与 "药理学" 有关的文章

《药理学》知识点、考点、常考大题及答案整理

《药理学》知识点、考点、常考大题及答案整理

- 2014年4月22日 - 医学课程 - 4 条评论 - 6235浏览 阅读更多...

第二章第三章:药效学和药动学 基本上不出大题,但是喜欢出选择题,所以还是要理解一些关键性的概念(比如药效学里头的神马效能,效价强度,治疗指数,激动药和拮抗药啊,药动学里头的ADME过程中的一些关键概念等) (还有就是药动学那里的一些公式可以不用理会,考试不考计算)。 总论部分兰姐会讲得比较细,只要大家把她讲的内容掌握就差不多了。 以前考过的大题有: 1效价强度与效能在临床用药上有什么意义? (1)   效价强度是达到一定效应(通常采用50%全效应)所需剂量,所需剂量越小作用越强,它反映药物对受体的亲和力。其意义是效价强度越大时临床用量越小。 (2)   效能是药物的最大效应,它反映药物的内在活性,其意义一是表明药物在达到一定剂量时可达到的最大效应,如再增加剂量,效应不会增加;二是效能大的药物能在效能小的药物无效时仍可起效。 2什么是非竞争性拮抗药?   非竞争性拮抗药是指拮抗药与受体结合是相对不可逆的,它能引起受体够性的改变,从而干扰激动药与受体的正常结合,同时激动药不能竞争性对抗这种干扰,即使增大激动药的剂量也不能使量效曲线的最大作用强度达到原有水平。随着此类拮抗药剂量的增加,激动药量效曲线逐渐下降。 3肝药酶活化剂对合用药物的作用和浓度的影响? 第六章到十一章:传出神经系统药 一般会出简答题,但不会出论述题。 从第七章到十一章的内容都比较重要,但是从历年大题来看以β受体阻断药考得最多,其次是阿托品。 总结性表格可以参照博济资料(中山医那边的人写的)或者是兰姐的PPT(貌似更好), 但是建议在认真看完课本的基础上再去记忆表格,否则效果不佳。 以前考过的大题有: 1普萘洛尔的药理作用,临床用途和不良反应 药理作用:心血管:阻断心肌β1受体,产生负性肌力、负性节律和负性传导,心输出量、耗氧量降低。 阻断外周血管β2受体,引起血管收缩和外周阻力增强,但是由于外周血流量减少,长期用药的综合效应还是降低血压。             支气管:阻断β2受体,支气管平滑肌收缩,增加呼吸道阻力,可加重或诱发支气管哮喘的发作。             代谢分泌:抑制脂肪和糖原的分解,出现低血糖。                       减少肾血流,增加钠潴留,需要与利尿药联用。   临床应用:心绞痛、心肌梗死、心律失常:减少心肌耗氧量。对室上性心律失常有效,对室性心律失常无效。             高血压:减少心排血量。             青光眼、偏头痛:收缩眼部、脑部血管,减少房水生成,降低压力。             甲亢:控制其心律失常。 不良反应:反跳现象:长期使用时突然停药可引起病情恶化,如高血压病人血压骤升,心绞痛患者频繁发作。           心脏抑制和外周血管痉挛:心功能不全、心动过缓、传导阻滞和外周血管痉挛性疾病禁用。 支气管收缩:加重或诱发支气管哮喘。 代谢紊乱:出现低血糖。   注意事项:药物敏感个体差异大,从小剂量开始,不能突然停药。 2普萘洛尔对心脏有哪些作用,可用于哪些心血管疾病的治疗   3请叙述阿托品的药理作用和临床应用。   药理作用:心脏:兴奋,正性肌力,正性频率,正性传导。             平滑肌:血管平滑肌舒张,皮肤潮红。                     支气管平滑肌:舒张                     胃肠道平滑肌:舒张                     泌尿道平滑肌:舒张             眼:瞳孔括约肌:扩瞳,眼内压增高,调节麻痹。             腺:分泌减少   临床应用:心脏:抗心律失常,治疗心动过缓             平滑肌:血管:抗休克                     支气管:无                     胃肠道:缓解各种内脏绞痛                     泌尿道:缓解绞痛             眼:虹膜睫状体炎,验光和眼底检查             腺:麻醉前用药             M受体阻断:有机磷酯类中毒解救   第十二章和十四章:麻醉 大题绝对不考,选择题也很少见. 几乎可以忽略.   第十五到二十一章: 中枢神经系统药物. 一般会考简答题,但是不会考的很难,而且重复率飘高(大题几乎都围绕 氯丙嗪,吗啡,解热镇痛药来考,因此要重点复习。还有建议要看看NSAIDS与糖皮质激素抗炎药区别。)  其它的主要考考选择题。 以前考过大题: 1 比较阿司匹林和氯丙嗪的降温机制、降温特点和临床应用 阿司匹林:抑制中枢神经系统中PG合成酶,减少PG合成发挥解热作用;特点是只降低发热者的体温,不降低正常人的体温;不依赖周围环境温度。用于感冒发热,关节炎症发热。 氯丙嗪:抑制下丘脑体温调节中枢à体温调节失灵,特点是体温随环境温度变化而升降;既降低发热体温,也降低正常体温。用于低温麻醉,人工冬眠和中毒性高热。 2 氯丙嗪锥体外系反应原因,用L-Dopa可否?原因?   锥外体系反应:帕金森综合症,静坐不能,急性肌张力障碍,迟发型运动障碍。   机制;阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质D2-R的同时阻断了黑质-纹状体D-R,发生锥外体系反应。   L-dopa:在脑内转变成DA补充纹状体中DA的不足,从而抑制胆碱能神经元。无效,吩噻嗪类药物阻断中枢DA受体,使之无法发挥作用。 3 吗啡为什么可以用于治疗心源性哮喘 (1)   扩张血管,降低心脏前、后负荷。 (2)   镇静作用有利于消除焦虑、恐惧情绪。 (3)   抑制呼吸中枢对CO2的敏感性,缓解急促表浅的呼吸。 4 氯丙嗪的主要作用和不良作用   主要作用:抗精神病作用(精神分裂症,躁狂症),镇吐作用(呕吐和顽固性呃逆,对晕动症无效),调节体温。   常见不良症状:中枢系统抑制(嗜睡,淡漠,无力),M受体阻断(口干,便秘,视力模糊),ALPHA受体阻断(低血压,反射性心悸),H1受体阻断(昏睡,体重增加)。   椎外体系反应:帕金森综合症,静坐不能,急性肌张力障碍,迟发型运动障碍。   过敏,中毒,药源性精神异常,心血管和内分泌,惊厥和癫痫。 5 比较吗啡和乙酰水杨酸在镇痛机制,镇痛部位及临床应用上的特点。   吗啡:激动阿片受体(主要是μ受体),模拟内源性阿片肽对痛觉的调制功能。镇痛部位在中枢。用于各种急慢性疼痛,剧烈疼痛和内脏绞痛,对持续性钝痛效果尤佳。有耐受、成瘾性和呼吸抑制。   乙酰水杨酸:抑制PG合成酶,减少PG的合成并降低机体对炎症介质的敏感性。镇痛部位在外周。有中等镇痛作用,对炎症性疼痛(主要是持续性钝痛)有良好效果,对剧烈疼痛,内脏绞痛无效。无成瘾性和呼吸抑制。 6乙酰水杨酸为什么可影响血栓形成?用药时应注意什么?说明其理由。 可以抑制血小板TXA2的形成,从而抑制血小板聚集,抑制血栓的形成。注意要低剂量使用(75-100mg/d),大剂量使用时会降低凝血酶原的合成,机体抗血栓的能力下降。 7 防止中风可选用什么药物,简述其机制(另有附加分5分) 8 阿司匹林的药理作用和不良反应   药理作用:解热镇痛:抑制中枢PG合成,降低发热者体温而对正常人无影响;中等程度的镇痛。 抗炎抗风湿:抑制外周PG合成, 缓解炎症。 抗血栓:不可逆地抑制COX-1的活性,抗血小板的凝集。   不良反应:胃肠道:直接刺激胃肠道,降低PG的保护作用,出现恶心呕吐、无痛性出血、             过敏反应:阿司匹林性哮喘(Adr无效),皮肤黏膜过敏反应。             凝血障碍:出血时间延长             水杨酸反应:用量超过5g/d,出现胃肠道反应和头晕头痛、耳鸣、精神恍惚等中枢神经系统反应。(停药,静滴碳酸氢钠碱化尿液,加速药物排出)  9解热镇痛药的共同作用和药理机制 (1)    抗炎:大多数都有抗炎作用,通过抑制PG合成酶减少PG合成,同时抑制某些细胞粘附分子的活性,从而缓解炎症反应。 (2)   镇痛:中等程度的镇痛,对慢性钝痛如头痛、牙疼、肌肉和关节痛等效果良好,不产生欣快和成瘾性。机制是抑制外周PG的合成,降低机体对炎症介质的敏感性。 (3)   解热:使发热者体温降低,对体温正常者几乎没有影响,机制是通过抑制中枢PG的合成而发挥作用。    第二十二到二十九章: 心血管药物 大题的主要出处,会出论述题,但也有重点章节:包括钙离子通道阻滞剂, ACEI, 抗心衰药,抗高血压药,抗心绞痛药: 要记住以上各种药物类型总的药理机制,药理作用,主要代表药物的药理作用和临床应用。还有就是以上各章节的药物之间以及前面的β受体阻断药有比较强的联系(比如在抗心衰和高血压哪些章节),有时间的话建议把他们的关系搞清楚,这样对记忆很有帮助。还有就是抗心绞痛药物联合应用那里虽然上课时老师讲得不多,但是兰姐很喜欢考。 抗心律失常药这一章比较变态,但还好不是重点章节,一般只会出一两道选择题,实在不放心的话可以去看看心律失常的药物分类就行了。 而抗动脉粥样硬化药物即降脂药一般也不会出大题,主要看HMC-CoA还原酶抑制剂洛伐他丁来应付一下选择题就差不多了。利尿药这一章节单独考大题的几率也不大,理解那几个最典型药物的药理作用和临床应用就行了,但是要知道利尿药是抗高血压和抗心衰治疗药物之一。  以前出过的大题有: 1 硝苯地平作用机制、临床应用及不良反应   作用机制:(1)心脏:轻度负性肌力。 (2)血管:明显扩张动脉血管,降压作用明显。还可扩张冠脉。降压时引起反射性心率加快,从而抵消对心脏的直接抑制。 临床应用:高血压、心绞痛、心衰。 不良反应:过度扩血管,引起头痛、低血压、皮肤潮红、下肢水肿。不稳定性心绞痛慎用。 2 列出钙通道阻滞剂药物的药理作用、临床应用和不良反应   药理作用:(1)心脏:负性肌力、负性频率、负性传导。                        保护缺血心肌,抑制自由基的形成。                        抗心肌肥厚。 (2)血管:舒张动脉血管,改善心、脑、肾循环。               抗动脉粥样硬化,抑制自由基的形成。 (3)平滑肌:松弛支气管、胃肠道、泌尿道和子宫平滑肌。 (4)血流动力学:稳定红细胞膜,降低血液粘滞度。                              抑制血小板活化 (5)内分泌:减少胰岛素等激素的释放   临床应用:(1)心脏类:心绞痛                          心律失常                          心肌梗死                          充血性心衰 (2)血管类:高血压                 脑血管疾病                 外周血管性痉挛 (3)呼吸类:肺动脉高压                支气管痉挛   不良反应:头晕头痛、面部潮红、下肢水肿。维拉帕米、地尔硫卓可致心律失常。 3 强心苷(地高辛)治疗心衰的机制、靶点和不良反应 (1)正性肌力:抑制心肌细胞膜上的Na-K-ATP酶,使细胞内Na增加,并通过Na-Ca交换使得细胞内Ca增加,加快心肌收缩,相对延长舒张期,增加心肌血供和回心血量;增强收缩力,增加心输出量,降低残余血量以降低心肌耗氧量。 (2)负性频率:心排血量增加,反射性兴奋迷走神经,减慢心率,进一步降低心肌耗氧量(阿托品解救)。 (3)负性传导:兴奋迷走神经减慢传导。有利于治疗房扑房颤。 (4)利尿和扩张血管的作用。 通过以上作用,加强心肌收缩力,增加心排血量,降低心肌耗氧量,改善心脏功能,纠正了静脉淤血、动脉缺血的情况。 4 治疗充血性心力衰竭的药物类型有哪些,各举一例代表药简述机制,并评价各类药目前在心衰治      疗中的地位。 (1)  ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 卡托普利(机制见前):标准治疗的主要药物,显著提高生存率。 氯沙坦:对AT1受体有选择性抑制作用。可以作为不能耐受ACEI的替代治疗。   (2)利尿药:噻嗪类。第一线药物,如无禁忌症(过敏、电解质紊乱等)常与ACEI联用。   (3)β受体阻断剂:卡维地洛。显著提高生存率。 (4)醛固酮抑制药:螺内酯。抑制心肌重构,提高生存率。 (5)正性肌力药:强心苷(地高辛):正性肌力,二负。安全范围小,不作为一线药物。                  拟交感药:正性肌力。易诱发心律失常,少用。…

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从药理学特性看他汀的强效与安全

从药理学特性看他汀的强效与安全

- 2013年12月28日 - 医学动态 - 9 条评论 - 5159浏览 阅读更多...

随着他汀在降脂治疗领域的广泛应用,其在心血管疾病一级预防与二级预防中的地位得到不断巩固与提升。在不断积累的循证医学证据支持下,心血管高危/极高危患者降脂目标日趋严格。这就使得临床医师在进行降脂药物选择时,需要兼顾疗效与安全性。他汀的降脂疗效和安全性与其分子结构、药代动力学特性密不可分。本文试从药理学入手,对他汀疗效和安全性进行解析。 权威指南推荐强化他汀治疗 2013年版《美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南》(以下简称AHA/ACC新指南)指出,4类他汀获益人群包括:①罹患临床动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)者;②原发性低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥190 mg/dl者;③40~75岁、LDL-C为70~189 mg/dl的糖尿病患者,且未合并ASCVD;④无ASCVD和糖尿病,但LDL-C为70~189 mg/dl,且10年ASCVD风险≥7.5%者。AHA/ACC新指南主要基于他汀相关的高等级随机对照试验(RCT)和高质量荟萃分析证据,推荐根据不同危险分层使用不同强度的他汀。基于专家组评估的RCT证据,AHA/ACC新指南根据LDL-C的下降程度对特定他汀和剂量进行分类,其中,经过充分随机临床试验证实有效的高强度他汀治疗方案为瑞舒伐他汀20 mg和阿托伐他汀80 mg。 早在2011 年,欧洲心脏病学会(ESC) 和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)即联合公布了《欧洲血脂异常管理指南》,建议将包括已确诊的冠心病(CAD)、糖尿病以及中重度慢性肾脏疾病(CKD)在内的极高危患者LDL-C水平降至<1.8 mmol/L(70 mg/dl)或达到LDL-C降幅≥50%。2013年8月颁布的《ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南》指出,“所有CAD患者都属于发生心血管事件的极高危人群。无论基线LDL-C水平如何,所有稳定性CAD患者均应使用他汀治疗(IA类推荐)”,同时指出,他汀治疗的LDL-C目标应为将其降至<1.8 mmol/L(70 mg/dl)或降幅≥50%。 独特的分子结构:强效、安全降脂的根本 强化降低LDL-C已成为临床预防心血管事件发生的最重要手段之一。而他汀无疑是临床降低LDL-C最有效的药物。他汀主要通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶,阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径,使内源性胆固醇合成减少,达到降低血脂的效果。因此,抑制HMG-CoA还原酶的能力越强,他汀降脂(胆固醇)效果则越强。 尽管他汀具有相同的降脂机制,但是结构上的差异可导致他汀间对HMG-CoA还原酶抑制的强度存在差异。瑞舒伐他汀含有的甲磺酰胺基亲水基团使其亲水性增加,同时还使其拥有更多的位点与HMG-CoA还原酶结合(图1),这就使得瑞舒伐他汀与HMG-CoA还原酶的结合能力更强,从而发挥更强效的降胆固醇作用。 在美国食品与药物管理局(FDA)发布的通告中也明确显示,瑞舒伐他汀20 mg与阿托伐他汀80 mg 能带来相同的LDL-C降幅(55%,表)。 安全是强效降脂的前提 应用他汀须关注药物间的相互作用 在AHA/ACC新指南中,虽然建议CAD患者均需要使用强效他汀(降低LDL-C幅度>50%),但在选择各种他汀药物的时候,AHA/ACC新指南特别强调了药物相互作用对他汀耐受性的影响。此外,2012年版《ESC心血管病预防指南》明确指出,5%~10%的患者接受他汀治疗将面临肌病发生风险,但横纹肌溶解症极其罕见,因为他汀降脂疗效通常是建立在长期治疗基础上的,临床医师可以通过识别高危患者和(或)避免某些药物与他汀联用的方法将肌病发生风险控制在最低水平。 相同的代谢途径是影响药物配伍稳定性的主要机制,血药浓度升高可提高药物毒副反应发生风险。2005年发表的一项研究显示,在纳入的他汀药物相互作用相关不良反应事件中,65.2%不良反应事件与CYP450 3A4 抑制剂合用相关,在所有他汀药物相互作用相关不良反应事件原因中占第1位。临床上还有一半以上的药物经CYP450 3A4代谢,如心血管科常用药物氯吡格雷、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫、胺碘酮、那格列奈、瑞格列奈等。辛伐他汀和阿托伐他汀等主要经CYP450 3A4代谢的他汀与CYP450 3A4抑制剂(如维拉帕米、伊曲康唑、红霉素)合用将升高他汀的血药浓度(图2)。 2013年《内科学年鉴》发表的一项队列研究对老年患者在服用克拉霉素或红霉素基础上加用他汀(通过CYP450 3A4途径代谢)的安全性进行探讨。研究结果显示,受试的老年患者服用大环内酯类抗菌药与通过CYP450 3A4途径代谢的他汀(73%为阿托伐他汀)后,因横纹肌溶解、急性肾损伤住院及全因死亡的风险升高[Ann Intern Med 2013, 158(12): 869]。 最晚上市的瑞舒伐他汀含有的甲磺酰胺基亲水基团使瑞舒伐他汀的亲水性增加。从代谢途径方面考虑,约90%的瑞舒伐他汀以原形通过粪便排泄而不通过CYP450 3A4途径代谢,无CYP450 3A4介导的药物相互作用。2006年一项荟萃分析探讨了他汀(如瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀)与CYP450 3A4抑制剂合用情况,评估药物合用对他汀血药浓度的影响。结果显示,瑞舒伐他汀无论与伊曲康唑、红霉素、克拉霉素合用,还是与维拉帕米、地尔硫合用,其血药浓度几乎均无变化[Clin Pharmacol Ther 2006, 80(6): 565]。由此可见,瑞舒伐他汀药代动力学性质稳定,与CYP450 3A4抑制剂合用不发生药物相互作用,不提高瑞舒伐他汀的血药浓度,从而能够避免因药物相互作用导致的不良反应(如肌毒性、肝毒性及肾脏受损等)发生风险。 他汀的肝脏安全性 既往研究表明,他汀介导的肝细胞损伤潜在危险因素包括与CYP450 3A4抑制剂合用,发生药物相互作用。此外,研究显示亲脂性他汀升高肝细胞受损潜在风险。瑞舒伐他汀具有甲磺酰胺基团使其亲水性增加,加之瑞舒伐他汀90%以原型排泄,不通过CYP450 3A4途径代谢,药物相互作用少。而且水溶性瑞舒伐他汀不易进入肝细胞线粒体,对肝细胞线粒体损伤小,因此减少了肝细胞受损的潜在风险。 2013年发表于《循环:心血管质量和转归》的一项荟萃分析入选了135项研究、共24万余例患者。针对有临床意义的肝酶升高而进行的网络荟萃分析结果显示,阿托伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀存在明确的剂量-反应关系,即转氨酶升高发生风险随着药物剂量增大而增加,而瑞舒伐他汀无此明显趋势[Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013, 6(4): 390]。 他汀的骨骼肌安全性 血液中的胆固醇主要由肝脏合成,而肝外组织所合成的胆固醇主要用于维持自身正常细胞功能,进入肝细胞内的他汀会减少细胞胆固醇的合成使细胞膜不稳定,导致细胞功能异常,从而引发如肌毒性等不良反应。 荟萃分析结果显示,亲脂性他汀与亲水性他汀相比,前者肌毒性风险升高,因人体细胞膜为磷脂双分子层,亲脂性他汀可借助被动扩散进入肝外组织,如肌肉组织。 与亲脂性他汀不同,瑞舒伐他汀为亲水性他汀,不易通过被动扩散进入肝外组织,肌毒性风险较低,且瑞舒伐他汀的非CYP450 3A4代谢途径可进一步降低药物相互作用导致的肌毒性风险。 他汀的肾脏安全性 在肾脏安全性方面,临床首先要明确的是,瑞舒伐他汀的甲磺酰氨基亲水基团与磺胺类抗菌药的对氨基苯磺酰胺基团差别巨大,氨基、苯基、磺酰氨基都是磺胺类抗菌药不可缺少的基本结构,而且氨基和磺酰胺基必须连结在苯基的对位上。而瑞舒伐他汀的甲磺酰氨基团没苯环对位的氨基,与磺胺类抗菌药的结构差别巨大。 实际上,磺酰胺基团还见于其他常用药物,如呋塞米就含有磺酰胺基(图3),又称利尿磺胺。呋塞米不仅不损害肾功能,还是肾功能不全患者唯一可用的利尿剂。瑞舒伐他汀属于他汀,而不是磺胺类抗菌药,前者不会引起后者相关肾脏风险(图4)。 一项荟萃分析纳入23项关于阿托伐他汀或瑞舒伐他汀的随机研究,共入组29147例患者,平均随访52.56周。结果显示,较之安慰剂,瑞舒伐他汀可显著改善肾小球滤过率(P=0.001),心血管高风险患者经常规剂量瑞舒伐他汀治疗后,新发蛋白尿风险与阿托伐他汀组相似(P=0.181)[Int J Cardiol 2013, 167(6): 2482]。 ■ 小结 强效降脂治疗策略被多部国际权威指南推荐。良好的安全性与耐受性是强效降脂治疗策略实现患者更多临床获益的前提。独特的亲水性结构不仅保证了瑞舒伐他汀疗效优越,满足临床治疗需求,还使其在药物配伍稳定性、肝脏、骨骼肌、肾脏等安全性方面表现良好,带给临床更高的获益/风险比,是达到降脂疗效与安全性平衡的优化选择。

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HAP:万古霉素与利奈唑胺疗效相等

HAP:万古霉素与利奈唑胺疗效相等

- 2013年12月19日 - 医学动态 - 1 条评论 - 3999浏览 阅读更多...

10月14日,《英国医学杂志·开放版》(BMJ Open)在线发表了一项万古霉素与利奈唑胺治疗院内获得性肺炎(HAP)的荟萃分析,结果显示万古霉素和利奈唑胺具有相似的有效性和安全性,很高的统计学功效以及两种抗生素之间近乎为零的有效性差异表明两种药物治疗HAP不分伯仲。此项纳入最新试验的荟萃分析结果可信,并对既往利奈唑胺优于万古霉素的偏颇结论进行了纠正和澄清。荟萃分析结果对明确革兰阳性菌HAP最佳治疗具有重要意义,并将对HAP临床治疗实践产生积极影响。现将这项研究进行详细介绍,以期对临床实践提供参考帮助。 研究背景 HAP最佳治疗争议再起 HAP是最常见的院内获得性感染,与病死率显著升高具有相关性(15%~57%),金黄色葡萄球菌是引发HAP的主要致病菌。目前对革兰阳性菌所致HAP的最佳抗生素治疗尚存在争议。2010和2011年发表的两项荟萃分析对利奈唑胺和糖肽类治疗HAP进行比较,显示利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁具有相等的临床治愈率和生存率。但最近一项随机试验(ZEPHyR研究)却显示利奈唑胺优于万古霉素,使革兰阳性菌HAP的最佳治疗方案再引争议。 HAP最佳治疗确认临床意义重大 临床疗效的认知差异有可能导致一种抗生素相对于其他药物的应用增加,进而引发意外后果。对于利奈唑胺,这种不良结果包括利奈唑胺耐药菌株暴发流行风险升高、总药物费用增多、5-羟色胺综合征及长疗程时患者血细胞减少等;对于万古霉素,包括药物剂量不足时临床失败风险升高、药物过量时肾毒性风险升高及血流感染和血栓栓塞性疾病等中心静脉导管并发症。 鉴于革兰阳性菌HAP最佳治疗争议再起,且具有重要的公共卫生意义,此项最大规模的系统综述和荟萃分析在整合最新研究的基础上,对利奈唑胺和万古霉素治疗HAP的安全性和有效性进行了比较。 此项研究具有长期应用价值,主要是因为以下两个方面:其一,在检出两种治疗的死亡转归差异方面,分析可用的累计患者和事件数量已具有近100%的统计功效,这意味着未来研究不大可能带来新的具有临床意义的信息;其二,生产商不再计划对任一药物实施更多的随机试验。 荟萃分析设计及结果 文献纳入标准及指标设定 研究者对Medline/PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆进行了独立的系统性文献检索,截止日期为2013年4月。此外,研究者还对同时期发表的会议摘要及美国食品与药物管理局(FDA)等相关国际网站进行了检索。研究者将万古霉素对比利奈唑胺治疗HAP的随机临床试验纳入分析。 有效性主要转归为死亡和临床疗效,次要转归为微生物清除和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)清除。安全性指标包括恶心、呕吐、腹泻、肝炎和胰腺炎在内的胃肠道事件,以及肾衰竭和血小板减少。在统计分析方面,选择风险差异(RD),而非危险度,以更好描述结果的直接临床效应。 万古霉素与利奈唑胺治疗HAP疗效相等 共有9项试验符合纳入标准,共纳入患者4026例。在基于意向治疗人群(4026例)的28天全因死亡方面,利奈唑胺和万古霉素的绝对RD为0.0001(P=0.992,表)。在基于意向治疗人群(3637例)的临床疗效方面,利奈唑胺和万古霉素的绝对RD为0.009(P=0.409);基于临床可评估和符合方案人群(1161例)的RD为0.037(P=0.192)。在仅伴MRSA感染的符合方案人群(507例)中临床疗效RD为0.077(P=0.076)。 在基于微生物学可评估和符合方案人群(600例)的微生物清除方面,利奈唑胺和万古霉素的绝对RD为0.056(P=0.159)。在基于微生物学可评估和符合方案人群(416例)的MRSA清除方面,利奈唑胺和万古霉素的绝对RD为0.064(P=0.230)。 万古霉素与利奈唑胺治疗HAP安全性相似 在基于意向治疗人群(3421例)的胃肠道事件和血小板减少方面,利奈唑胺和万古霉素的绝对RD均为0.008(P=0.050和P=0.161)。在基于相同人群的肾衰竭和不良事件所致停药方面,利奈唑胺和万古霉素的绝对RD分别为-0.007(P=0.249)和-0.005(P=0.424)。 结果讨论 荟萃分析统计功效显著且结果可信 主要转归分析显示,万古霉素和利奈唑胺在减少死亡和临床疗效方面基本相似。由于死亡和临床疗效方面的统计功效均为100%,且所有有效性分析的异质性均接近零,因此上述结果可信,并具有临床意义。鉴于所有分析仅纳入了随机对照试验并考虑到研究设计的差异,所以不大可能出现选择和确认偏倚。更为重要的是,临床疗效分析显示两种药物在意向治疗和符合方案患者中均无差异。此外,在伴MRSA的肺炎符合方案患者中,两种药物的临床疗效亦未显示有差异。此项研究的次要有效性转归与主要转归相吻合,万古霉素和利奈唑胺在微生物清除和MRSA清除方面均无差异。尽管微生物学转归并非与生存率和临床疗效一样具有同样意义,但微生物学转归差异的缺失对主要临床和生存分析结果提供了更进一步支持。 此项荟萃分析的有效性结果与既往评估万古霉素和利奈唑胺治疗HAP的两项荟萃分析相一致,并且与在多部位感染患者中评估上述药物与其他抗生素的另外两项荟萃分析亦相吻合。尽管由不同研究小组利用不同统计方法实施分析,但该荟萃分析与既往分析仍具有一致性,这进一步增加了分析结果的可信性。 ZEPHyR研究存在不足之处 ZEPHyR研究结果提示,利奈唑胺的临床疗效优于万古霉素,与该项荟萃分析的结果相反,对上述试验进行详细评估有助于明确这两项研究结果产生差异的原因。ZEPHyR研究入组的1184例受试者中,仅339例(28%)被纳入临床有效性分析,排除72%的随机患者破坏了随机化所实现的潜在混淆因素平衡。此外,近半数的试验纳入患者表现出万古霉素浓度水平欠佳,进而对万古霉素临床成功造成了不利偏倚。意料之中的是,ZEPHyR研究显示利奈唑胺组患者的临床疗效在基于符合方案人群中的分析结果优于万古霉素组,但在意向治疗人群分析中,两组的临床疗效或病死率则无显著差异。需要指出的是,随机对照试验报告统一标准(CONSORT)和国际协调会(ICH)指南均推荐将意向治疗分析用于临床试验。尽管如此,此项荟萃分析表明,即便仅合并来自于所有可用试验的符合方案患者,包括1161例符合方案患者的汇总结果仍未显示利奈唑胺具有优势。 万古霉素与利奈唑胺副作用差异轻微 此项荟萃分析显示,利奈唑胺和万古霉素的副作用差异较少,其中最显著差异为利奈唑胺组胃肠道事件增多,而在血小板减少方面仅存在非显著性增加,这可能与纳入研究在血小板减少定义方面的差异影响了利奈唑胺骨髓抑制副作用的检出、肺炎常规疗程可能过短而无法体现血小板减少的时间依赖性风险、万古霉素自身亦可能导致血小板减少等有关。肾衰竭可能与万古霉素具有相关性,但在此项荟萃分析中万古霉素组患者的肾衰竭发生率并不高于利奈唑胺组。最后,两种药物因不良事件所致的停药率基本相当,这更进一步确认了二者在安全性方面的差异极小。 荟萃分析局限之处 此项荟萃分析的局限之处来自于纳入的研究。纳入研究均未重点关注万古霉素最低抑菌浓度(MIC)较高的MRSA,并且均是应用万古霉素持续输注。一些试验为开放标签研究,因而有可能导致临床终点的潜在确认偏倚。由于此项荟萃分析纳入4000余例患者,且统计功效接近100%,因而死亡差异检出功效不足的传统局限之处并未出现,两种药物不分伯仲的结论具有高度可信性。胃肠道事件和血小板减少具有明显异质性,但不良事件所致停药的无差异性和低异质性支持两种药物具有相似安全性的结论。 (中国医科大学附属第一医院 陈佰义)

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如何引导医学生学好“抗生素”

如何引导医学生学好“抗生素”

- 2013年6月15日 - 医学论文 - 0 条评论 - 3874浏览 阅读更多...

How to guide medical students to learn antibiotics Abstract:Pharmacology is an important basic course for clinical medicine students, which covers a wide variety of drugs and the lecture contents given by teacher are usually complicated. A number of main points need to he mastered and thus form harriers to students' learning. In the process of teaching antibiotics within the scope of pharmacology, a variety of teaching techniques and methods can be used based on the characteristics of medical students and the teaching contents to arouse the students' interests and improve teaching quality. Illustrations are summarized in the text. Key words:pharmacology:medical students:antibiotics:teaching methods   摘要 药理学是临床医学专业学生一门重要的基础课,涉及药物种类繁多,授课内容复杂,需掌握的知识点多,学生畏难情绪较重。在药理学抗生素教学实践中,教师可根据医学生特点和具体的授课内容,灵活运用多种授课技巧和方法,以提高学生的兴趣和教学质量,本文一一举例。 关键词 药理学; 医学生; 抗生素; 教学方法       很多医学院的学生抱怨:药理学是信息过载的一门学科,而其中的抗生素章节更是一种“终极药理学记忆挑战”。的确,抗生素章节涉及的药物种类繁多,要求学生掌握的内容亦多,教师在教学实践中应不断学习、探索、改进,总结出切实可行的经验和方法,引导医学生充满兴致地学好抗生素。 发挥多媒体课件优势,增加学生的学习兴趣 现代化的多媒体课件信息量大,可将文字、图片、影像及声音等多种形式有机结合,使传递的信息更丰富。例如,在讲解R酞胺类抗生素的作用机制时,若只是照本宣科地介绍其是通过抑制转肤酶活性,干扰细菌细胞壁肤聚糖的合成而显示杀菌作用,必然枯燥乏味。教师不妨绘制一幅细菌细胞壁肤聚糖交联图片,同时再展示一幅农场的围栏图片,互相映衬对比,既明确指出R酞胺类抗生素的作用靶点,又形象地比喻说明细胞壁被破坏所带来的杀菌后果。将抽象的内容形象化,通过对感官的直接刺激增加学生的学习兴趣,进而增强记忆。 药学故事入课,了解抗生素发展史      抗生素的发展史,堪称是人类与感染性疾病和耐药菌的一部斗争史,每一类抗生素的问世都有其夺目之处,适当地介绍部分药物背后的故事,既可保持课堂气氛轻松活跃,又可潜移默化地引导学生对药物产生亲切感,并保持求知、探索的欲望。例如,讲授p-vi酞胺类抗生素的代表药物青霉素时,讲者都会提到青霉菌的发现者Alexander Fleming,他因为发现了青霉素荣获1945年诺贝尔医学奖。从药理学角度审视这一科学发现时,教师不妨告诉学生,1945年的诺贝尔医学奖是授予3个人的,除了Fleniing之外,还有牛津大学教授Howard Floret/和生物化学家ErnstChain。从Fleming发现青霉素,到青霉素被大量用于临床,经历了约14年时间,这是青霉素由实验室里的一种霖菌分泌物升级为可救死扶伤的药物的艰难历程。Florey和Chain的贡献,就是在Fleming之后,找到了比量生产提纯青霉素的办法,并完成了临床测试,把青霉素从实验室的偶然发现,变成了可以用于临床的药物。在药理学授课时,让学生了解关键的科学发现是一方面,而懂得一个药物的来之不易也许更 契合主题。作为老师,适时地掀开冰山一角,鼓励学生去寻找特定药物的“前生今世”,这种知识的拓展,对医学生而言并非负担,恰如警w大餐外附赠的开胃小食,有助于课堂知识的消化吸收。 灵活运用比较法,理清脉络,帮助记忆     抗生素包含的药物种类繁多,教材中关于其抗菌机制和抗菌谱的介绍巨细靡遗,学生很难记忆而且容易混淆。教师备课时即应理清脉络,恰当运用比较法,优化教学内容,帮助学生理解记忆药理知识,避免死记硬背。比较法是在一定的条件下,按照统一标准对两个及两个以上的对象进行对比,从而达到认识对象的目的图。根据比较对象层次关系的不同,可分为横向比较法和纵向比较法两种,讲授抗生素类药物时,可将这两种方法综合应用。例如,对各类抗生素或典型药物的抗菌谱进行全面梳理后,可以制作如下表格(表1),对药物的抗菌谱进行总结和横向比较,这样可使学生对典型药物的抗菌范围有非常直观和清晰的印象。进一步而言,对于同类抗生素,可以运用纵向比较法,突出各药的特点,典型的例子当属头抱菌素类。从抗菌谱、对酶的稳定性、组织穿透力、肾毒性和抗铜绿假单胞菌能力等角度对四代头抱菌素 类药物进行对比,列成表格,学生一目了然。 精心选题,鼓励并引导学生开展专题讨论     传统的填鸭式教学模式不能很好地调动学生学习的积极性和创造性,一味地进行课堂灌输式授课往往使学生安于现状,满足于能够通过课程考试,主动学习的欲望不强,不利于学生全面素质的培养及提高。美国心理学家布鲁纳在论述“学习动机”时提到学习的最好刺激,乃是对所学材料的兴趣,而不是诸如等级或往后的竞争便利等外来目标。     在对医学生进行抗生素授课时,教师除了按照挑选与抗生素的耐药性、抗生素用药安全性、难治的感染性疾病相关的讨论题目,提前2一3周制作成讲义单页,印发给学生,鼓励学生挑选自己感兴趣的选题,组建团队,分工协作,利用课余时间查找资料,制作讲演课件,并分组在课堂上进行展示。在兴趣的驱使下,医学生们对选题进行了深刻思考和精心设计,他们进发出的学习热情和创新精神、获取信息的能力、丰富的想象力、严密的思维能力在精彩的课堂展示中表露无遗。例如,针对滥用抗生素导致耐药菌日益猖撅的医疗话题,北京协和医学院的学生们 制作了题为“舌尖上的抗生素”的专题讲演,客观分析了畜牧业中使用抗生素对人类的影响,并将细菌产生耐药性的机制贯穿其中,发人深省。彼时,央视纪录片“舌尖上的中国”正在热播,学生巧妙借鉴,先声夺人,演讲的技巧亦令人欣喜。而针对抗生素用药安全性问题,另外一个专题小组直接挑选了老年人、孕妇、儿童等特殊人群为关注对象,根据特殊人群的特殊生理特点,细致分了一堂临床药理学课程。而针对难治的感染性疾病专题,总结各类抗生素的抗菌谱后,学生们将矛头对准了铜绿假单胞菌,并十分幽默地将其比喻为“一只杀不死的小强”,系统总结了“小强克星”—可治疗铜绿假单胞菌感染的抗生素,将课堂上要求掌握的抗生素知识以另外一种方式进行归纳总结,令人耳目一新。即是不同的专题讨论组进行课堂展示时所用的PPT封面,而其内容的精彩以及学生吸纳的信息,丝毫不输封面。     在越来越多的人关注高等医学教育改革的时代,针对医学生药理学教学,各种教学方法被不断倡导,诸如基于问题学习法(Problem-based learning.PBL),小组讨论法(Team4) ased learning. TBL),整合式授课(Integrated teaching)等等,不一而足。我们确信,在药理学的授课过程中,熟练运用多种教学方法可以增加授课内容的趣味性,充分调动学生的学习兴趣和积极性,提高教学质量。但任何一种教学方法或技巧都并非绝对地优与劣,关键在于适用特定的内容、面对不同的授课对象、发挥最好的作用。而教学活动的主体之一—教师,更要具备扎实的专业基础和丰富的知识积累,并在教学实践中不断探索和创新,才能取得理想的教学效果。  

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