2013WCN罗氏肾脏病论坛概览

    |     2013年8月19日   |   医学动态   |     0 条评论   |    3798

2013世界肾脏病大会(WCN)于5月31日至6月4日在香港顺利召开,为推动中国慢性肾脏病事业发展,罗氏公司在会议期间举办了系列论坛及卫星会议。相关会议主要由三部分组成:罗氏肾科论坛,邀请来自众多肾脏病领域的专家,共同交流了慢性肾脏病的发展趋势以及临床实践、相关并发症(如贫血、矿物质骨代谢紊乱等)的处理原则和进展;WCN罗氏卫星会,国内外专家介绍了针对肾性贫血患者应用新的给药策略的临床意义;两岸四地贫血会,来自中国大陆、香港、澳门以及台湾地区的肾脏内科专家介绍并交流了透析患者肾性贫血的管理经验。以下是会议的主要内容。

2013WCN罗氏肾脏病论坛概览

 

罗氏肾科论坛:探索CKD治疗中国之路

该论坛由中华肾脏病学会主任委员刘志红院士、中华肾脏病学会名誉主任委员谌贻璞教授、中华肾脏病学会副主任委员陈江华教授主持。

CKD是我国常见疾病,急需引起关注

北京大学第一医院王海燕教授从慢性肾脏病(CKD)国际指南的角度回顾了中国的临床实践。王海燕教授首先指出,经过科学、严谨的调查设计,在2012年《柳叶刀》(Lancet)杂志上发表的文章显示,我国CKD患病率超过10%,说明CKD已经成为我国常见疾病,急需引起关注。

针对CKD患者,王海燕教授还介绍了新的国际指南强调分层的重要意义。即通过病因、肾小球滤过率(GFR)分级及白蛋白尿分级(CGA)三维的分级体系进行CKD分级。纳入白蛋白尿作为反映疾病严重程度的另外一个指标,不仅因其是肾损伤严重程度的标志物,更因为白蛋白尿本身与肾脏病的进展密切相关。而在评估GFR时,应使用GFR估测公式推算出GFR,而非单纯依赖血肌酐水平。

对于如何预防CKD的进展,王海燕教授说,根据既往的研究以及荟萃分析提示,对于CKD伴有蛋白尿的患者,良好的血压控制可有效降低肾脏终点事件发生风险,该过程中需要合理使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断剂。此外,适量的蛋白质摄入、血糖控制、限制盐分摄入以及适宜的体力锻炼,都可改善CKD患者的预后。而对于CKD合并心血管疾病(CVD)患者应用他汀类药物的问题,目前存在较大争议。最新的荟萃分析提示,患者的获益随着肾功能的下降逐渐减少,透析患者不能从他汀类药物的治疗中获益,该结论对我们的临床实践有着重要的意义。

最后,王教授指出,应依据患者CKD不同的分期,发挥不同级别医疗机构的特点,从全局的观点有效管理患者。

肾性贫血治疗长期目标为达靶目标和稳定维持

上海交通大学附属瑞金医院陈楠教授从国际指南变迁的角度介绍了中国肾性贫血的管理现状。陈楠教授指出,我国的CKD 发病率逐年升高,且在CKD患者中,即使是早中期患者,贫血的发病率亦高, 且血红蛋白(Hb)水平随肾功能的恶化而逐渐下降;贫血与CKD患者的生存期、CVD并发症、CKD进展等密切相关。

改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)新指南中有关肾性贫血治疗推荐意见的变迁主要为:贫血的诊断标准渐趋严格;贫血治疗期间Hb靶目标设置合理;促红细胞生成素(EPO)和铁剂的治疗更强调个体化。新指南将成人贫血定义为男性 Hb<13.0 g/dl、女性Hb<12.0 g/dl;治疗中建议Hb靶目标维持期不超过11.5 g/dl,最高不超过13 g/dl。我国肾性贫血患者的治疗存在如下问题:EPO治疗不充分、不规范;开始治疗时机晚;铁剂的应用不规范;Hb水平波动较大。因此,正确的治疗策略为:肾性贫血要及早纠正,但避免过快;Hb达到靶目标并且避免波动;要合理使用EPO。

CHOIR研究的二次分析显示,高剂量EPO 导致更高的复合终点事件;且与11.3 g/dl相比,以13.5 g/dl为Hb目标值显著增加不良事件发生率(增加34%)。所以在保证疗效的基础上,应尽量减少EPO用量,选择剂量更小的EPO。此外,肾性贫血的治疗还要使Hb稳定维持在靶目标范围内。静脉注射维持相同Hb水平的重组人促红素-β注射液用量显著低于EPO-α。

总之,肾性贫血治疗长期目标为达到靶目标和稳定维持,且治疗过程中需要严密随访。

维生素D缺乏严重威胁CKD患者健康

北京大学第一医院张宏教授讲解了活性维生素D在CKD中的应用现状与进展。

张宏教授指出,CKD患者维生素D缺乏[25(OH)D<15 ng/ml]较常见,对于CKD 4~5期患者,缺乏率约为27%。NHANES Ⅲ研究显示,维生素D缺乏患者发生白蛋白尿的风险约是正常人群的两倍。不仅如此,维生素D缺乏更是CKD患者发生终末期肾脏病(ESRD)、CVD事件,乃至全因死亡的独立危险因素。因此,维生素D缺乏严重威胁CKD患者健康。

PPIS研究是北京大学第一医院作为组长单位的慢性肾脏病骨代谢疾病治疗现状及改进的多中心研究。该研究根据2003年美国肾脏病/透析临床实践指南(K/DOQI)对钙(Ca)、磷(P)和甲状旁腺激素(iPTH)设定的目标值,将该研究结果与DOPPS3(2007)和DOPPS4(2010)的结果进行比较,并对继发性甲状旁腺功能亢进患者实施规范化治疗及质量改进的随访,相关指标的达标率与DOPPS研究结果相比较。结果显示,虽然依照继发性甲状旁腺功能亢进的治疗流程给予治疗,相关指标的达标率有了明显进步,但CKD患者的矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)整体控制仍不理想。我国血液透析患者高血钙、高血磷发生率仍高于国外,iPTH>600的患者高达18.1%,而其中26.2%未接受维生素D治疗。可见,CKD-MBD的规范化诊治仍然是我国CKD管理中有待加强的部分。

罗氏肾科论坛二:肾性贫血治疗

该论坛由中华肾脏病学会副主任委员侯凡凡院士、中华肾脏病学会前副主任委员钱家麒教授、中华肾脏病学会前副主任委员李学旺教授主持。

EPO- β治疗贫血具高效安全便利的特点

山东大学齐鲁医院胡昭教授介绍了不同类型促红细胞生成素(EPO)。胡昭教授指出,生物制剂与传统药物存在很大区别,主要原因为前者具有复杂的4级结构以及糖基化水平。EPO是一种高度糖基化的糖蛋白(分子量30400D)。不同的EPO异构体唾液酸化程度不同,因此其生物活性不同。常用的EPO-β与EPO-α异构体组成不同,EPO-β有6~7个异构体,EPO-α有5个异构体,因此生物活性不同,药效不同。

在应用EPO的过程中,或可发生单纯红细胞再生障碍(PRCA),这是由EPO的免疫原性导致的。EPO-β与EPO- α无论在生物活性、免疫原性还是使用便利性上均存在不同。重组人(rHu)EPO-β还具有下列特点:体内外生物活性比值较rHuEPO- α高20%;半衰期长于EPO-α;血清浓度显著高于EPO-α;EPO-β的网织红细胞反应总体平均值显著高于EPO-α。在临床应用中,EPO-β可有效改善贫血,促进Hb达标并保持稳定。与EPO-α相比,EPO-β可使EPO用量减少达20%,且患者接受度高。

因此,EPO- β在生物学活性及稳定性上优于EPO-α,具有高效安全便利的特点。

半衰期越长的EPO类药物提供的治疗获益越多

台湾长庚纪念医院肾内科赖彬卿教授介绍了使用EPO治疗肾性贫血的策略。

赖彬卿教授通过分析台湾慢性肾脏病(CKD)队列数据发现,CKD患者的心胸比与血红蛋白压积(HCT)成反比;且HCT降低与死亡风险相关。赖彬卿教授进一步指出,纠正贫血十分重要,但尚不足以改善患者的生存率,还必须对患者的心血管疾病进行治疗,或将患者干体重调整到适当的状态;此外,需要强调的是,治疗贫血对于老年患者尤为重要。

PATRONUS研究对每月一次甲氧基聚乙二醇促红细胞生成素-β或阿法达贝泊汀维持治疗进行了对比,结果显示,每月一次甲氧基聚乙二醇促红细胞生成素-β治疗的应答率优于每月一次阿法达贝泊汀,且第二阶段26周治疗期间仅每月一次甲氧基聚乙二醇促红细胞生成素-β即可使Hb水平维持稳定。这提示,半衰期越长的EPO类药物提供的治疗获益越多。

治疗肾性贫血,可考虑小剂量分次注射

北京大学第一医院的左力教授介绍了EPO的合理使用以及Hb稳定性的问题。在CKD人群中,EPO的使用促使Hb在高水平达到了新的稳态。但由于红细胞寿命不同以及骨髓对于EPO敏感性不同,不同的患者所能达到的Hb不一样,对EPO的反应性也不一样。

DOPPS研究提示,Hb波动与死亡预后相关。可以通过采用皮下注射、增加注射次数的方法,或者采用持续给予促红素受体激动剂的方式提高Hb的稳定性。

新的荟萃分析提示,EPO使用剂量与死亡率相关,高剂量EPO增加血栓事件风险。使用重组人促红素-β注射液与EPO-α维持相同的Hb水平,两者在红细胞比容水平方面无显著差异,但前者的用药剂量和EPO指数均显著低于后者,且前者皮下注射可进一步降低使用剂量。因此在临床实践中,治疗肾性贫血,可考虑使用小剂量分次注射,并考虑使用铁剂。

两岸四地贫血会:我国不同地区贫血治疗方案交流

此次会议由中华肾脏病学会主任委员刘志红院士和台大医院肾内科吴宽墩教授主持。

合理的Hb水平对于患者预后具重要作用

台湾的林水龙教授介绍了台湾透析患者的贫血治疗与管理。首先,林水龙教授介绍了台湾的全民健康保险药品的给付规定以及临床治疗导引。经过合理规范化的治疗,台湾患者EPO的使用量逐年下降,而患者的HCT水平逐年改善,CKD患者生存率得到提升。台湾对于医师合理使用铁剂以及EPO有完善的评量作业系统并有相应的奖励计划书,鼓励医师合理处方EPO等药物。林水龙教授再次提及了CREAT、CHOIR以及CREATE研究,强调合理的Hb水平对于患者预后的重要作用。

我国RRT患者Hb达标率远低于欧美以及日本

左力教授引用来自大陆的肾脏替代治疗(RRT)患者贫血管理数据,介绍了透析患者的贫血治疗与管理。

左力教授指出,贫血是CVD的危险因素,并与死亡危险相关,纠正贫血可以改善预后。但什么是合理的Hb水平?CHOIR研究纳入了1432例CKD贫血患者,Hb的纠正目标分别定为13.5 g/dl以及11.3 g/dl,观察不同的Hb目标对死亡、急性心肌梗死和心衰入院率的影响,结果显示,高的Hb目标带来了较高的复合终点事件发生率。TREAT研究共纳入4083例糖尿病肾病贫血患者,比较将13.0 g/dl和9.0 g/dl作为Hb目标对终点事件的影响,结果提示,两组患者心血管事件的复合终点发生率无显著差异。

左力教授接还介绍了来自上海以及北京的RRT贫血数据,该数据提示,患者贫血达标率逐年提高,但仍不理想。在DOPPS研究中,中国RRT患者Hb的达标率远低于欧美国家以及日本。因此,虽然中国大陆患者更年轻,并发症更少,管理者对Hb知晓度并不低,但贫血纠正更不好;可能有其他原因(如透析用水质量、其他合并症的处理等)影响了患者对EPO的反应性。

(本专题稿件由 刘柿蒂 整理)

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