,发挥协同作用。而且大量的临床前期和临床研究已证明,IL-2本身具有抗肿瘤活性,大剂量IL-2已于1998年被批准用于治疗转移性恶性黑色素瘤。这种生物化疗方式经济、不良反应小、疗效明显,可作为进一步研究的方向。

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病例分析        2013年1月16日

病例分析 2013年1月16日

- 2013年3月16日 - 技能实践 - 3 条评论 - 4661浏览 阅读更多...

病例             男,65岁李某。现病史:死者生前患高血压二十多年,半年前开始双下肢发凉,发麻,走路时常出现阵发性疼痛,休息后缓解。近一个月右足剧痛,感觉渐消失,足趾发黑渐坏死,左下肢逐渐变细,三天前生气后,突然昏迷,失语,右半身瘫,渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。   尸检所见           老年男尸,心脏明显增大,重950g,左心室明显增厚,心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑,有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉,管壁不规则增厚,有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨   论   1、有哪些病变? 2、右足发黑坏死的原因是什么? 3、左心室肥大,扩张及左下肢萎缩的原因类型是什么? 4、死亡原因是什么?               参考答案 1、①心脏增大,左心室增厚,心腔扩张(高血压心脏)②主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑,散在大小不等黄白色斑块,右胫前动脉及足背动脉壁不规则增厚,左股动脉及胫前动脉不规则黄白色斑块(动脉粥样硬化)。③右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚,有处管腔阻塞(动脉粥样硬化伴血栓形成),右足趾变黑、坏死(梗死、坏疽)。 左下肢肌肉变细(缺血性萎缩)。左大脑内囊大片出血(脑出血)。 2、动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→坏疽 3、(1)高血压→左心室克服外周阻力→代偿肥大扩张(2)缺血性萎缩 4、脑出血。

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