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美国医疗救助扩展计划实施评价

美国医疗救助扩展计划实施评价

- 2016年7月21日 - 医学动态 - 18 条评论 - 4518浏览 阅读更多...

  1912年,美国第26届总统西奥多·罗斯福在谋求连任的竞选中提出了“建立全民医保体系”的构想,成为该议题首次露面。直至2013年9月,美国仍有近13.4%,即4200万人没有医疗保险[1]。美国是发达国家中唯一没有实现全民医疗保障的国家[2-3]。经过多年努力,2010年3月23日,奥巴马总统签署了《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act,PPACA,也称Obamacare Act)。然而政策自签署生效以来,州立法机关、州政府与卫生部之间冲突不断,无论是地方政府还是民众都在医改问题上存在严重分歧[4-7]。《纽约时报》哥伦比亚广播公司2012年3月26日公布的民调显示,47.0%的人支持医改,36.0%的人反对医改。2013年9月,美国众议院决定推迟1年实施奥巴马医改法案,于2014年生效。    美国PPACA的核心就是为美国人提供负担得起的医疗保险,在政策设计中通过医疗救助扩展计划,扩大医保覆盖范围,把原先不享受医疗保险的65岁以下中低收入人群纳入医改范畴,对收入在贫困线4倍以下的人提供补助以购买医疗保险,要求所有个人和一定规模的企业购买和提供医疗保险,否则将受罚款。作为惠及百千万人的健康保险改革政策,无论是政府还是公众都关注其实施进展和绩效。本文选取2014-2015年美国各政府部门和协会的公开数据,对PPACA政策主要措施-医疗救助扩展计划实施进展进行定量评估,研究结果对我国推动医疗体制改革具有借鉴意义。    1 数据收集与评价指标    数据来源包括医疗保险和医疗援助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS),疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC),国家健康统计中心(National Center for Health Statistics),美国统计局(U.S. Census Bureau),亨利·凯撒家庭基金会(Henry Kaiser Family Foundation)和美国卫生部(Department of Health and Human Services,HHS)。  根据可得数据,建立如下评价指标体系,一级指标涵盖医疗保险扩展计划和医疗保险覆盖缺口,每个一级指标包括若干不同的二级指标,见图1。    2 结果    PPACA主要由三个组成部分:(1)改革保险行业和保险计划,要求保险公司必须接受所有投保人,并不得增加患有慢性疾病的投保人的保费,要求保险计划必须提供十项基本福利保障;(2)规定个人和企业的职责,从2014年1月1日起绝大部分美国人和合法身份进入美国的人必须要有医疗保险,50个雇员以上的企业必须为员工提供医疗保险,不然就要交罚款,而且罚款数额逐年增长;(3)为低收入人群提供帮助:扩展医疗救助(各州自行决定是否参加),为家庭收入在一定范围内的人提供补贴,鼓励小企业为员工提供医疗保险。    2.1 医疗救助扩展计划 美国人获得医疗保险,多数是由所供职的公司、政府部门或其他的供职机构对雇员提供的保险,是一种团体保险(group insurance),由雇主与保险公司安排,雇主出资大多数,雇员出少数钱。如果是以合法身份居留美国,家庭收入的8%超过最差保险的保费,不满65岁,雇主没有提供保险,个人就必须自己购买医疗保险。按照PPACA目标,到2019年医疗保险覆盖面达到95%。为了实现这一目标,法案将联邦政府置于核心地位,并强制要求州政府予以配合。但在2010年,各州出台了彼此完全不同的医疗救助法规和条例[8-9]。PPACA最初的设想是通过联邦政府出台激励与制约措施,改变各州医疗保险法规不一的局面。联邦政府承诺负担前三年新加入医疗保险人群所产生的费用,之后承担90%,而不参与医疗救助扩展计划的州政府将不能得到这部分资金支持[10]。美国最高法院2012年6月宣布联邦政府不能随意收回各州政府所需的医疗救助资金,包括未参加医疗救助计划的州,否则会造成经济逼迫(economic dragooning),这一判决导致各州可以公然拒绝参与医疗救助扩展计划,并试图改变PPACA法案中医疗救助计划的部分制度设计。    统计显示,至2015年6月底,30个州(包括华盛顿哥伦比亚特区)实施了医疗救助扩展计划,而19个州明确拒绝该计划,还有2个州仍然在讨论是否实施该计划。由于美国的政党政治,民主党控制的州政府全部实施这一计划,而在共和党主导的州政府中,只有部分实施该计划。需要注意的执行医疗补助扩展计划并没有最后期限,绝大部分州医疗救助扩展计划在2014年1月1日开始执行,密歇根州和新罕布什尔州分别在2014年4月1日及8月15日开始实施,宾夕法尼亚州和印第安纳州已与2015年 1月1日和2月1日开始执行,而蒙大拿州正在等待联邦政府豁免的批准。    按PPACA规定,医疗补助覆盖面需扩大至收入在联邦贫困水平(FPL)138%的成年人,2015年美国联邦贫困线水平为个人收入$11,770,三口之家收入$20,090。实际执行过程,除27个州执行联邦收入限制外,其他各州对享受医保补助者收入限制并不相同。威斯康星个人和三口之家收入水平皆为100%,其余各州只针对无收入的个人,三口家庭收入从18%至221%不等,其中阿拉巴马州和得克萨斯州最低为18%,覆盖面略高的密苏里州22%,路易斯安那州24%,爱达荷州为26%,密西西比州27%,佛罗里达、乔治亚和堪萨斯州分别为34%、37%和38%。康涅狄格和华盛顿哥伦比亚特区为221%,属全美保险覆盖最高水平,接下来阿拉斯加州为143%,缅因州105%,田纳西州101%,南卡罗来纳州67%,怀俄明州57%,内布拉斯加州54%,蒙大拿州50%,南达科他州52%,犹他州45%,北卡罗莱纳州、弗吉尼亚和俄克拉何马州皆为44%。    预付保险费税收抵免(Advance Premium Tax Credits,APTCs)也称保费援助或财政援助,是联邦税收抵免的一种,通过联邦政府对健康保险计划付款来降低投保人的保费开销,从而使健康保险的价格更能令人承受。有资格申请保费支持的家庭收入必须在联邦贫困线的138%以上,但不超过400%。在某些情况下,家庭收入在联邦贫困线100%以下也可能够资格申请保费援助。个人所得在$16 000~45 000    以及4口人的家庭收入在 $32 000~94 200可够资格申请保费援助。如果家庭收入在贫困线100%~250%以下,登记者还可以拿到降低购买者成本分担(Cost-Sharing Reduction)的补贴。根据统计,美国全境APTC月均额272美元,各州水平差别较大,最低的亚利桑那州只有158美元,最高的阿拉斯加州高达536美元,次高的怀俄明州为425美元。200美元以下还有5州,包括华盛顿哥伦比亚特区(160美元)、明尼苏达州(166美元)、马萨诸塞州(187美元)、夏威夷州(192美元)、俄勒冈州(199美元)。300~400美元有10个州,其余各州月均APTC在200~300美元。如图2所示,获得补助的投保者占有资格得到补助者比例 2014年和2015年全国分别为39%和50%,总体增加明显,各州除了加利福尼亚州、科罗拉多州、哥伦比亚特区、密歇根州、纽约州、华盛顿有所下降,俄亥俄州持平外,其余各州都有不同程度的增加,特别是佛罗里达州、缅因州、密苏里州、蒙大拿州、北卡罗来纳州和宾夕法尼亚州增幅明显。美国全境2014和2015年投保登记人获得财政援助比例平均为85%和86%。援助比例最低是华盛顿哥伦比亚特区特区,2014和2015年分别为16%和11%,最高的是密西西比州,始终保持在94%。夏威夷州增幅最大,从2014年的38%增加到2015年的77%,爱达荷州降幅最大,2015年度比2014年下降8%,科罗拉多和新罕布什尔下降6%。总之,22个州投保登记人获得财政援助比例增加,18个州下降,其余州保持不变。其中4个州只有部分数据,2015年获得补助投保者占有资格得到补助者比例马里兰和明尼苏达州皆为35%,马萨诸塞州分别为38%。2015投保登记人获得财政援助比例马里兰、马萨诸塞和佛蒙特州分别为71%、66%和62%。佛蒙特州2014和2015年度获得补助投保者占有资格得到补助者比例分别为83%和59%。  2.2 医疗保险覆盖缺口 由于PPACA只为那些特定收入水平的人员提供医疗救助和保费援助,因此在那些没有实施医疗救助扩展计划的州,许多成年人就落入医疗保险覆盖缺口/覆盖空白区段(coverage gap),他们的收入高于可以享受医疗救助,没有低到可以享受保费援助,因此目前医疗改革措施不能惠及他们[11]。根据统计,目前美国全国医疗保险覆盖缺口人数高达370.8万人,其中农村人口尤其缺乏足够的医疗服务,单身和无孩子的家庭占76%[12]。这一群体的社会背景如图3所示,其中男、女各占51%和49%。从种族分布看,白人最多,占44%,其次是黑人和西班牙裔族群,分别为27%和24%。年龄分布以35~54岁最多,为37%,55~64岁只占17%。健康状况良好的人超过80%,18%的人身体状况一般或较差。    医疗保险覆盖缺口人群大部分是全职和兼职的贫困人口,总体达到66%(见图4),尽管已经就业,他们的收入仍然在贫困线以下。一半以上的人从事农业和服务业,分布较多的还包括科研/行政、教育/卫生和制造/基建行业。2015年40岁成年人个人购买医疗保险支出,银级计划为每月276美元,铜级计划为每月213美元,这基本相当于覆盖缺口较低收入群体一半的收入,或覆盖缺口较高收入群体四分之一的收入,对这些医疗保险覆盖不到的群体,如果没有财政援助他们难以承担保费支出。而且他们没有资格申请医疗保险交易计划的成本分担补贴,如果要购买个人保险需要每年多支出6600美元。目前有限的财政预算情况下,即使所有州都实施PPACA,这些覆盖缺口群体仍然不能获得保险。    所有医疗保险覆盖缺口人群统计数据来自20个州(见图5),数量从1.0万人~94.8万人不等,其中得克萨斯,高达94.8万,占34.0%,其次是佛罗里达州66.9万人,第三位的北卡罗来纳州35.7万人,这三个州的覆盖缺口超过一半(53%),而最少的阿拉斯加州只有1万人。医疗保险覆盖缺口人群占未参保非老年人比例为9%~30%,其中最低的阿拉斯加州和犹他州皆为9%,最高的路易斯安那州为30%。    3 讨论    美国平价医疗法案试图通过扩展医疗救助计划等来实现为无保险的人提供医疗保险和降低医疗保险成本的目标。本研究显示,到2015年6月,30个州实施了医疗救助扩展计划,21个州拒绝实施医疗救助扩展计划。对于医疗救助扩展覆盖群体收入水平,27个州执行联邦收入限制,其他各州对享受医保补助者收入限制并不相同。美国全境保费援助月均额272美元,各州水平差别较大,在158~536美元之间。全国医疗保险覆盖缺口人数高达370.8万人,其中农村人口尤其缺乏足够的医疗服务,66%的人是全职和兼职的贫困人口。    PPACA已经明显改变了美国医疗保险状况,但其最主要的功能,如医疗补助计划扩张、发展负责的保健组织尚未完全实现。在美国现有卫生法律和PPACA提供的框架下,确保所有公民获得医疗保健是一个强制性的要求。尽管联邦政府表现得极其慷慨,但医疗救助扩展计划意味着各州财政预算支出已经达到极限的情况下,还要增加额外支出,从而许多州拒绝实施这一计划。许多人士认为医疗救助计划是一个破碎的体系,无论是受益人还是卫生服务提供者都表现极差,这一体系中再加入几百万人无疑会更加糟糕。因此,应该意识到,以追求公平为目标的医疗保险改革是一个漫长的过程,需要时间、毅力,对当前的政治、社会、行业系统有深刻的理解,并正视其固有的复杂性。 

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美国“患者体验官”是如何提高总体医疗质量的

美国“患者体验官”是如何提高总体医疗质量的

- 2016年6月17日 - 医学动态 - 22 条评论 - 2567浏览 阅读更多...

  近几十年来,对患者体验进行评估并不断改进成为美国医院的工作重点之一。绝大多数的美国医院都会在患者出院返家或者转院以后对患者和家属的就医体验开展问卷调查,搜集患者对服务的看法等数据。调查问卷的内容包括医生及医院其他员工的态度与交流技巧,医院接待患者家属及访客的设施,就医流程是否便捷,疼痛管理的有效性,员工对于患者需求的反应速度,就医环境的整洁和舒适程度以及对医院的总体印象等。这些数据将被用作医院持续改进服务质量的重要依据之一。    最近几年,对患者体验进行评估并改进的工作越来越受重视。究其原因,主要有以下几点。    首先,社交媒体的广泛普及,让包括医疗卫生在内的所有行业的透明度变得越来越高。消费者已经习惯于在社交媒体上分享自己的体验并加以评论。尽管在医疗卫生领域这种趋势还没有真正开始广泛流行,但是依然对行业产生了影响。患者也已经开始像普通消费者一样,在网络上对医生和医院设施进行“评级”。在美国,专营医疗服务评级的网站也如雨后春笋般出现。这些网站上的评级已经开始影响患者的就医选择。如果医院希望生存并在未来的市场竞争中立于不败之地,就不能对这些网络评级视而不见。    其次,“自掏腰包”为医疗付费在美国也越来越普遍。医疗保险已经不再支付全部的医疗费用,那些医疗保险不赔付的支出需要患者自己解决。医保赔付范围的改变,也改变了医院与患者之间的关系。随着越来越多的患者需要自己负担医疗费用,他们对医院所提供服务的期待和要求也会越来越高。患者对在医疗服务过程中的体验也变得越来越挑剔。患者对医疗服务的延迟、文书工作和流程的衔接不当或者效率低下等问题显得尤为关注。    最后,诸如Medicare(美国政府为65岁以上老年人或残疾人提供的医疗保险)以及私营保险公司在内的医疗付费方已经开始把费用的支付与医疗的效果联系起来。医疗的效果不仅包括感染发生率、再入院率等质量指标,也包含了患者满意度这样的调查指标。Medicare把这些变量正式纳入了“按价值采购计划”。这一项计划搜集所有美国医院的质量及体验数据并在网络上发布。同时,根据医院的表现通过报销手段对医院实施奖励或惩罚。    私营保险公司也与医院或医疗系统制定了与Medicare相似的合同条款。这种报销制度对医院的患者体验评估及改善的方法有着深远影响。它促成了一整套适用于评价和比较所有医院患者体验的指标和数据的建立,并使行业对患者体验的改善工作变得更加规范。    基于上述原因,改善并维持优质的患者体验已经成为所有医院工作的重中之重。它与我们的使命、声誉以及获得报销的额度息息相关。    以上所叙述的患者体验的测评和改进的发展在美国医疗卫生体系中催生了一个新兴的专业领域。在我们对患者展开调查的过程中,我们发现行业中存在一些共通的需要解决的问题。我们需要针对这些问题提出最佳实践方案从而帮助改进患者体验。在这个过程中,医院自然也找到了一些擅长解读患者体验数据并领导患者体验改进工作的员工。随之而来的,就是一个新的专业领域的诞生以及一个全国性的网络的形成:网络中的专业人员可以理解患者体验数据并能够在各自的机构内有效实施患者体验改进工作。    多年以来,这些专业人员在医院中作为医疗质量管理部门或者患者服务部门来开展工作。很多人都是在肩负其他工作的同时兼顾患者体验方面的工作。随着患者体验这一领域的不断发展,患者体验本身成为医院工作的又一个重心,医院也开始安排专门的员工全职负责相关工作。    最近,随着公共报告以及报销制度的变革,医院意识到对于患者体验的管理工作需要由医院的高层领导直接负责。由此产生了首席体验官(CXO)这一职位。几年前还仅仅只在少数几家医院设立的CXO职位现在已经遍及全美国超过100家医院。    2015年,纽约-长老会医院把由一位高级医院管理人员兼职管理的患者体验工作正式交由一位CXO全职管理。纽约-长老会医院的CXO属于医院高层管理人员团队,他本身也是医院的一位高级副院长。医院的CXO负责领导整个机构的患者体验改进战略。他与医院的其他高层管理人员、医院董事会以及专门的患者体验委员会成员协调开展工作,负责全院与患者体验相关的所有事务,其中包括:    患者体验问卷调查的管理和协调解读及汇报患者体验数据    明确患者体验的年度目标以及改进指标    开发及实施旨在改善患者体验的干预措施    设计并实施相关架构以确保各层级员工对各自的工作结果负责    开发培训项目和具体方案以支持持续的成功    确保对成功实现目标的有力奖励措施    应用新技术,辅助医疗护理团队为患者提供优质体验    让患者和家属参与到医院的患者体验工作,乃至医院更广泛的其他工作中来    CXO负责领导一个专职团队,确保上述任务的完成。CXO的另外一个或许更重要的任务,是与包括首席质控官(CQO)、首席护理官(CNO)、人力资源高级副总裁等其他的医院高层领导通力合作。只有当工作的目标和努力方向在高层管理者中达成一致并切实贯彻到每一个员工的日常工作中以后,患者体验改进工作才是最为有效的。    一些CXO还肩负与患者体验相关的其他工作,常常包括患者服务/患者权益部、前台及呼叫中心团队、志愿者管理部、牧师服务部门以及其他团队。每个医院的具体模式可能不尽相同,但一致的是每一位CXO的首要职责都是改进患者体验。    责任重大、事无巨细的CXO    在纽约-长老会医院,首席体验官直接向主管患者服务并兼任董事会特别联络员的医院高级副总裁汇报。CXO同时还定期向医院首席执行官以及首席运营官汇报工作。此外,作为医院高层管理团队的一员,他也参加高管层的所有会议和活动。在高层领导团队中,CXO负责所有与患者及其家属体验相关的事务,并负责制定医院未来三年的患者体验战略。每一年度,CXO依据此三年战略整体规划医院在患者体验方面的核心任务和目标。这些目标作为全院年度工作目标的一部分被纳入医院的总体年度规划中。   CXO还定期与纽约-长老会医院的董事会开展交流。CXO列席董事会议并与董事会患者体验特别委员会的成员董事们共事。CXO随时向医院其他高层领导及医院董事们汇报与患者体验相关工作的进展以及患者体验相关指标的完成情况。    CXO与纽约-长老会医院六个院区的主要负责人——包括每个院区的COO(等同于院区院长)、护理负责人、运营负责人、后勤负责人以及其他部门负责人——协同开展工作。CXO协助这些院区的领导在各自主管的院区推进患者体验相关的工作。并且,CXO也负责协助医院的其他区域网络医院(作为一个医疗体系,纽约-长老会医院有四个主要分支:纽约-长老会医院、纽约-长老会区域医院网络、纽约-长老会医生服务组织以及纽约-长老会社区与人口健康)的领导们在其负责的协作医院推进患者体验工作。总而言之,在纽约-长老会医院,CXO指导和协助9个院区以及协作医院的患者体验工作的开展。CXO需要管理的总床位数超过3500张,并涵盖了包括急诊,手术中心、门诊及临床操作等多个领域。    CXO手下有一个由16名专职员工组成的团队,负责在全院推广患者体验改进项目。团队成员包括一名配合CXO负责总体战略的副总裁、一名管理工作团队的总监、一个患者体验专员小组(成员被派驻到纽约-长老会医院每一个院区)、行政辅助人员以及数据收集和分析人员。    对于患者体验专员来讲,他们被派驻到每一个院区或者一些整个医疗流程中的重点部门:例如急诊、门诊、儿科、行为健康以及日间手术等。在这些地方,专员们与包括院区、科室或部门领导、治疗单元负责人等在内的人员合作,以确保患者体验改善战略的顺利实施。这些专员拥有多种能力——咨询、数据分析、培训、事务协调甚至拉拉队,他们为确保患者体验目标在最基层的实践起到了至关重要的作用。    数据分析人员的工作重点在于构建与患者体验相关的关键数据平台,并对其进行监测分析,以帮助实时追踪年度患者体验工作的实施情况。纽约-长老会医院不仅追踪一些评价患者体验的指标,同时也要评估吸纳和运用最佳实践方案的情况。例如,他们会在患者体验数据平台上追踪出院电话随访的情况。这些出院随访电话在患者出院后两天内由患者住院时负责照料他们的护士打给患者,旨在帮助医院了解患者出院以后的基本情况并确保患者了解出院后的注意事项。这些电话对增进患者安全以及确保治疗效果都有很重要的意义,同时也与患者满意度息息相关。数据团队就负责每个月对医院的出院电话随访工作的开展情况进行总结和汇报。    几乎患者体验团队的所有成员都须拥有本科及以上学历,很多人还是相关领域的硕士。除此之外,患者体验部还希望员工熟悉医院运营工作,因为这对帮助其他部门的员工开展干预和实施最佳实践十分重要。    为了确保最佳实践能在全院范围内得到切实的推行,医院成立了由主要领导组成的指导委员会,CXO担任主席,委员会成员每月定期碰面讨论。此外,CXO还可以针对医院战略的特定方面开展工作。例如,目前他们有团队正在开展医院卫生、疼痛管理、向患者传授药物信息等专项工作。还有一个团队正在着手调研如何将技术与创新应用于患者体验改善工作中。    在医院的运营管理中,需要有来自患者和家属的声音和视角。为此,纽约-长老会医院的每一个院区都有一个患者及家属顾问委员会(PFACs),每月召开例会,向医院提出让患者体验的服务更加以患者和家属为中心、更加友好的建议。PFACs的主席由一个医院管理人员和一名患者共同担任。PFACs成员还会参与重要的医院委员会及行动小组,为医院提供来自患者的视角。CXO负责确保PFACs工作的有效开展。他还需要与PFACs主席保持沟通,以确保PFACs的关注重点与医院的年度目标相统一并且能够得到医院的支持。    以上阐述的是纽约-长老会医院的患者体验工作的构架,包括CXO在领导团队的定位、与董事会的关系、部门工作人员的构成以及其他与协调开展总体工作相关的架构。    找到合格的患者体验团队成员    医疗卫生是一个特殊的行业,因为它的关注重点是为人们在其生命最脆弱的时候提供照护。此外,医疗卫生工作中好的结局依赖于患者的积极配合以及医患双方的良好沟通。正是由于这个原因,了解患者如何看待及理解医疗服务是怎么提供的,对医疗的成功有至关重要的意义。换一句话说,临床医疗的质量和结果与患者在就医过程中的体验是密不可分的。因此,对于医院来说,在评估临床治疗效果的同时,对患者体验进行评价也十分重要。对患者体验评估的数据进行整合分析可以帮助医院领导者对医疗和员工进行最优配置,以为患者提供最佳的医疗。    关注患者体验除了可以提升临床治疗效果,在任何一个患者可以自主选择就医地点的环境中,也具有重要的意义。在这样的环境中,创造及维护优质的患者体验可以帮助医院吸引以及保留忠诚的患者,从而保证医院长期的良好财务运行。由此我们可以看出,患者体验与医院的临床使命以及商业运营都紧密关联。    如果医院针对患者体验开展监测和评估工作,它们必须有合格的人员来分析和解读这些数据,进而基于这些数据所反映出来的问题提出相应的解决措施并加以实施。这就是一个由CXO或者类似职位领导的患者体验团队可以发挥作用的地方。从既往的经验中我们已经了解到,对这些数据进行收集、解读以及开展干预需要特定的技能,找到拥有这些技能的员工并把他们融入到医院的管理团队中,是一个非常有效的提高总体医疗质量并加深患者对医院熟悉度和感情的方法。

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