《心律失常紧急处理专家共识》解读

    |     2013年8月3日   |   医学动态   |     1 条评论   |    3044

心率失常的紧急处理不仅涉及心血管或急诊专科医师,也与各科医师有关。为普及抢救知识,推动规范治疗,中华医学会心血管病学分会、中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会根据相关指南、研究证据,汇集各方专家意见,编写了《心律失常紧急处理专家共识》(以下简称《共识》)。

本报就此共识采访了撰写工作组的苏州大学附属第一医院蒋文平教授、阜外心血管病医院朱俊教授、杨艳敏教授,并将内容整理刊出,以使临床医生了解《共识》制定的背景、意义,更好地理解并实践该《共识》中的相关推荐。

《共识》制定背景

心律失常急诊治疗亟需规范

蒋文平教授指出,心律失常是心脏猝死或心功能不全的主要原因之一,因此它是急诊治疗的对象。但并不所有的心律失常都需紧急处理,仅对那些构成猝死高危或构成血流动力学障碍的心律失常才需紧急救治。此类病例的生命十分脆弱,处理稍有延误或不当,死亡率极高。为此,在急救治疗上急需一个规范,以供心内科医生或急诊医生在抢救中参照。

然而,目前没有一份完整而公认的指南,所以心律失常紧急处理方面的临床实践中存在较多的不规范现象,判断治疗错误、治疗不足、治疗过度都不同程度地存在。

临床所有医务人员都应具有一定的心律失常紧急救治能力

虽然心律失常是心血管病专业的一个亚专科,但急性心律失常是临床各科室包括基层医疗单位的医生都可能遇到的情况。这种心律失常发作突然,往往威胁患者的生命安全,给我们判断和实施治疗的时间很短,必须具有当机立断的能力,才能使患者转危为安。因此,临床所有专业和基层医务人员都应具有一定的心律失常紧急救治的能力。因此,规范和普及心律失常的抢救实有必要,以提高全科医生的抢救水平。

另外,近年来,有关急诊心律失常处理有了一些新的理念,国外的指南有一些这方面的内容,但分布在不同疾病的指南中,查阅和学习起来都比较麻烦,很多也没有结合我国的国情。因此,制定一份完整的实用性共识是十分必要的。

为此,中华医学会心血管病分会同兄弟学会共同尝试编写了本共识。

综合专家经验,解决临床问题,形成共识

朱俊教授指出,国内外至今为止都没有一份完整的心律失常紧急处理指南,可供参考的文献不多。由于这一领域特点,能够称得上是循证医学的证据很少。国外的指南中,很多也都是专家共识。所以,要写好一部符合我国国情的心律失常紧急处理共识,其难度是可以想象的。我们必须把我国在这一领域的专家经验“共识化”。

撰写过程中,遇到的最大困难是不同专家有不同经验和看法,以及临床中广泛应用但缺乏理论根据做法的处理,或药品超适应证范围使用的问题。经过8次区域专家审稿会和近千名专家的意见征询,最后我们还是初步找到了解决的方法。

《共识》特点:实用、适合国情、保持先进性

《共识》特点如下:

1. 以实用为主,省略了心律失常的机制和电生理内容,简而精不给初学者造成困难。

2. 适合国情,国内没有的药物,无论老药新药都未提及,重点放在胺碘酮、普罗帕酮、β受体阻滞剂应用上,以省篇幅。

3. 治疗理念和措施与国际相关指南保持一致,以求不失先进性。

4. 反映了我国心律失常治疗经验,体现在急诊心律失常的识别和救治措施方面。

朱俊教授指出,这份共识的读者定位为所有医务人员,因此总体上是通俗易懂的,写法比较条理化,而且符合急性处理的特点,使用了“诊治要点”,而非教科书式的格式。所以,这份共识是可以用来通读的。在遇到紧急抢救时,也可作为手册进行查询。

但这份共识的精髓,是第一部分的“心律失常紧急处理的总体原则”。希望读者能仔细地阅读并真正理解这一部分内容,同时贯穿到后面各种心律失常的处理中。这样才能在临床实践中真正得到提高。

希望这份共识发表后,能够在规范心律失常紧急处理方面起到一定的作用。同时,也希望能把这方面的新理念带入临床实践。比如要以血流动力学状态为主导决定处理措施、有无器质性心脏病在处理中可能采用不同策略、注意评估效益和风险、心房颤动的处理要以预防血栓栓塞为第一要素、哪些心律失常可以观察而不积极处理等。这些新理念的贯彻,将使临床抢救水平有较大的提高。

我们也会根据临床实践的发展,不断地完善和修订这份共识,使其在临床实践中发挥越来越大的作用。

心律失常急诊治疗中的要点、难点

把握三个环节,不求完美,但求安全

1. 把握三个环节:①正确识别心律失常性质;②及时检出血流动力学异常;③选择合适治疗措施,及时终止心律失常发作。采用器械或药物纠正了心电异常,维护了血流动力学稳定,急诊治疗的任务就算完成,后续治疗是专科医生的任务。

2. 不求完美,但求安全:无论是急诊处理或后续治疗,心律失常治疗处处有风险,难以达到完美的地步,宁可留有遗憾,在遗憾中保留治疗效果,求完美可能带来终身的遗憾。

基础疾病及诱因的处理至关重要

杨艳敏教授指出,心脏的结构、功能、离子通道的异常是心律失常发生和发展的重要基础,诱发因素则包括电解质、酸碱平衡紊乱;交感神经的激活诱发或加重了心律失常的发作等。

心律失常的治疗不能仅着眼于心律失常本身,基础疾病及诱因的处理和纠正对心律失常的控制是至关重要的。对于急性心肌缺血导致的室性心律失常,需尽早进行血运重建,改善心肌缺血对于预防和减少室性心律失常的发作是最重要的。对于严重的低血钾导致的恶性室性心律失常反复发作,纠正低血钾可控制心律失常。

尽管心律失常的病因治疗非常重要,但有些情况下病因不能在短时间有效纠正,需要治疗基础心脏病同时对心律失常本身进行治疗。

虽然基础疾病可以有效治疗,但发生的恶性室性心律失常严重影响血流动力学状态,如不立即纠正会加重基础疾病,并危及患者生命,此时应优先纠正恶性室性心律失常,之后再进行基础疾病的治疗。所以基础疾病与心律失常之间常互为因果,优先处理何者,取决何者为主要矛盾。

心律失常急诊处理中的药物应用

蒋文平教授指出,心律失常紧急处理时应首先考虑血流动力学状态,如血流动力学状态不稳定,应优先考虑非药物的方法终止或纠正这些心律失常。血流动力学稳定的心律失常可药物处理。选择药物时需要考虑是否伴有心功能不全及心肌缺血,有上述情况不适宜使用Ⅰc类抗心律失常药物,胺碘酮、β受体阻滞剂为主要用药。不伴有器质性心脏病的心律失常,可选Ⅰc类抗心律失常药物、钙拮抗剂、伊布利特等。

抗心律失常药物种类

1. 用于中止快速心律失常急性发作的药物不多,有的高效而不安全(如伊布利特),有的有效而国内无药(如氟卡尼、维纳卡兰),有的有效而已停用(如普鲁卡因胺、奎尼丁)。现常用的仅有胺碘酮和普罗帕酮,因此,要熟练地用好这些药物。

2. 原则上,胺碘酮用于结构性心脏病和心功能不全的心律失常,但不能用于QT间期延长者,无论先天或后天长QT间期都不能应用。胺碘酮应用有效的关键在于剂量的掌握。

3. 普罗帕酮用于中止特发性室速和孤立性房颤,但不能用于结构性心脏病,尤其心功能不全或钠通道功能异常患者,应用前需评估是否有禁忌证。

4. β受体阻滞剂多用于心律失常的远期防治。

抗心律失常药物应用中的问题

1. 有些结构性心脏病和心功能不全患者不适合应用普罗帕酮。因为普罗帕酮加重心力衰竭和促心律失常作用较大,考虑在应用的安全性上不足。

2. 胺碘酮临床应用存在该用的患者未用,不该用的患者应用的问题,如危及生命的心律失常患者并未应用,而早搏患者应用较多。胺碘酮应用主要障碍不在于诱发或加重心衰,不在于促心律失常,而在于它在远期应用中的心外器官毒性。

3. 抗心律失常药物主要用于终止心律失常急性发作,因此,短期应用多于长期应用。目前尚缺乏能长期应用的安全有效的抗心律失常药物。

4. 抗心律失常药物应用障碍在于其促心律失常和负性肌力作用,因此,其应用中,安全性总是放在首位,这限制了其远期应用。

 

(方睿 整理)

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