最常见的非典型肺炎——肺炎支原体肺炎

    |     2013年11月10日   |   医学动态   |     0 条评论   |    4651

首都医科大学附属北京儿童医院 吕霜 杨永弘

 

肺炎支原体Mp)是一种没有细胞壁,介于细菌和病毒之间的最小原核细胞微生物。其含有丰富的蛋白质,可通过除菌滤器,且能在无细胞培养基中生长繁殖,广泛存在于自然界。

流行病学研究显示,Mp肺炎是儿童呼吸系统感染的常见病。

流行病学特征

Mp以呼吸道飞沫传播,通常认为,Mp 感染多发于 3~7 岁学龄期和学龄前期儿童,并可持续 2 年以上。1 岁以内婴儿较少感染Mp,但婴幼儿病例有逐年增加趋势。

2010-2011 年,苏格兰的调查显示,Mp肺炎有所增加,其中感染最多的是1岁儿童与青年人。最近,英国针对该病的临床指南强调,Mp肺炎在 1~5 岁的儿童中也常见。亚洲一项意在监测亚洲国家社区获得性肺炎病原体流行特征的多中心临床研究结果表明,大约25%的社区获得性肺炎的病原体为不典型病原,其中以Mp为首。

Mp的确切感染率随国家、地区、年龄、性别、季节的变化而不同。

一般认为,每隔 3~5 年可发生1次局部地区性Mp 感染流行,2~6年可发生1次世界性大流行。每次流行持续时间较长,甚至可达1年。

在我国,Mp肺炎的检出因季节、年份不同也有不同的报告。上海儿童医院在2000年的阳性率为21.2%,广西民族医院在2008-2010年间的阳性率为22.51%。除此之外,气候对 Mp的发生也有影响。在我国,四季都有发病,大多数地区以冬春季多见。辛德莉等报告,北京地区秋末冬初的Mp肺炎发病率最高,为21.0%。王素梅等报告,山东蚌埠地区春季Mp抗体阳性率最高。徐迎春等研究2007-2009年浙江地区Mp检出率时发现,夏秋季明显高于冬春季,认为高气温低气压是影响Mp肺炎的主要气象因素。

流行病学数据显示,Mp感染的发生率存在性别差异,女性高于男性,其中机制尚不清楚,或可与女性对Mp的易感性较男性强有关。

临床表现

一般表现 多数Mp感染患儿病程呈亚急性经过,部分患儿持续1个月以上。初起常表现为咽痛等上呼吸道感染症状。一旦感染波及气管、支气管、细支气管,可出现持续干咳和喘息,严重者影响患儿睡眠。胸部影像学检查结果无特异性,可呈弥漫性浸润或伴网状浸润或有实变,病变多为单侧,以右侧为主,部分患儿为双侧性。

少数Mp感染严重,表现高热持续不退,X线胸片表现为大片状阴影、肺部实变、胸腔积液,部分患儿由于黏液阻塞可导致肺不张和闭塞性细支气管炎等并发症,临床上出现呼吸困难、气促、喘息等,甚至出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

Mp肺炎的轻重程度可能与年龄相关,一般认为,年幼儿童Mp感染大部分表现轻微,可表现为鼻卡他症状和无发热喘鸣,而年长儿童更易发生Mp肺炎,常以高热、剧烈干咳为特点,早期常无湿性公式音,X线胸片以大片状病灶为特点。

肺外表现 Mp肺炎常有肺外表现,甚至以肺外表现为首发症状,极易导致误诊。

中枢神经系统并发症是Mp感染肺外表现的最常见并发症,包括脑炎、小脑综合征、多发性神经根炎、颈神经麻痹、无菌性脑膜炎或脑膜脑炎、急性播散性脑脊髓膜炎、昏迷、神经根炎、复视、精神异常和脑炎后继发性急性精神失常;也可有运动系统功能障碍,如颅神经麻痹、神经丛病变、共济失调、舞蹈症、上行性瘫痪(吉兰-巴雷综合征)。大多数患儿的神经系统并发症出现在呼吸系统症状出现后1~2周,但有20%或更多的患儿没有前驱或伴随的呼吸系统症状。

心血管系统受累常见于年长儿,表现为胸闷、心悸、心前区不适等;听诊可有早搏、心音低钝;心电图可见ST-T 改变、室性早搏、Ⅰ或Ⅱ度房室传导阻滞,心肌酶、肌钙蛋白升高。心肌损害多轻微,随着感染控制很快恢复,预后良好,严重者可出现心包炎、心肌炎或心包积液伴或不伴心包填塞,在心包液中可以直接检测到病原体。

皮肤及黏膜损害可见红斑样皮疹、水疱疹等,也可表现为史蒂芬 - 约翰逊(Steven-Johnson)综合征、结膜炎、胃溃疡、大疱性红斑等,临床上尤其要注意与抗菌药物引起的红斑样皮疹进行鉴别。

肌肉骨关节受累可表现为非特异性肌痛、关节痛,偶见大、中关节的游走性关节炎,小关节受累少见,X 线检查多正常,预后良好。

Mp感染也可导致血液系统出现贫血、粒细胞减少、血小板减少、溶血性黄疸、血液高凝状态等。

有文献报告,在因急性肾小球肾炎住院的儿童中,Mp 相关性肾炎占27%。IgA 肾病的反复发作也与Mp 反复感染相关。

婴幼儿感染Mp还可表现为腹泻、呕吐、腹痛,有时出现转氨酶增高、甚至肝脏增大。其他肺外表现还有外耳道炎、中耳炎、鼓膜炎等耳部症状,以及结膜炎、前色素膜炎、角膜炎、角膜出血、视乳头水肿伴或不伴视力降低的眼部表现,还可导致严重的横纹肌溶解症等。

重症Mp肺炎与难治性Mp肺炎 重症Mp肺炎具以下特征:① 血清Mp-IgM抗体阳性;② 高热1周以上,伴咳嗽,症状重或出现严重肺外并发症;③ 有全身炎症反应综合征表现;④ 肺大叶实变伴胸腔积液或肺不张。

难治性Mp肺炎通常定义为经大环内酯类抗生素治疗效果不佳,除严重肺部病变外还伴肺外多系统并发症,病程长(>3~4周),甚至迁延不愈的Mp肺炎。

Mp的实验室诊断

血清特异性抗体是目前临床诊断和流行病学调查Mp肺炎的主要手段。Mp-IgM 是机体出现较早的特异性抗体,在感染后1周末出现,3~4周达高峰,2~4个月消退。

Mp的分离培养和鉴定是Mp检测的金标准,标本来源主要有咽拭子、气管吸出物、肺泡灌洗液等。但由于Mp对培养条件要求苛刻(需要含胆固醇的特殊培养基),生长缓慢(一般7~10天),菌落很小(很少>0.5 mm),作出正确判定需3~4周。现有一种快速Mp培养试剂,已经有临床使用经验,可作为Mp感染的初筛检查。

治疗策略

Mp无细胞壁,大环内酯类药物可抑制Mp蛋白质合成,目前为首选药物,推荐疗程2~3周。阿奇霉素血浆半衰期长,其组织浓度为血药浓度的10倍以上,给药3~5天后停药仍能维持数天,故目前临床应用更普遍,但对6个月以下患儿的疗效和安全性尚未确立,应慎用。

研究显示,高热持续不退的Mp肺炎患儿可能存在Mp血症,应首选血药浓度高的红霉素;而痰喘、胸膜炎等肺部症状明显的患儿应首选组织药物浓度高的阿奇霉素。目前临床最常用的是阿奇霉素和红霉素序贯疗法,静脉输液及口服药物序贯进行,可缩短住院时间,降低治疗费用,且与单独使用一种大环内酯类药物的不良反应无明显区别。

需要重视的是,由于大环内酯类抗菌药物的长期广泛应用,已出现大环内酯类药物的耐药株。目前已有了第三代对耐药菌有效的大环内酯类药物,如酮内酯类的泰利霉素、噻霉素等,但其应用于儿童的安全性尚待确定。另外,Mp对利福平敏感,常规剂量短期使用亦无明显不良反应,对于重症Mp肺炎,可考虑短期加用利福平治疗。

采用布地奈德混悬液雾化吸入治疗Mp肺炎所致的顽固性咳嗽、喘息能取得满意疗效。有严重全身感染中毒症状的患儿或有大量渗出性胸腔积液者,可静脉使用糖皮质激素。小剂量、短疗程(7~14天)应用甲泼尼龙或氢化可的松可减轻机体免疫炎症反应,加速积液吸收,减轻胸膜粘连,减少肺外并发症发生,但需要在有效的抗菌药物保障下用药,并排除结核、麻疹感染等情况。

近年研究显示,部分Mp肺炎患儿可能因为支气管黏膜粗糙肿胀、管腔开口炎性狭窄甚至闭塞、管腔内黏液栓阻塞等原因出现肺不张,需要采用支气管镜清除下呼吸道黏稠分泌物甚至痰栓。

在治疗Mp肺炎过程中,根据患儿情况,还要考虑使用免疫调节治疗方法,并重视对肺外并发症的治疗。

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