与 "肿瘤" 有关的文章

肿瘤实践中的“循证”与“经验”

肿瘤实践中的“循证”与“经验”

- 2014年5月22日 - 医学动态 - 4 条评论 - 2753浏览 阅读更多...

上海交通大学仁济医院乳腺中心周力恒陆劲松 循证医学的理念在恶性肿瘤治疗方案制定中已被广泛接受和认可。肿瘤不同于其他疾病,根治性治疗后患者实际上处于临床无瘤生存状态,仍然存在复发与转移可能。手术切除肿瘤后,患者体内虽已无明显宏观残留肿瘤,但肿瘤复发和转移与原发灶密切相关,术后的辅助治疗,既是医治又是预防,且因临床无法通过单例患者短期内看到药物远期疗效,因此这样的预防性治疗就必须通过大宗病例的长期随访与对比观察才能评定药物疗效。 诊治要“循证” 循证医学证据为医生诊疗患者提供了有力证据,增加医生制定诊疗决策的信心。现行指南大多以临床研究数据为依据,根据专家意见汇总而制定,具有指导意义,专科医生据此对患者进行规范化诊疗。 以乳腺癌治疗中AT(多柔比星+多西他赛)方案为例,临床上多认为蒽环类药物和紫杉类药物在乳腺癌治疗中是常用有效药物,二者常被联合应用。但我们要清楚的是,该方案是晚期解救治疗中的应用方案,不表示在辅助治疗中也能达到同样效果,ECOG2197临床研究数据显示,该方案在早期乳腺癌中的治疗效果和AC(多柔比星+环磷酰胺)方案相似,且前者费用高,毒副反应较大,因此各乳腺癌治疗指南均未将其列入推荐方案。可见,临床医生应遵循指南的建议进行诊治。 “循证”要灵活 医生参考指南时,在一些特殊病例中要有自己的思考。例如,临床上导管原位癌患者接受保乳治疗,指南推荐患者可不行前哨淋巴结活检(SLNB),但如果患者原发病灶较大,或原发导管内癌分化较差时就可能低估病灶情况,这时行SLNB是需要的。 我院一例年轻患者,磁共振成像(MRI)检查于乳房发现一较小病灶,手术活检术中冰冻病理报告为良性病变,术后病理检测及各项免疫组化染色分析,发现癌变细胞,鉴于该病例为非常早期的癌变,患者接受了保乳及SLNB手术;但是,术后病理结果让医生大为吃惊,患者淋巴结已发生转移,因此,患者后续治疗计划将改变,可能需要辅助化疗。 可见,不同手术方案可能得到不同的治疗结果,患者后续治疗也就大相径庭了,但试想一下,如果单纯按照指南行保乳手术而未行SLNB,那肿瘤病灶就可能遗留在患者体内并最终对预后产生影响。 ■总结 事物总有两面性,很多实际病例无法直接套用现有治疗模式,仍然需要等待更多临床研究结果,循证医学无法面面俱到,这就需要临床医生的经验性治疗。在做出治疗决策时,有据可查就要充分利用好“证据”这把利器,没有证据则说明临床上还存在很多亟待研究的问题。医学是在发展中前行的,治疗理念也并非一成不变,循证医学是现代医学发展中不可或缺的模式,我们要客观理性看待。将循证医学结论、传统医学经验与现代化医疗设备及技术完美结合,才能战胜疾病,为患者带来更好的医疗。

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免疫疗法 如何克制肿瘤?

免疫疗法 如何克制肿瘤?

- 2014年1月17日 - 医学动态 - 4 条评论 - 2876浏览 阅读更多...

新闻回放 美国《科学》评2013十大科学突破 肿瘤免疫疗法登榜首 酝酿了数十年的癌症免疫疗法终于在2013年展现了它的潜力,在临床试验中获得了令人鼓舞的结果。美国宾夕法尼亚大学的研究团队报告:75名白血病患者接受肿瘤免疫治疗后,45人获得了病情完全缓解,虽然其中部分患者随后复发。美国约翰霍普金斯大学和耶鲁大学的团队则针对300名黑色素瘤患者进行了免疫治疗研究,结果同样令人惊喜。 肿瘤免疫疗法作用的标靶是身体的免疫系统而不是直接针对肿瘤,它激活T细胞和其他免疫细胞来对抗肿瘤。《科学》杂志新闻总编蒂姆·阿蓬泽勒表示,虽然到目前为止,利用免疫系统攻击肿瘤的策略只对某些癌症及若干病人有效,还不应夸大其即刻的裨益,但是许多癌症专家确信,他们正在目睹一种重要的癌症治疗新模式突飞猛进地发展。   在手术、放疗及化疗之后,细胞免疫治疗可能成为又一种肿瘤治疗的重要途径。尽管我们对它的了解还十分有限,但它给肿瘤治疗带来的希望却是毋庸置疑的。 免疫系统是人体最复杂的功能系统,担负着抵抗外界侵袭的作用,抗肿瘤免疫即是其中重要一环。肿瘤是机体正常细胞恶变的产物,免疫学上的突出特点是出现某些在正常细胞中看不到的新的抗原标志。免疫系统通过识别这些标志而发现及清除肿瘤细胞。 肿瘤抗原包括肿瘤特异性抗原和肿瘤相关抗原。前者为肿瘤细胞所独有;后者大多指胚胎性抗原,为胚胎组织与肿瘤组织所共有。如甲胎蛋白(AFP),为卵黄囊及肝、肾、胎盘等胚胎组织与肝癌以及生殖腺肿瘤所共有。这些肿瘤抗原被机体免疫系统识别,激发特异性免疫反应,产生抗肿瘤效应。正常情况下,机体依赖完整的免疫机制有效地监视和排斥癌变细胞,因此绝大多数个体不出现肿瘤。若癌变细胞因某些原因逃避免疫的监视排斥而增殖到一定程度时,肿瘤即可发生。 肿瘤免疫学治疗的目的就是激发或调动机体的免疫系统,增强抗肿瘤免疫力,从而控制和杀伤肿瘤细胞。 肿瘤免疫学治疗的方法种类繁多,已与现代生物技术结合,发展成为新的肿瘤治疗模式。但这些方法大多还处于初级阶段,对已生长的肿瘤或实体瘤的消除能力十分有限。因此,临床上往往先用常规疗法清除肿瘤,再使用免疫学治疗方式清除、杀伤残留或扩散的肿瘤细胞,以提高、巩固肿瘤治疗的效果,减少肿瘤的复发。常用的肿瘤免疫学治疗方法有如下几种: 过继细胞疗法:体外扩增再回输 过继细胞免疫疗法是通过获取自身免疫细胞,在细胞因子的诱导下,大量扩增出具有高度抗肿瘤活性的免疫效应细胞回输到患者体内,直接杀伤肿瘤细胞或纠正机体低下的细胞免疫功能,以达到治疗肿瘤的目的。其包括淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL细胞)、细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK细胞)等。 CIK就是一种广泛应用的抗肿瘤免疫活性细胞,增殖能力强,细胞毒作用强,具有一定的免疫特性。该细胞对肿瘤细胞的识别能力很强 ,能精确“点射”肿瘤细胞,不会伤及“无辜”的正常细胞。尤其对手术后或放化疗后的患者,能消除微小的残留转移病灶,防止癌细胞扩散和复发,提高机体免疫力。但也存在杀伤细胞比例低(一般为10%~30%),扩增免疫细胞数低(109左右)的问题,使其在应用中受到一定限制。 肿瘤疫苗:帮机体认清肿瘤 肿瘤疫苗与传统疫苗不同,不是用于肿瘤的预防,而是给机体输入具有抗原性的肿瘤疫苗,刺激机体产生特异性抗肿瘤免疫,以达到治疗肿瘤、预防肿瘤转移和复发的目的。常用的肿瘤疫苗有:肿瘤细胞疫苗、肿瘤抗原疫苗、病毒疫苗等。 与其他治疗相比,主动免疫治疗能激发全身性的抗肿瘤效应,作用范围更加广泛。通过调动机体自身的力量起到抗肿瘤作用,副作用很小。但由于部分肿瘤表达的抗原是自身组织的正常成分,可能打破自身免疫耐受而导致自身免疫性疾病的发生。  作为一种新的抗肿瘤疫苗,树突状细胞(DC)是体内最强的抗原递呈细胞,也是唯一能激活幼稚T细胞的抗原递呈细胞,可摄取肿瘤抗原,提呈给T淋巴细胞,从而介导强大的特异性抗肿瘤细胞免疫。 通俗地讲,DC相当于信使,能够将抗原信息传递给发挥免疫杀伤功能的T细胞。能有效打破机体对肿瘤的耐受,激活T细胞,杀伤并清除肿瘤细胞,启动机体的主动免疫机制,监控和清除新生肿瘤细胞,减少肿瘤复发几率。 越来越多的证据表明,由DC激活的细胞免疫,在机体抵御恶性肿瘤和传染性疾病中发挥着十分重要的作用。DC疫苗的临床试验已取得令人鼓舞的结果。 免疫导向治疗:精确制导精准打击 免疫导向治疗是将细胞杀伤因子与单克隆抗体偶联制成“生物导弹”,精确地“导向”肿瘤病灶,杀伤肿瘤细胞。常用的杀伤因子有:放射性核素(131I)、抗肿瘤药物(氨甲蝶呤、阿霉素)、毒素等。其中放射性核素应用方便、标记简便,易显像及检测,并能破坏邻近未被单抗结合的肿瘤细胞,因此应用较多。 基因治疗:直接修复肿瘤缺陷基因  这一疗法是利用细胞工程技术将外源基因导入人体靶细胞或组织,取代有缺陷的基因,达到防治肿瘤的目的。肿瘤基因治疗基本策略主要有基因替代、基因修饰、基因添加、基因补充、基因封闭等。根据功能基因导入方式的不同分为体内基因治疗和体外基因治疗。目前常用病毒作为运送基因的载体,该治疗尚处于研究阶段,已有基因转导P53(如AV-P53)、基因转导的DC(如AAV-BA46-DE)、基因转导的TIL(IL-2和TNF-α)等用于临床研究,其疗效及作用尚有待进一步观察。  生物化疗:强强联手的新尝试  肿瘤生物化疗是生物治疗与化学治疗联合应用于肿瘤治疗的新治疗模式,是根据肿瘤的病理类型、临床分期、发生部位和发展趋势,结合患者的全身情况和分子生物学行为,有计划地联合应用化疗药物和生物制剂进行治疗,以收到最好的治疗效果。已有一些成功的生物化疗方案应用于临床,取得了较好的效果。如北京市创盟科技与高等学府联合,将自体免疫细胞(NKT)中的杀伤细胞比例提高到50%~70%,免疫细胞扩增到1010以上,并在技术通过国家药监局复审后,协助其他单位向药监部门申报。  总之,免疫细胞治疗使抗肿瘤有了新的方向,尽管尚不能取代其他治疗措施,更不能从根本上治愈肿瘤,但随着人们对人体免疫功能的不断了解,以及对肿瘤发生发展认识的不断加深,相信有一天肿瘤免疫治疗会成为肿瘤治疗的有效手段。

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2013年度肿瘤防治新策略

2013年度肿瘤防治新策略

- 2014年1月1日 - 医学动态 - 3 条评论 - 2885浏览 阅读更多...

临近岁末,对全球肿瘤学者来说,美国临床肿瘤学会(ASCO)公布的年度肿瘤学进展报告应该是这一年以来最值得期待的年终总结之一。2013年度的进展报告已于12月10日在线发表于《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol),专家组评选出的76项进展涉及整个肿瘤领域,但也重点关注了两个越来越重要的研究范畴:肿瘤基因组学和肿瘤筛查。本期我们特邀中国医学科学院肿瘤医院孙燕院士,就今年的进展评选结果进行解读;同时,摘选部分进展,邀请国内专家给予点评。详见B1~B4版。 (彭彭) 正当我们为嫦娥三号平安登月而欢呼的时候,喜读ASCO发布其专家组评选出2013年度肿瘤诊疗进展。与往年不同,今年ASCO更重视解决肿瘤问题的策略方面的进展。 有关基因组的研究无疑是最令人瞩目的新方向 基因组学(genomics)是研究如何利用基因的一门学问,提供基因组信息及相关数据系统,试图解决生物、医学和工业领域的重大问题。 美国于1987年启动人类基因组计划(HGP),中国于1999年9月积极参加到这项计划中,承担其中1%的任务,即人类3号染色体短臂上约3000万个碱基对的测序任务。中国也因此成为参加这项计划的唯一发展中国家。2000年6月26日,人类基因组工作草图完成。 早在2013年初,美国《华尔街日报》就评出6大最具有潜力的医学趋向,其中就包括在常规体检中增加基因测序。2013年11月7日 发表在《科学转化医学》(Sci Transl Med)上的一项研究发现了一种根据基因组将肺癌进行分类的方法,研究者分析了来自超过5000例肺癌患者的肿瘤标本,完成了将肿瘤细分到遗传学层面的分类级别。与标准化疗患者相比,接受了基因信息指导治疗的患者生存时间获得了改善。另一项发表在《自然·医学》(Nat Med)上的研究在91份肿瘤样本的3份中鉴定了一个突变,常规的临床试验不能检测这些样本中已知的变化。 近年来,在临床上一个重大的进步是能在半数非小细胞肺癌患者中检测驱动基因,实际是患者的致癌基因或其中之一,从而可以采取有效的个体化靶向药物治疗。但对于导致单核苷酸多态性相关的遗传易感性仍是一个未解之谜,如何从基因组学的角度解开,就成为热门之一。这就是全基因组测序(GWAS或WGS)。 本次ASCO进展报告总结的76项研究中的很多研究表明,随着对于生物学和基因组学的了解,能确定具有克服抗药潜能的新药,能提高一些罕见病例的疗效,有的已进入诊疗规范。基因组学的信息无疑将会越来越多地被用于确定一些疑难患者的治疗。 在过去10年间,基因组的检测方法已有了很大进步,2009年美国国立卫生研究院(NIH)组织的癌症基因组图谱(TCGA)将绘制20种不同癌症的基因组学谱,这无疑会加速全球研制新靶向药物的进程。2013年,TCGA项目已经对肾癌和急性髓细胞白血病提供了总体分子生物学分析。 很多基因组学研究将对个体化治疗提供指导。大规模的基因组学资料可以成为脑、肾和头颈部肿瘤的预后和药物选择的参考。新的资料还分出子宫内膜癌和脑胶质瘤的分子亚型。肺癌研究的进展最多,除了已知的驱动基因以外,基因组学的信息已经能为治疗的选择提供可靠参考。ASCO的专家还特别提出,通过基因组学,研究者还找出了一个儿童急性淋巴细胞白血病抗药的特殊基因。 美国M.D.安德森(Anderson) 癌症中心在2012年之前对癌症的分子诊断还主要定位于基因序列变异,他们采用了200个基因的体细胞突变 (SM)组列为患者日常诊断。但从2013年开始,他们开始对这200个基因做拷贝数变异(CNV)分析。 2013年9月发表在《自然·遗传学》(Nat Genet)上的一篇文章也再次将肿瘤学家们的视线拉回到了CNV与癌症的关系上。作者对 TCGA项目组的12种常见肿瘤的3299个样本进行分析,结果显示,癌症的发生可以由两类突变,即SM和CNV导致,同时CNV还可以用于癌症的分级、预后和用药指导。 但是我们也应当看到,基因组学的研究虽然是最大热门,却还仍未能达到作为常规检测的水平。据英国《自然》(Nat)杂志网站11月25日报道,美国FDA叫停23andMe公司的个人DNA检测服务,并要求其提供能证明这项服务安全有效的证据。英国癌症研究中心高级情报官赫兹(Hazell)也表示“现在宣布这个胜利还为期过早”。以肺癌为例,Hazell指出:“肺癌仍然是最难治疗的癌症之一,与患者相匹配的个人化治疗,仍然处于起步发展阶段。” 关于为何开始将CNV也用于患者的日常检测, M.D.Anderson中心主任狄平侯( DePinho) 说: “我们都清楚CNV与癌症分级、预后和用药指导等有密切的关系。我们一直想要找到一些通用的CNV 组列用于临床检测。我们采用微阵列比较基因组杂交(aCGH)技术分析癌症样本,但这种技术需要大量的DNA(500 ng以上),不但不适用于福尔马林固定石蜡包埋(FFPE)样本,又不能检测常用基因的SM,所以我们没能完成从大量FFPE样本中获得共通CNV的验证研究。但后来,我们找到分子倒置探针(MIP)技术,它克服了aCGH分析FFPE样本的这些局限。我们利用这种技术的产品在很短时间内就完成了这项工作,找到了这200个CNV组列,这让我们的检测更为准确,也为患者的用药提供更有效的指导。” 尽管对这项研究国内外仍存在争议,但无疑是值得特别重视的一个新领域。人造卫星已经能宏观监测全球的天灾、战争或任何细微的变动;基因组学则提供一种可能使我们了解人类细微到基因水平的异常。这无疑会使我们对于癌症更细微和深入的认识。我国在这一领域内已经与全球合作,由于不同种族遗传因素的差异,我们理应有一定贡献。 特别重视新筛查方法 筛查能早期发现、早期诊断疾病,意味着疗效和患者生存期也会有明显改善,但在很多地方由于缺乏必要的设施、医疗保险和健康教育,筛查不能有效开展。2013年进展中有两项关键性报告:一是印度动员基层医务人员在近15万妇女中应用简单的醋酸染色肉眼观察(VIA)来筛查宫颈癌,这样每年可以挽救很多不能应用细胞学和人类乳头状瘤病毒(HPV)检测进行筛查的低收入妇女的生命;二是在美国特拉华州开展的对于非洲裔美国人结直肠癌术后10年的随访项目,使低收入患者的预后与白人一样。这些研究对于我们这样发展中的大国更为重要。常见肿瘤的筛查在很多高发区已经作出了重大成绩。 动员免疫系统的新进展 免疫系统对抗疾病是保证人类健康的重要组成部分。但对于癌症,自然免疫反应常常由于各种分子机制逃逸或受到抑制而不能发挥作用。2013年有几项初步报告证实细胞程序性死亡受体(PD-1)及其配体PD-L1通路在某些癌症的免疫反应中发挥关键性作用。新的靶向药物阻断免疫细胞的PD-1或PD-L1蛋白,使晚期黑色素瘤快速长期缓解。还有一项报告是通过搜集患者的T淋巴细胞,然后在体外通过遗传工程方法扩增,再回输给患者,初步临床资料表明对化疗抗拒的急性淋巴细胞白血病有效。 我们传统医学向来重视扶正祛邪,调动患者自身免疫功能也是我们可以作出贡献的领域。 特别强调肿瘤预防的重要地位 由于HPV相关癌症增多,HPV疫苗注射就应当在全国普及到可能感染的人群,包括青年男女。美国从1993年开始前列腺癌的预防研究,在18882例男性中随机给予5-α还原酶抑制剂非那雄胺或安慰剂,至2003年,前列腺癌的发生率降低25%。最后,经过18年的随访,前列腺癌的发病率降低30%,低度恶性前列腺癌发病率降低43%。因此,该方法认为较PSA活检更有意义。 重视预防是我国卫生工作的原则之一,对于制服癌症当然更是如此。 过去一年内,经FDA批准上市的治疗慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤、甲状腺癌、乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤和非小细胞肺癌的新药9种,其中靶向药物最多,还有6种已经上市的药物批准了新的适应证。这验证了我国传统医学“异病同治”的法则。[8520101] (中国医学科学院肿瘤医院 孙燕)

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2013中国临床肿瘤学研究画卷

2013中国临床肿瘤学研究画卷

- 2013年12月31日 - 医学动态 - 9 条评论 - 3465浏览 阅读更多...

2013年,中国肿瘤学家在临床实践与科学研究工作中,勾勒出一幅让世界瞩目的研究画卷。为帮助全国读者更好地梳理这些研究,《中国医学论坛报》联合中国临床肿瘤学会(CSCO)举办第2届“中国临床肿瘤学年度进展评选”,邀请国内外肿瘤学专家及广大读者对56项发表于2013年的中国研究进行投票,评选出10项最值得关注的中国肿瘤学研究进展。   01 该项前瞻性、非盲Ⅲ期临床研究纳入256例局部晚期口腔鳞状细胞癌(OSCC)患者,比较手术与术后放疗前接受多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶(TPF)诱导化疗和直接行手术及术后放疗的患者生存获益,在完成全部治疗的222例患者中,未证明TPF诱导化疗较直接手术更能改善可手术切除Ⅲ期或ⅢA期OSCC患者总生存(OS)及无病生存(DFS)。[J Clin Oncol 2013,31(6):744] TPF诱导化疗或不能改善OSCC患者生存获益 上海交通大学医学院附属第九人民医院 口腔医学院 张志愿等 02 研究者在通过手术治疗的936例非小细胞肺癌(NSCLC)患者中,应用聚合酶链式反应(PCR)及实时定量PCR(Real-Time PCR)对RET融合基因进行了检测,并经免疫组织化学染色及原位荧光杂交检测验证结果。研究显示,RET基因融合在NSCLC中占1.4%,在肺腺癌中占1.7%,具有可识别性的临床病理学特点,值得进一步临床关注和靶向治疗研究。[J Clin Oncol 2012,30(35):4352] RET融合基因或能指导NSCLC分子病理学分型 复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学上海医学院 陈海泉等 03 研究者分离并测定了肺癌患者血液及胸腔积液中CD4+T(Th9)细胞及与其相关的Th17和Th1细胞的分布,探讨了促炎性细胞因子和调节T细胞在体外对Th9细胞分化的影响及其影响机制。研究结果显示,恶性胸腔积液中的Th9细胞数量增加,并在肿瘤微环境中对肺癌细胞的增殖、凋亡和迁移发挥了重要的免疫调节作用。[Am J Respir Crit Care Med 2012,186(11):1168] 肺癌细胞免疫调节机制的探寻 华中科技大学同济医学院附属协和医院 施焕中等 04 经活检证实不可手术切除的肝细胞癌患者,分别接受三联碘油栓塞化疗联合明胶海绵栓塞治疗、或仅三联碘油栓塞化疗、或单药碘油栓塞化疗联合明胶海绵栓塞治疗,比较患者OS及至疾病进展时间(TTP)。研究者发现,碘油栓塞化疗在经动脉化学栓塞疗法中起重要作用,且化疗方案选择对患者生存预后影响很大,但去除栓塞物可能不会减少患者生存期。[J Natl Cancer Inst 2013 ,105(1):59] 碘油栓塞化疗可延长肝细胞癌患者生存期 中山大学肿瘤防治中心 石明 等 05 研究者将NSCLC患者中EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗失败的患者纳入治疗组(127例),另外107例名患者加入Bayes判别分析的验证组。根据肿瘤进展情况患者分为快速进展(130例)、缓慢进展(42例)、局部进展(55例)3组。研究显示,3组患者的PFS和OS有显著差异,晚期NSCLC中EGFR-TKI治疗失败的临床模式有助于确定后续治疗策略,并可预测生存获益。 [Lung Cancer 2013 ,79(1):33] 晚期NSCLC中EGFR-TKI治疗失败的 临床模式和后继措施 广州省医学科学院 广东省肺癌研究所 广东省人民 医院 吴一龙等 06 研究者将189例肿瘤直径<7 cm的肝癌患者,分别进行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)+射频消融(RFA)治疗或单纯RFA治疗,发现TACE+RFA组1年、3年、4年OS率及无复发生存(RFS)率均高于RFA组患者;研究者认为对于直径<7 cm的肝细胞癌,TACE+RFA治疗较单纯RFA治疗更能改善患者生存。[J Clin Oncol 2013,31(4):426] RFA与TACE结合改善肝癌患者预后 中山大学肿瘤防治中心 陈敏山等 07 研究者将208例ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者随机分至培美曲塞(1)和多西他赛(102例)治疗组,研究显示,培美曲塞治疗组患者的中位OS、中位PFS与多西他赛治疗组患者相当,且3~4级毒性反应更轻。研究支持应用单药培美曲塞二线治疗晚期非鳞NSCLC。[Lung Cancer 2013,79(2):143] 培美曲塞更适于晚期非鳞NSCLC患者二线治疗 中国医学科学院肿瘤医院 孙燕等 07 08 研究者应用免疫组织化学染色(IHC)检测了162例NSCLC患者肿瘤标本中FoxM1表达情况,并分析患者临床疗效;同时,在人肺癌细胞系A549上,应用实时定量PCR和蛋白印迹(Western-Blot)分析铂类化疗敏感基因。研究显示,具有FoxM1表达的患者,治疗反应率(RR)、PFS及OS较低,且FoxM1是患者OS及PFS的独立预测因子。[Lung Cancer 2013,79(2):173] FoxM1与NSCLC化疗耐药及较差预后相关 第四军医大学西京医院 刘文超等 09 研究者对乙型肝炎病毒(HBV)相关的肝细胞癌患者(术前HBV DNA水平低于2000 IU/ml)进行回顾性分析。结果发现,19.1%患者术后1年出现HBV再激活。乙肝e抗原(HBeAg)阳性、术前HBV DNA定量高于下限值(≥200 IU/ml)、Ishak炎症评分>3、术前TACE、手术时长>180分钟、输血及无预防性抗病毒治疗,均为HBV再激活风险增加的因素。因此,建议肝部分切除术前行常规预防性抗病毒治疗。[Ann Surg 2013,257(3):490] HBV相关肝癌患者应接受预防性抗HBV治疗 上海第二军医大学东方肝胆外科医院 周伟平 吴孟超等 10 研究者分析了OPTIMAL (CTONG-0802)研究中的患者生活质量(QoL)及最新PFS结果,并通过肺癌治疗功能评价量表(FACT-L)问卷调查、试验结局指数(TOI)及肺癌子量表(LCS)对QoL进行了评价,发现与化疗组患者相比,所有评价指标结果均显示接受厄洛替尼治疗的患者在QoL相关临床方面得到了改善(P<0.0001)。[Ann Oncol 2013,24(6):1615] 来自OPTIMAL研究的QoL分析结果 上海同济大学肺科医院 周彩存等 11 美国肿瘤研究联合会(AJCC)肿瘤分期手册(简称“手册”)第7版对pT2~3N0M0食管鳞癌进行肿瘤分级与定位指南,pT3N0M0的患者由第6版手册中的ⅡA期,改为现在的ⅠB、ⅡA或 ⅡB期。研究者回顾性分析了302例接受食管癌切除术并证实为T3N0M0期的食管鳞癌患者信息,研究发现,肿瘤组织学分级与生长部位不会影响患者生存,并不绝对像第7版手册中提到成为评估患者预后的影响因素。[Ann Surg Oncol 2013,20(2):580] AJCC肿瘤分期手册食管鳞癌分级的验证研究 中山大学肿瘤防治中心 马国伟等 12 研究者对130例进行内窥镜/活检的胃部疾病患者,应用纳米材料传感器分析了其肺呼气样本,并利用判别因子分析(DFA)相关模式识别方法构建了预测模型,检测了干扰因子(例如幽门螺杆菌等)对其稳定性的影响。研究初步显示,利用纳米传感器可帮助鉴别胃良恶性病变,可能为肿瘤的早期诊断以及筛查提供一种有效的工具。[Br J Cancer 2013,108(4):941] 鉴别胃良恶病变的纳米工具 安徽医科大学附属第一医院肿瘤科 刘虎等 13 研究者使用367例接受部分肝切除术的肝内胆管癌(ICC)患者的血浆癌胚抗原、癌抗原(CA)19-9、瘤体直径及数目、血管侵犯、淋巴结转移、直接侵犯以及局部肝外转移等生存独立相关因素作为参数,建立一种预后列线图,并将其与现行的5类ICC分期系统进行对比,最终的验证队列结果表明,该列线图的判别能力优于其他5类分期系统。[J Clin Oncol 2031(9):1188] 肝内胆管癌部分肝切除术后的预测性列线图 上海第二军医大学东方肝胆外科医院 沈锋等 13 14 研究者通过非随机队列方法,对选择接受术前放疗和放弃术前放疗直肠癌患者结局进行了对比评价。在接受全直肠系膜切除术治疗的263例患者中,101例接受了改进型术前放疗方案,162例拒绝接受该治疗方案。在接受术前放疗的患者中,5例(5%)完全缓解,50例(50%)TNM分期下调。研究者综合其他研究结果认为,在临床安全性及疗效方面,改进型方案与标准新辅助治疗途径的结果相当。[Dis Colon Rectum 2013,56(4):422] 直肠癌患者的改进型新辅助放疗 北京大学肿瘤医院 顾晋等 15 研究者对1935例NSCLC患者的KRAS与EGFR基因情况进行了检测,患者被分为KRAS基因突变组(KRAS组)、EGFR基因突变组(EGFR组)及野生型KRAS/EGFR组(WT)。研究发现,肺腺癌患者中KRAS突变率为5.90%。KRAS组、WT组以及EGFR组患者的OS为14.47、20.57及 42.73个月,多变量分析则表明,KRAS基因突变状态为一项独立预后因素。[Ann Surg Oncol 2013 ,20(4):1381] (下转B11版) KRAS突变或为肺癌患者的不良预后因子 广州省医学科学院 广东省肺癌研究所 广东省人民医院 吴一龙等 16 研究者回顾性分析了205例鳞状细胞癌(SCC)患者的预后因素,多变量分析表明,临床分期、手术切缘及伴随疾病与患者死亡率和无疾病进展率显著相关。研究显示,手术切缘、临床分期及伴随疾病为影响喉癌预后的独立因素,SCC晚期、切缘阳性或存在严重伴随疾病患者的生存率较低,可见早诊早治、手术切缘阴性及伴随疾病状况对于SCC具有预后价值。 [Ann…

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恶性肿瘤诊疗规范下的合理用药项目总结

恶性肿瘤诊疗规范下的合理用药项目总结

- 2013年12月31日 - 医学动态 - 0 条评论 - 3125浏览 阅读更多...

12月4日,第四届“中国医药十大营销案例”在广州揭晓,全国基层医疗机构合理用药培训项目——恶性肿瘤诊疗规范下的合理用药项目(LEAP计划)榜上有名。LEAP计划由国家卫生计生委医政医管局主办、海正辉瑞制药有限公司(海正辉瑞)协办,于6月9日在京启动,旨在提高我国医疗机构一线临床医生合理规范使用抗肿瘤药物的水平和技能。   LEAP计划对全国近30个城市约4000名基层临床肿瘤医生进行合理用药理论和实践培训,历时1年。LEAP计划主要集中在血液肿瘤、乳腺肿瘤、泌尿系统肿瘤三个领域,由国内著名专家和本区域专家结合不同地区的特点,讲授恶性肿瘤的合理、规范用药。同时选择40家左右的优秀三级甲等医院作为实践培训基地,接待基层医生进行实践培训,内容包括教学查房、门诊学习、病例讨论、特殊检查、参与手术、危重病例抢救处理等。 项目核心创意策划 聚焦治疗现状,赢得政府、学会、专家支持 我国癌症的发生率和死亡率逐年攀升,癌症发病年龄呈逐年递减趋势,对肿瘤治疗领域提出了严峻的考验。与此同时,癌症治疗领域也有了飞速的进展,新药和新的治疗手段层出不穷。因此,肿瘤医生只有不断的学习,才能跟上日新月异的医疗技术发展。 中华医学会血液学分会主任委员、上海交通大学医学院附属瑞金医院主任医师沈志祥教授曾指出,“对于层出不穷的各种新药以及不断更新的指南,基层医生缺乏系统的培训学习,在诊治过程中,往往没有合理地应用最新药物和治疗手段。因此,以临床经验交流为基础的实践培训尤为重要,尤其是合理使用抗癌药物,使患者达到最佳疗效,这是一线医生必须掌握的基本技能。” 国家卫生计生委于2010年成立了“全国肿瘤规范化诊疗专家委员会”,并于2010年底至2011年陆续推出肝癌、结直肠癌、胃癌、食管癌、胰腺癌、乳腺癌以及宫颈癌等一系列常见肿瘤的诊疗规范。 LEAP计划正是在这样的背景之下拉开帷幕,通过组织全国肿瘤核心医院的专家,面向地市级医院及医生,开展一系列理论与实践培训活动,促进各医疗机构肿瘤的规范化治疗,在医生教学查房等日常工作中提升肿瘤临床诊疗水平,促进理论向实践的转化。LEAP计划的设计聚焦治疗现状,一经提出就得到了政府、学会、专家的强烈支持,最终成为政府指导、学会主办、专家广泛参与的项目。 专注核心技能,吸引医院、医生参与 LEAP计划在设计之初就突破常规,在培训手段上,通过在全国领先的核心医院设立50多家实践培训基地,让地市级医院医生深入实践基地,和专家一起出门诊、看专家做手术、与科室共同讨论,通过专家的言传身教、自身的切身体验,全方位提升医生的专业技能。LEAP计划在推出后,不仅得到了全国领先的核心医院的大力支持,并且得到地市级医院的强烈响应,培训反响热烈。 项目后期效果评估 LEAP计划目前已吸引全国145家医院参与。所有参与的医院将开展规范化的教学查房活动,截至8月,共开展120次教学查房,通过这些规范化的教学查房活动,实现科室诊疗水平的自我提升。 同时LEAP计划在全国设立了40家实践培训基地,这些基地都是在乳腺、泌尿或血液领域表现突出的医院。参与LEAP计划的医院选派医生到基地进行实践培训,基地带教专家通过门诊观摩、手术观摩、病例讨论、经验交流等形式对医生进行实践培训。目前,已有15家实践培训基地举办了短期培训活动。另外,LEAP计划已在21个城市举办了29 场专家巡讲,为2000多名医生提供了高水平的理论培训。 LEAP计划贴近临床医生的需求,注重实效,理论培训与实践培训兼顾,切实帮助医生提升专业能力。因此,LEAP计划从推出伊始就得到了全国各地专家、医生的一致好评和踊跃参与。各参与LEAP计划的医院无论在肿瘤规范化治疗还是在合理应用抗肿瘤药方面都取得了长足的进步。

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科学合理应用肿瘤标志物 全面保证检测质量

科学合理应用肿瘤标志物 全面保证检测质量

- 2013年12月18日 - 医学动态 - 0 条评论 - 2776浏览 阅读更多...

肿瘤是世界上死亡率最高的疾病之一,平均每4个死亡病例中就有1例死于肿瘤。在发病率居前十位的恶性肿瘤中,早期和晚期肿瘤患者的生存率存在巨大差别。因此,早期诊断对肿瘤的治疗和预后具有举足轻重的作用,也是降低死亡率的最有效办法。 自1978年赫伯曼(Herberman)博士首次提出肿瘤标志物的概念后,至今已发现百余种肿瘤标志物,其中几十种已在临床上得到广泛应用,对于肿瘤的诊断及鉴别诊断、治疗、病程分析、疗效及预后判断、复发或转移监测等起到了重要作用。因此,稳定的肿瘤标志物检测质量是为临床诊断提供坚实可靠依据的关键。 科学合理应用肿瘤标志物,确保检测质量 肿瘤标志物是指在恶性肿瘤发生和增殖过程中,由肿瘤细胞基因表达的、或由机体抗肿瘤免疫反应而异常产生和(或)升高的、反映肿瘤存在和生长的一类物质。理想的肿瘤标志物应满足以下标准:特异性和灵敏度均高达100%;反映一种器官病变,具有器官特异性;与肿瘤大小或临床分期呈正相关;浓度与疗效相关,能监测治疗,并评估肿瘤预后。尽管新的肿瘤标志物不断出现,但医学界至今尚未发现完全理想的肿瘤标志物,科学合理应用肿瘤标志物成为优化肿瘤标志物使用的重要手段。 鉴于肿瘤标志物对肿瘤检测具有重要临床意义,美国临床肿瘤学会(ASCO)、美国临床生物化学学会(NACB)、欧洲肿瘤标志物协作组(EGTM)等国外权威机构均对肿瘤标志物的科学合理应用发布了明确指南。2012年,中华医学会检验分会和卫生部临床检验中心也发布了《肿瘤标志物的临床应用建议》。根据国内外指南,科学合理地选择和使用肿瘤标志物是确保肿瘤标志物检测质量的可靠保证。 参与室间质评,提高实验室检测质量 在样本分析的前、中、后三个阶段,肿瘤标志物检测都可能受到诸多因素的影响。样本分析前阶段的错误主要为样本处理错误,可通过完善的实验室操作规程和有效的审核机制加以避免。在样本分析中阶段,影响因素主要包括检测平台、方法及试剂、溯源性、定标、质控等,实验室可对检测工作进行监控,保证正确使用分析仪,实行严格的内部质量控制(IQC)。同时,实验室可参与室间质评(PT),通过外部质量评估(EQA)提升检测质量。在样本分析后阶段,影响因素主要集中在临床信息、参考值范围、方法学、肿瘤标志物显著改变等。 由卫生部临床检验中心组织的全国临床检验室间质量评价活动已开展逾30年。作为临床实验室全面质量管理的重要组成部分,肿瘤标志物 EQA于2000年启动,至2013年共有1169家实验室参加该EQA计划。肿瘤标志物 EQA能评价实验室进行肿瘤标志物检测的能力,识别问题并制定补救措施,确定测量方法的有效性和可比性,从而增强检验医师的信心,为临床检验结果的准确可靠提供了有力保证。 在2013年,肿瘤标志物EQA的测定项目包括癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、绒毛膜促性腺激素(HCG)、前列腺特异性抗原(PSA)等。对于大部分肿瘤标志物测定项目而言,PT结果的可比性较差,变异系数也较大。然而,对部分测定项目而言,PT结果具有较高的一致性。例如,在批号为201312的样本总PSA检测中,由474家实验室组成罗氏检测系统组,该组的中位数为15.4,实验室间变异系数仅为5.4%。 控制干扰因素,保证肿瘤标志物检测结果 免疫学检测结果容易受到嗜异性抗体(HA)和血清人抗小鼠抗体(HAMA)干扰,造成检测结果假阳性或假性升高。因此,当可能存在HA或HAMA干扰时,应采用其他方法重新检测。此外,需加强与临床医生沟通,判断是否需要采用鼠单克隆抗体进行成像或治疗。 在免疫学检测中,由于待检标本中抗原浓度显著升高而导致捕获抗体不足,从而造成检测结果假阴性或假低测定值,这种现象称为钩状效应。肿瘤标志物浓度范围可达多个数量级,且任何一种肿瘤标志物都可能超过固相抗体结合数量,如果对此不能准确识别,将可能导致严重的临床后果。因此,应依据患者的临床诊断或其他实验室检查结果,准备好能鉴定发生钩状效应样本的明确方案,不放过任何异常的检测值或模式。 目前对不同检验系统的结果难以标准化,因此应保证同一检验系统内的检测结果可通用。同时,目前采用不同检测方法所产生的结果缺乏可比性,因此在对肿瘤标志物水平进行动态监测时,须使用相同的检测方法。此外,对于不同检测方法得到的结果,应使用不同的正常参考区间。如有可能,每个实验室应该制定自己的参考区间。

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为肿瘤患者提供整合照护

为肿瘤患者提供整合照护

- 2013年11月19日 - 医学动态 - 3 条评论 - 2929浏览 阅读更多...

住院肿瘤患者护理问题复杂多样,专业性极强,一般医院科室多是各自解决,效果不甚理想。从2009年起,四川省肿瘤医院根据患者需求特点,提供专业、整体、连续的整合照护,发挥不同专业人员特长,满足患者肿瘤放化疗护理、外科快速康复护理、心理支持与疏导、皮肤黏膜及特殊静脉输液通路建立与维护等多种专业性强的护理需求,重点解决疑难护理问题。   为做好整合照护,该院从肿瘤患者诊治康复全过程的护理实际需求出发,建立了肿瘤放化疗、静脉输液、伤口-造口-失禁、疼痛-姑息、肿瘤康复与健康咨询、肿瘤患者营养支持等临床护理专业小组,各专业小组由7名~15名具备良好专业知识和技能的护士组成,邀请医学、医技、药剂专业人员参加或作为指导专家,针对全院住院患者的健康问题和照护需求,提供专业支持。 实施整合照护的一般流程为:由责任护士向护士长及主管医生讨论决定患者是否需要整合照护。如果需要,科室可直接向相关专业小组组长提交整合照护申请,也可由护理部协调各专业小组参与整合照护。所有整合照护情况都要定时在专业小组内沟通并向护理部汇报,并记录下病例和沟通信息。责任护士与主管医生负责协调整合照护过程中的医患沟通、知情同意书签订、照护措施调整与停止等。整合照护内容包括会诊治疗协助、症状控制、心理抚慰、帮助适应社会等。 提供系统的整体康复服务根据疾病特点、治疗方式、患者健康状况等个体特征,设计围手术期康复内容,从手术前、术后功能康复训练、术中生理功能保护等方面入手,实施术前适应性训练、术后身体康复等专业护理。对肿瘤放化疗病人实施健康教育、营养支持、缓解症状、功能保护为主要内容的康复服务。 开展延续性护理建立由专科护士参与的肿瘤病人延续照护,通过随访、咨询门诊,满足病人及家属对信息、心理疏导和症状护理的需求。 开展专业健康咨询服务采取门诊咨询、文字资料手册、视频影像、网络等多种形式,为患者提供肿瘤疾病、治疗、康复等科普知识教育;针对肿瘤病人的焦虑和抑郁情绪及高自杀率等特点,开展心灵关怀服务,帮助病人达到内心的安宁与平静,促进肿瘤病人最大限度回归社会。 据统计,从2009年至2012年,专业小组参与会诊、疑难病例讨论、临床服务、组织培训、新技术开发等,由年35次增加到年270多次;医生对护士专业知识和技能的满意度由91.2%提高到97.7%;患者对护理结果不满的投诉由年最多9例降至0;护士获得病人点名表扬的人数由年平均67人次增加到235人次。专业小组应用新技术、申报科研课题不仅实现了零的突破,2010年至2012年还达到平均每年17项,提高了整体照护的能力和水平。

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创新与发展中的肿瘤防治事业

创新与发展中的肿瘤防治事业

- 2013年10月27日 - 医学动态 - 3 条评论 - 3049浏览 阅读更多...

亚太抗癌大会(AsiaPacificCancerConference,APCC)是亚太抗癌组织联盟的主要学术活动,每两年举办一次。自1973年开始,至今已在亚洲太平洋地区的18个国家成功举办了21届。APCC的宗旨是推动和促进亚太各国在癌症预防与诊治方面的研究,推动亚太地区肿瘤医疗防治事业不断完善和发展。第22届亚太抗癌大会将于2013年10月31~11月2日,在天津召开,由亚太抗癌组织联盟主办,中国抗癌协会、天津医科大学肿瘤医院承办。亚太抗癌组织联盟主席、中国抗癌协会理事长、天津医科大学名誉校长郝希山院士将担任2013年第22届亚太抗癌大会主席。 在此次APCC大会召开之前,就APCC会议的内容及其重大意义等相关问题,采访了郝希山院士。 医学生学习网:请您为参会专家及广大读者简单介绍APCC大会并解读本次大会的亮点。 郝希山院士:每两年举办一次的APCC是亚太抗癌组织联盟的主要活动之一,也是亚太各国肿瘤专家学者进行学术交流、分享最新科技成果与经验的重要平台。 2013年10月31日~11月2日,由亚太抗癌组织联盟主办,中国抗癌协会和天津医科大学肿瘤医院承办,国际抗癌联盟协办的第22届APCC将在中国天津举办。在为期两天的会议中,将有来自国内外的肿瘤防治专家学者1500余人,齐聚一堂,共商肿瘤防治发展大计。 APCC的宗旨是推动和促进亚太各国对癌症预防与诊治方面的研究,推动亚太地区肿瘤医疗防治事业不断完善和发展。本届APCC的主题是“癌症防治的创新与发展”。 大会将通过特邀发言、专题报告及壁报交流等方式对乳腺癌、肺癌、消化道肿瘤、妇科、泌尿肿瘤、头颈肿瘤、结直肠癌、肿瘤流行病学、姑息治疗、筛查预防及防控策略、转化医学、临床试验、肿瘤护理等议题进行探讨与交流。会议期间,还将召开亚太抗癌组织联盟理事会、会员代表大会及以“亚太国家的癌症防控策略”为主题的亚太癌症防控领导人峰会。 目前会议已非常荣幸地邀请到国际著名肝胆外科专家吴孟超院士、中国工程院副院长樊代明院士、中华预防医学会会长王陇德院士、我国著名肿瘤学家孙燕院士、中国科协国际联络部张健生部长、国际抗癌联盟主席戈斯波达罗维茨(Gospodarowicz)教授、亚太抗癌组织联盟秘书长卢载景(JaeKyungRoh)教授、美国癌症研究学会首席执行官福蒂(Foti)教授、美国科学院院士卡维纳(Cavenee)教授、美国科学院院士克罗斯(Croce)教授以及2013年圣捷尔吉奖(Szent-GyorgyiPrize)获得者马特(Matter)教授等国内外医学科学方面的院士和国际知名的肿瘤专家出席开幕式并发言或作为特邀演讲嘉宾,在会上作精彩的学术报告。 这次APCC在天津举办意义重大,对于世界认识中国天津,展示天津市医疗科技水平,进一步提高天津市乃至我国在国际医学领域的学术地位,了解中国的医学水平,推动我国抗癌事业的发展,加强与世界同道间的交流起着积极的促进作用。 医学生学习网:抗癌协会与国际癌症组织合作的突出成绩及长远的计划有哪些? 郝希山院士:中国抗癌协会现有个人会员3.5万余人,团体会员单位遍布全国。在30个省、市、自治区建立了地方抗癌协会,在全国范围内组建了40个专业委员会。 中国抗癌协会自成立以来,积极开展肿瘤学科的临床与基础性研究,创建肿瘤专业继续教育基地,创办多种形式的肿瘤学习培训班,积极推广新成果、新技术,举办国内外肿瘤学术会议。历届的中国肿瘤学术大会是肿瘤领域的全国性学术盛会,为国内外肿瘤研究者提供了广阔的学术交流平台,促进了我国肿瘤防治水平的提高。 中国抗癌协会于1997年加入国际抗癌联盟(UICC)组织;2009年在天津成立UICC中国联络处(ChinaSpoke);1988年加入亚太抗癌组织联盟(APFOCC)。目前,中国抗癌协会已成为APFOCC理事单位,是现任7个常务理事之一,同时也是UICC的正式会员,并与美国临床肿瘤学会(ASCO)、美国癌症研究学会(AACR)、美国癌症学会(ACS)建立了良好的协作伙伴关系。 医学生学习网:请您谈谈在当前世界癌症防控的大局势下,亚太地区的肿瘤防控工作的特点。 郝希山院士:亚太癌症死亡人数占全世界癌症死亡人数一半世界卫生组织(WHO)2008年全球癌症死亡人数统计显示,亚太地区癌症死亡人数约占全球癌症死亡人数的一半,癌症新增病例占到全球癌症新增病例的45%。 中国人口占到全世界人口总数的1/5,我国每年新增癌症患者占到全球新增的20%以上。 亚洲地区高发癌症肺癌、胃癌和肝癌是亚洲国家最常见的3种癌症。肺癌是亚洲国家面临的最主要癌症。 在2004~2010年《中国癌症预防与控制规划纲要》中,肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌和鼻咽癌被列为重点防治的癌症。这8种癌症死亡约占中国癌症总死亡人数的80%以上。 不良生活习惯人口增加和老龄化是引发癌症增加的主导因素;常见肿瘤危险因素在发展中国家日益增加,例如吸烟、膳食结构、肥胖和缺乏体育锻炼等。在以中国为代表的亚洲国家,农村城市化、人口老龄化、城市现代化等都造成了癌症发病率与死亡率上升。 经济现实的压力经济原因导致的肿瘤相关病毒疫苗缺乏,也成为亚洲国家癌症高发原因之一。世界3/4的肝癌发生在亚洲,其中很大部分是由乙型肝炎导致。目前,西方国家为儿童常规接种乙肝疫苗,但很多亚洲地区接种乙肝疫苗还未普及。 宫颈癌是亚洲妇女最容易罹患的癌症之一,宫颈癌疫苗能够预防70%宫颈癌的发生。目前,3支宫颈癌疫苗的售价在美国是350美元左右,但是这对许多亚洲国家的普通百姓而言,则较为昂贵。 对于经济较贫穷国家的百姓,普通的检查,例如子宫颈细胞抹片检查和乳房X射线检查费用也比较昂贵,许多患者都是在疾病晚期时才就医,大大延误了病情,降低了治愈的可能性。 医学生学习网:您对在肿瘤诊治领域工作的年轻医生有哪些期许? 郝希山院士:首先,肿瘤学研究成果日新月异,年轻医生需要通过不同途径,汲取新知识,不断充实和完善自己,并将这些新成果运用到日常临床实践中,使更多的患者获益,推动肿瘤学事业的发展。 其次,从肿瘤学基础研究、预防、诊断、治疗乃至患者康复,都存在很多没有解决的问题,年轻医生在学习他人成果的同时,要积极地参与到研究当中,特别是在转化医学研究和临床应用研究领域的深入探讨。 第三,肿瘤防治是一种全社会的任务,医生在医院积极诊治患者的同时,也要注重肿瘤相关知识的科普工作,即如何在全社会范围内,使肿瘤诊治工作得到普及。 不久之前,UICC在世界42个国家调查了社会民众对“得了癌症等于死亡”这个观点的认识。调查结果显示,我国社会43%的人认为该观点正确,而在欧美国家,只有13%的人相信此观点的正确性,可见我国民众对肿瘤的全方面认识还有待提高。这需要肿瘤学工作者和全社会的共同努力,才能实现较大的改善。

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肿瘤个体化治疗 患者在等待

肿瘤个体化治疗 患者在等待

- 2013年8月14日 - 医学动态 - 2 条评论 - 3437浏览 阅读更多...

肿瘤的异质性是恶性肿瘤的特征之一,是指肿瘤在生长过程中,经过多次分裂增殖,其子细胞在分子生物学或基因方面呈现出的改变,从而使肿瘤的生长速度、侵袭能力、预后等各方面产生差异。同时,肿瘤的异质性生长所导致的个体差异也使得不同肿瘤患者对同一化疗药物的敏感性呈现明显的不同,治疗效果差别很大,这给肿瘤治疗工作带来了巨大挑战,使得肿瘤的治疗较其他疾病更加复杂和困难。 近二十年来,随着对临床肿瘤病理及分子生物学研究的深入,临床治疗肿瘤的理念正逐步从传统的“同病同治”,即“one fits all”的模式,向个体化治疗模式转变。1998年,美国FDA批准了第一种靶向治疗药物——曲妥珠单抗。自此,新型靶向抗肿瘤分子药物的研发与推广使肿瘤个体化治疗得以迅猛发展。随之应运而生的大量靶点检测手段和方法,帮助临床筛选靶向治疗的患者,进一步提高了此部分患者群的治疗获益,使个体化治疗的理念深入人心。 个体化时代的规范诊疗 通过检测生物标志物(即靶点)筛选出适应证患者是实现个体化治疗的重要前题。这一工作属于组织病理学的范畴,所有诊断都须出自有资质的病理病理医生之手。通过运用多种检测和检查手段,综合特征性的临床表现及肿瘤分子生物学特征,有助于检出个体间的差异,继而确认最佳治疗方案,开展针对性治疗,最终达到提高生存和改善生活质量的目的。 在个体化诊疗的临床实践中,检测和筛查体系的规范化非常重要。肿瘤的靶点检测需以病理诊断为基础,因此必须获取足量、合适的标本和采用相应的方法检测,才能确保结果可靠。 以肺癌为例,已经明确EGFR基因突变或EGFR高表达、BRAF突变、ALK融合基因等多种基因突变及其表达异常与肿瘤发生相关,并成为治疗靶点。对于这些异常的检测技术有蛋白水平检测(如IHC)及核酸水平检测(如ISH、FISH、基因测序、qPCR 、ARMS等),需要根据具体的情况选择检测方法。而且,不同的肿瘤需要不同的检测技术,对于检测标本的要求也不尽相同。实验室应建立多种检测技术,且均应有严格的质量控制。 为了实现这一目的,需要临床医生、病理医生、影像学专家等多学科的协作,并逐步建立医、患、研互信互动的转化医学体系,将肿瘤临床实践与肿瘤生物学数据紧密结合,为肿瘤个体化诊疗建立有效且可靠的基础,这样才能逐步实现将肿瘤转变为可治愈的“慢性病”的美好愿景。 肿瘤个体化诊疗强调多学科合作 先筛选患者再进行靶向治疗是肿瘤个体化诊疗的基本模式,在分子靶向治疗中,尤应重视学科间的合作。例如,曲妥珠单抗是HER2阳性乳腺癌患者的有效治疗手段,而标本的规范处理、浸润癌和原位癌的有效鉴别、HER2常规送检及报告的正确诠释乃至最终治疗决策的确立都需要临床医生和病理专家的共同合作,缺一不可。 临床确定靶向治疗方案的前提是准确的筛选适用患者,不适用患者如错误地使用了靶向药物,不但无法获益,还需承受毒副作用及经济损失,因此靶点检测的准确性可靠性显得异常重要。从现有数据来看,尽管在过去的十几年中,我国病理检测技术有了突飞猛进的发展,多种分子病理检测技术得到普及,有的检测技术相对成熟和稳定,但患者筛查系统仍有待改善,主要原因是检测前标本的处理缺乏规范化,比如对需要IHC检测的标本没有及时固定、固定液与标本比例不够(手术室固定液不够了,少加点)或固定时间过长(没有及时送到病理科,或者周末手术、周一才送),需要进行分子诊断的标本未及时处理等,这些都会导致标本中作为检测靶点的蛋白降解、过度变性及核酸断裂;检测中缺乏标准化的检测流程和严格的质量控制(如标本的选择及对假阳性假阴性的鉴别);检测后对于检测结果的正确评判和理解,以更好地指导临床治疗。因此,临床和病理科室之间需要经常沟通,了解彼此的检测和诊断要求,最终制定出最适合的个体化诊疗实践方案,为患者带来更多生存获益,同时也有效地避免医疗卫生资源的浪费,有效保障患者利益。 目前仍有许多患者还在接受单一的传统治疗,多学科合作仍有待推进。医院亟需建立多学科团队,以患者为中心进行综合诊治,寻求适合于不同患者的更有效的针对性治疗方法,结合基础医学、科学研究、临床试验以及临床实践,增强对肿瘤生物学特性的掌握,从而最终改善患者生存。 以患者为中心实现个体化诊疗 现有的肿瘤个体化诊疗存在多重挑战。首先,每例患者的基因构成均不同,剂量需求、机体对药物的反应性、药物基因组学等方面均有差异,因此需个体化衡量。另一方面,肿瘤具有高度异质性,原发肿瘤的基因变异并不能反映复发或转移灶的基因变异情况,且每个肿瘤都可能含有多种重要的亚克隆,如果不能识别所有亚克隆的特征,我们可能仅在管理肿瘤的一个亚群,而消除了优势克隆(dominant clone)后可能允许另外一种更具侵袭性的亚克隆生长起来,这也是个体化诊疗的难点。例如在慢性髓性白血病的治疗中,患者在治疗后可能出现治疗前没有的基因突变,很可能导致耐药的发生。在靶向治疗中,针对一个信号通路关键分子的靶向治疗可能导致肿瘤细胞在另外一个信号通路上发生突变,从而绕开被靶向药物阻断的通路。如果对患者个体在治疗前后,对原发灶、转移或复发灶进行活检以鉴定肿瘤的基因组特征,无疑将有助于对于疾病整体的认识,更有效地掌握疾病的发展变化以及明确耐药机制,为治疗方案的优化提供更好的依据。 目前对于肿瘤治疗,一方面我们有很多不同的治疗手段,包括放疗、化疗、分子靶向治疗等,而且新的有效治疗手段也在不断涌现。另一方面,每位肿瘤患者的临床及基因状况均有所不同,同一种治疗策略不同患者的治疗效果往往存在差异,这使得针对每例患者的合理治疗方案的选择更为困难且更具挑战性。因此,在肿瘤的临床治疗中,单学科的力量是不够的,需要开展以患者为中心的多学科的综合诊疗(MDT),这才是肿瘤治疗的最强模式(图)。 ■小结 随着人们对肿瘤认识的不断深入,个体化治疗这一新的临床模式将是未来肿瘤治疗的发展趋势。针对不同患者的具体情况,包括临床因素、肿瘤的靶点状态等,制定出科学、合理的治疗方案,以获得最佳的治疗效果。 目前,我国患者的抗肿瘤诊疗距离个体化的目标仍有差距。为实现为患者量身定制更有针对性的治疗方案以提高临床治疗效果这一目标,临床医生与病理科等相关学科专家的多学科合作亟需加强。肿瘤治疗的最好模式是以患者为中心的团队诊疗,合理、有效地开展多学科合作可提高诊疗水平,最终使患者获益。 肿瘤个体化治疗,患者在等待,你准备好了吗? (北京协和医院 张力)

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