与 "镜下手术" 有关的文章

镜下手术创奇迹 微创治疗显优势

镜下手术创奇迹 微创治疗显优势

- 2013年6月14日 - 医学动态 - 1 条评论 - 2685浏览 阅读更多...

提及创伤显微外科,很多人不甚了解,但说到断肢(指)再植,可能就不再陌生了。显微外科的手术特殊性要求医生像“微雕”大师一样,在显微镜下,固定骨折、缝接肌腱、吻合血管、缝合神经……最终让断肢“再生”。当然,创伤显微外科的诊疗范围不仅仅是断肢(指)再植,还包括创伤、烧伤后的皮肤、肌肉、骨骼等组织的移植再造,并涉及其他临床学科诸如器官移植、生殖医学、神经外科等。 本期记者特意采访了济南市第三人民医院党委副书记、副院长、创伤显微外科主任医师刘士懂,请他为读者介绍神秘的显微外科及骨科微创手术。 显微外科最显“精细功夫” “与传统手术相比,显微外科手术更加精细、神奇,可以解决许多过去被认为无法解决的医疗难题。”济南市第三人民医院创伤显微外科主任医师刘士懂介绍说,显微外科不是某个专科所独有,而是很多临床专业都可采用的一门外科技术,医生要在高倍显微镜下,拿着比发丝更细的针线,在细微的血管、神经上“飞针走线”,吻合血管,缝合神经,固定断骨,连接肌腱。 显微外科手术不仅可以把在事故中切断的手和脚重新接上,实现断肢(指)再植,还可以根据需要进行身体细小管道再通、神经修复、组织和器官移植,部分修复亟需的身体机能,输卵管(输精管)结扎后的再通就是比较常见的显微外科手术。 正是因为显微外科手术的特殊性,其对医生的“软硬件”要求非常高,甚至可以说是极为严苛。刘士懂指出,显微外科手术要求医生的手一定要特别灵巧,还有视力要好,并且要有足够的体力和耐心,因为有时一台手术要做十几、二十几个小时,医生必须全神贯注。用较形象的比喻来说,这些医生既要具备绣花女的精细和耐心,同时又要具备马拉松运动员的毅力和耐力。因此,显微外科医生在平时都非常注意加强身体锻炼,增强体质。训练有素的显微外科医生,大都具有“任凭风浪起,稳坐钓鱼台”的沉着与冷静。 再植与再造术让断肢“再生” 断肢(指)再植或再造是最为人们所熟知的显微外科手术。刘士懂介绍说,此类病例多见于车祸、工伤、爆炸伤等,将已经离体的手指、脚趾或其他肢体重新“接”回去,这并非易事。断骨、肌腱、血管、神经……这些都要一一接驳,稍有偏差,再植的肢体就难以“成活”。 假如身体缺损的部位不能找回,那么就需要实施再造手术,通俗而言,就是重新帮患者再“塑造”失去的部位。 “现在最常见的是拇指再造。拇指占了手功能的50%,失去拇指就将丧失掉一半的手指功能,会带来很多不便,因此拇指的再造最有意义。”刘士懂说,拇指再造一般用第二足趾代替,先选择性地切取患者自己的第二足趾,再“整形”成手指的形状,然后“对接”到缺损的手指上。 断肢保存绝对不能直接浸泡 断肢再植能否成活,除了考验医生的“镜下功夫”外,还取决于急救是否得当、就诊是否及时、离体组织(手指、肢体等)是否被妥善保存等,这些也是人们最需了解的医疗常识。 刘士懂强调,发生意外后,首先是止血包扎,但止血带使用不宜超过1小时,否则会造成肢体缺血,再植时引起再灌注损伤。其次,离体组织必须尽快回植到人体,才能成活。一般来说,断指在常温下缺血6~8小时再植仍有可能成活。若冷藏保存且方法正确的话,时间还能适当延长。再次,发生断肢后,家属一定要将离体的手指、脚趾、组织残片等都尽量找到,不怕组织小,就怕不全。 将离体组织直接浸泡在生理盐水、酒精等液体中保存的做法是非常错误的。在临床上最怕拿到的断指已经在液体中被浸泡得组织变性、水肿严重,这会为接下来的再植手术带来很大难度,也不利于再植后的康复。 最简单有效的保存方法是密封冷藏,即把断指先用塑料薄膜密封,再放到适当的容器里,周围放上冰块,如无冰块,放冰糕也行,使断指保存在0℃~4℃的环境。一定要密封好,断指不可以和冰块或冰水直接接触,不然会导致组织冻伤变性。如果断指被污染需要冲洗,必须用生理盐水。 老年骨性关节炎可微创治疗 随着我国社会逐渐进入老龄化,老年疾病的防治越来越受关注,脊柱病、骨性关节炎是老年人多发的骨科疾病。 济南市第三人民医院创伤显微外科坚持推陈出新的治疗理念,在脊柱外科微创、关节镜技术等领域取得了突破性进展,形成了以治疗脊柱、关节、骨与软组织肿瘤疾患为特色的微创治疗技术。 刘士懂介绍,骨性关节炎是临床上最常见的关节炎类型,可引起明显疼痛、功能障碍和行走困难,严重影响患者的生活质量,在中老年人群中发病率极高,尤其是老年人,骨性关节炎几乎覆盖所有老年人。骨性关节炎的药物治疗通常仅限于控制症状,疗效低,无法改变和控制骨性关节炎病程的发展。当药物等保守治疗无法缓解和控制症状时,医生往往建议患者接受关节镜下冲洗和清理术治疗骨性关节炎。 据了解,关节镜是一种高新微创技术,外形只有铅笔或者筷子粗细,微创下将关节镜放入关节内,医生可以通过观察监视器上的影像,有的放矢地进行全面检查和手术治疗。关节镜是治疗骨性关节炎的重要手段之一,是介于保守治疗和人工关节置换术之间的方法,目前运用非常普遍。 关节疾病治疗进入“镜”时代 “目前关节疾病治疗已经进入了‘镜’时代,关节镜手术基本可以取代大多数相关的传统手术。”刘士懂介绍,关节镜开始主要应用于膝关节,后相继应用于髋关节、肩关节、踝关节、肘关节及手指小关节等。对关节疑难病症的确诊,对困扰患者多年的关节伤痛的治疗,关节镜手术往往能取得立竿见影的效果。 这种微创手术通过关节镜可以在近乎生理状态下动态观察关节内的病变情况,而且手术损伤小、出血少、病人痛苦小、术后恢复快,能有效减少术后并发症(如关节粘连、肌肉萎缩、静脉炎、血栓、伤口感染等)的发生。 一般来说,关节镜手术后的患者第二天就可扶拐或用习步架下地活动,开始钩脚抬腿练习(锻炼股四头肌肌力),并逐渐练习膝关节打弯。一般术后6周至3个月,膝关节就可以基本恢复正常。但交叉韧带重建手术的康复周期较一般手术长,且术后需佩戴特制的支具以限制膝关节的屈曲活动,恢复期一般需要1年。 临床治疗切实遵循“三能三不”原则 随着医疗技术的日新月异,临床治疗手段越来越丰富多变,但再好的治疗手段也有其适用范围。 比如,关节镜下清理术并不是对任何一个骨性关节炎的患者都适用。当保守治疗失败后,关节镜下清理术可以提供帮助,但并非是保守治疗、截骨术或者关节置换术的替代品。 刘士懂指出,严格掌握手术适应症,合理选择手术方式,避免过度治疗,是每个医务工作者都需要面对和承担的责任。“能简单不复杂,能保守不手术,能微创不开刀”,这不仅是临床治疗的大势所趋,也是济南市第三人民医院创伤显微外科一直坚守的诊疗原则。 刘士懂,济南市第三人民医院党委副书记、副院长、主任医师、济南市青年学术技术带头人。擅长创伤骨科、创伤显微外科常见病的诊治,具备丰富的创伤骨科救治经验和娴熟的显微外科技术,在利用显微外科技术进行断肢再植、显微血管和神经修复、复杂关节创面修复及四肢骨关节严重骨折内固定、脊柱骨折并截瘫的治疗等方面有丰富的经验和独到的技术优势。在济南市第三人民医院先后开展创伤显微外科、脊柱外科、关节外科新技术新项目20余项,其中7项填补了济南市空白,共完成科研课题立项11项,发表国家论文20篇,在济南市骨科界有较高学术影响力和学术地位。 在担任济南市创伤显微外科中心主任及大外科主任期间,创伤显微外科专业先后被评为济南市A级重点专业和山东省特色专科,济南市第三人民医院被山东省卫生厅批准为“济南市创伤外科医院”。先后举办山东省继续医学教育项目“山东省创伤显微外科新技术新进展研讨班”6届,多次参加国际COA学术年会,提高了该院创伤显微外科专业的知名度和影响力,得到了广大患者和山东省内外同仁的肯定和好评。目前济南市第三人民医院创伤显微外科、创伤骨科专业已发展3个病区共计110张床位的特色优势专科,无论技术水平还是专业规模均处济南市卫生系统龙头地位。

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经皮椎间孔入路内镜下手术治疗腰椎间盘突出症

经皮椎间孔入路内镜下手术治疗腰椎间盘突出症

- 2013年6月14日 - 技能实践 - 1 条评论 - 3052浏览 阅读更多...

自从19世纪60年代第1例微创腰椎间盘切除术的成功实施,目前腰椎间盘突出症(Lumbardischeniation,LDH)的微创治疗已成为主导治疗方法。经皮椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除是一项超微创技术,具有创伤小,不破坏腰椎结构,手术风险低,并发症少,术后恢复快等优点。   从2010年5月~2011年10月采用HOOGLAND等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症患者22例,疗效较好。 患者22例。男性16例,女性6例;年龄22~72岁,平均48.2岁。其中L3/4椎间盘突出2例,L4/5椎间盘突出15例,L5/S1椎间盘突出5例。椎间孔外型2例,椎间孔内型9例,纤维环突出型11例。 患者术前单侧下肢疼痛或麻木伴有腰痛17 例,腰痛为主5例,术前均行X线片,CT或MRI检查均无严重中央椎管狭窄、滑脱或不稳及椎间盘钙化。患者术前正规保守治疗8周无效,保守治疗不足8周者疼痛症状严重或有明显神经损害体征。既往腰椎无外伤手术史。 患者取侧卧位或俯卧位,手术采用局麻,穿刺针进针点位于椎间盘突出侧旁开中线10~1cm。局麻进针点皮肤、皮下、肌层,插入一个18G的针到椎间孔安全三角区,到达突出椎间盘纤维环的后外侧。 在18G的针里插入一个21G的针,到达椎间盘内的髓核。向椎间盘内注入2cc亚甲蓝及造影剂液,行椎间盘造影,观察椎间盘的形态及患者的症状,是否诱发疼痛复制试验阳性。退出21G的针,插入导丝,沿着导丝退出18G的针,导丝保留在原位。用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约7mm的切口。沿着导丝向小关节方向插入导杆,在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。沿着套管放置环锯,去掉小关节突远端增生的骨质,扩大椎间孔。沿着导杆放置工作套管。生理盐水连续灌洗镜下手术区域,见突出、变性的髓核组织呈深蓝色,摘除突出的髓核后,通过调整椎间孔镜探查椎管、硬膜囊、神经根,转动工作套管观察周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。然后用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环为直径3mm以下的裂口。退出工作套管,缝合切口。 术后卧床1~3d后即可佩戴腰围下床室内活动。 术前、术后1个月及末次随访时进行视觉模拟疼痛评分(VAS)。22例患者均在镜下完成手术,无神经根、硬膜囊损伤及术后出血等并发症发生。手术时间60~110min,平均76min。末次随访22例患者末次随访时症状均无复发。 腰椎间盘突出症的手术治疗可分为常规的腰椎后路开放椎板切除减压椎间盘切除术和微创椎间盘切除术。微创椎间盘切除术按手术路径又可分为后路经椎板间显微镜下椎间盘切除术和后外侧经椎间孔内镜下椎间盘切除术(TPELD)。 早在19世纪80年代KAMBIN 和GELLMAN[2]就利用关节镜开展TPELD治疗LDH,他们手术中穿刺进针点位于腰背后正中线向后外侧旁开8~10cm,置工作通道于椎间孔的安全三角区,进行椎间盘内的髓核切除,手术的目标区是椎间盘的中央,通过间接的减压使椎间盘回缩,解除或降低椎间盘对神经根及硬膜囊的压迫。 90年代初MIRKOVIC等学者对安全三角在人体解剖学的大小及变异进行了深入研究。现在的手术目标区已经往椎间盘的后部转移,甚至是直接到达椎间盘髓核突出或椎管内游离的部位,通过现在的手术途径可对椎间盘内及椎管内同时减压。由于解剖结构上关节突通常会遮挡中央型和较大脱出型的髓核碎块,手术中可以通过环钻和激光刀切除部分上关节突和黄韧带,双击电凝可以用于止血及气化紧缩纤维环及探查椎管。 椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出技术越来越成熟。

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